慢性阻塞性肺疾病

这是一篇关于医学生基础知识—内科学—慢性阻塞性肺疾病的思维导图，主要内容包括：慢阻肺的病理与内科相关知识点。

医学生基础知识—内科学—慢性阻塞性肺疾病

• • • 小结
  • 鉴别
  • 限制性与阻塞性
    • 阻塞性
      • 见于
        • COPD、支气管哮喘、支扩、细支气管炎
      • 特点
        • 气道受限 (只进不出)
          • FVC＜VC
            • 正常人一样，满足存在气道阻力,FVC↓
          • 不可逆
            • 吸入支气管舒张剂后,FEV₁/FVC＜70%
          • 可逆性
            • 吸入激发剂
              • FEV₁下降≥20%
            • 吸入舒张剂
              • FEV₁增加≥12%, 绝对值＞200ml
            • PEF昼夜变异率>10%，周变异率＞20%
        • 肺过度充气 (肺变大)
          • 肺总量TLC、功能残气量FRC和残气量RV↑、肺活量VC↓
          • RV/TLC＞40%→提示肺气肿
        • MEFV
          • 凹面向上或'舀出'或'内凹'图形 (气道支撑↓，呼气时，气道提前关闭)
    • 限制性
      • 见于
        • 间质性肺疾病(特发性肺间质纤维化)、 胸膜病变(胸腔积液、气胸)、 ARDS
      • 特点
        • 难进难出 (肺变小)
          • 肺容积↓
            • FVC、VC、TLC＜80%预计值
            • RV/TLC增长或略增加
          • 流速↓
            • FEV₁↓/正常 FVC↓
              • FEV₁/FVC正常或升高
        • MEFV
          • 呈'女巫帽'
            • 峰值下降(肺活量降低)
            • 有陡峭降支(代偿性呼吸加快)
    • 小结
  • COPD与支哮
    • 支哮可并发慢阻肺
      • 哮喘—慢阻肺重叠综合征(ACOS
    • 发病机制
      • COPD为致炎因子引起的炎症反应
        • 以CD8+T细胞和中性粒细胞浸润为主
      • 支哮为致敏因子引起的超敏反应
        • 以CD4+T细胞和嗜酸性粒细胞浸润为主
    • 临床特点
  • 解题关键词
  • 诊断小结
    • 老年人+咳痰喘
      • 慢性支气管炎
    • 桶状胸+过清音
      • 肺气肿
    • 老年+长期咳痰喘+桶状胸+PEV1/FVC＜70%+RV/TLC＞40%
      • COPD
    • COPD+肺动脉高压+右心室肥大征象(P2＞A2,颈静脉怒张,肝大,肝颈征阳性,下肢水肿)
      • 慢性肺心病
    • 老年+长期咳痰喘+桶状胸++过清音+肺功能
      • COPD,可分期(急性加重期、稳定期)
• • • 内科
  • 诊断
  • 肺功能检查 (清醒首选)
    • 早期
      • 小气道功能受限
        • 最大呼气流速-容量曲线MEFV下移(最早)
        • 闭合容积↑
        • 肺顺应性↓（动态顺应性↓、静态顺应性↑）
    • 中期
      • 大气道阻塞性障碍
        • 气流流速↓
          • FEV₁/预估值
            • 诊断阻塞严重程度→COPD严重程度分级
            • 轻度：80~100%(存在气流受限) 中度：50~80% 重度：30~50% 极重度：0~30%
          • 吸入支气管舒张剂后,FEV₁/FVC＜70%
            • 不可逆性气流受限
          • 吸入支气管舒张剂后FEV₁改善≥12% (200ml )
            • 可逆性气流受阻
        • 肺泡容积↑ (回缩障碍)
          • 功能残气量FRC，残气量RV，肺总量TLC↑
          • 潮气量，肺活量VC，肺泡通气量↓
          • RV/TLC↑，RV/TLC＞40%(确诊肺气肿)
      • 肺气肿→换气功能障碍
        • 肺泡回缩障碍
          • 肺泡无效腔↑
            • VA/Q↓，功能性分流↑
        • 压迫毛细血管
          • 肺泡血流量↓
            • VA/Q↑，死腔样通气↑
      • 弥散障碍(DLco↓)
        • 肺泡过度膨胀而破裂
          • 总肺泡面积↓
      • 内源性呼气末正压 （内源性PEEP）
        • 呼气末期残气量↑→肺内压＞大气压 (患者吸气前，额外克服PEEP，呼吸肌更容易疲劳)
    • 注
      • MEFV
        • 定义
          • 尽力吸气后用力呼气，记录呼出的气量和流速绘制的 最大呼气流速随肺容积变化而变化的关系曲线
        • 意义
          • 峰值呼气流速PEF：表示用力呼气时最快的速度 FEF25%：表示用力呼出25%肺活量的呼气流速 FIF50%：表示用力吸入50%肺活量的呼气流速
          • 正常
            • 呼气
              • 升支
                • 呼气流速与呼吸肌用力幅度有关
              • 降支
                • 较平坦,几乎呈线性下降
            • 吸气
              • 相对对称的马鞍形曲线
          • 阻塞性肺疾病
            • 呼气
              • 后半段凹面向上或'舀出'或'内凹'图形 (气道支撑↓，呼气时，气道提前关闭)
              • 75%和50%肺容量时流量明显降低(最敏感)
            • 吸气
              • 曲线变平，流量不成比例地降低 (分泌物、支气管痉挛→气道阻力↑)
      • 闭合面积
        • 定义
          • 小气道闭合时，继续呼出的气体量
        • 意义
          • 小气道阻塞，呼气时提前闭合，闭合后呼出气体↑
      • 肺顺应性
        • 定义
          • 单位肺压力差下，肺的容积变化程度 (与弹性阻力成反比)CL=△V/△P L/kPa
        • 意义
          • 动态顺应性↓
            • 气道阻塞→代偿性呼吸加快→ 肺内气体变化↓→动态肺顺应性↓
          • 静态顺应性↑
            • 肺弹性成分受损→弹性阻力↓→ 静态肺顺应性↑
  • 其他
    • 影像学
      • X线检查
        • 早期
          • 无变化
        • 后期
          • 慢支
            • 肺纹理增粗.紊乱,成网状或条索状.斑点状阴影且双下肺野明显
          • 肺气肿
            • 胸廓扩张,两肺野透亮度增加
          • 并发气胸（首选X线）
            • 弧形细线条外是无肺纹理的透亮区
      • 胸部CT检查
        • 高分辨率CT可辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿，还可确认肺大疱的大小和数量
    • 血气检查
      • 无法测定肺功能(昏迷时、并发肺心病)首选
      • 判断有无低氧血症.高碳酸血症.酸碱平衡失调.判断呼吸衰竭种类
    • 血液检查
      • 慢支急性发作期/并发肺部感染时(细菌感染)
        • 白细胞总数和/或中性粒细胞计数增高
      • 喘息性慢支
        • 嗜酸粒细胞可增多
    • 痰液检查
      • 涂片可见
        • 肺炎球菌.流感嗜血杆菌.甲型链球菌及奈瑟球菌等
        • 已破坏的中性粒细胞.杯状细胞
        • 喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞
  • 治疗
  • 稳定期
    • 支气管扩张剂
      • 原则
        • 少症状，低风险A：短效 多症状，低风险B：长效 少症状，高风险C：长+ICS，长+长 多症状，高风险D：长+长+ICS
          • 高风险：去年急性加重＞1次 少症状：剧烈运动后出现呼吸困难
      • 常用药
        • β2受体激动剂
          • 短效SABA：沙丁胺醇 长效LABA：沙美特罗
        • 抗胆碱能药物
          • 短效SAMA：异丙托溴铵 长效LAMA：噻托溴铵
        • 吸入性糖皮质激素ICS
          • 布地奈德/氟替卡松/倍氯米松
      • 其他药物
        • 磷酸二酯酶-4抑制剂(罗氟司特) 大环内酯类药物（红霉素，阿奇霉素） 祛痰药（盐酸氨溴索.N-乙酰半胱氨酸）
        • 降低急性加重风险
    • 长期家庭氧疗LTOT
      • 指征
        • PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%
        • PaO₂在55-60mmHg,或SaO₂＜89%合并 肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症
      • 目的
        • 静息状态下,达到PaO₂≥60mmHg和(或)SaO₂≥90%
      • 方法
        • 低流量吸氧
          • 氧流量1-2L/min(此时氧浓度约30%)
            • 氧浓度=21+4×氧流量
    • 其他
      • 支持治疗
        • 改善酸中毒(CO2潴留)
          • 多不补碱，以改善呼吸为主
          • pH＜7.2，考虑补碱
      • 预后
        • 慢支可痊愈,经过治疗不影响生活
        • 慢阻肺只能缓解症状,减轻痛苦,防止加重
          • 处理不当可并发肺心病
  • 急性加重期
    • 分级
      • • Ⅱ级
          • 出现高碳酸血症、呼衰
        • Ⅲ级
          • 无意识
    • 措施
      • 控制感染(最主要)＞支气管扩张＞糖皮质激素
      • 镇咳祛痰、平喘
      • 低流量吸氧
      • 机械通气
        • 并发严重呼吸衰竭(意识障碍,AECOPDⅢ级)
          • 气管插管或切开(有创)
        • 禁忌
          • 1.未经处理的气胸：使气道压力升高，可能增加气胸的风险 2.未经处理的肺大泡：使肺大泡内压↑，导致肺泡破裂，形成气胸 3.未经处理的低血容量性休克：使回心血量减少，加重休克症状 4.大咯血：导致血块进入气道，出现气道梗阻 5.气管食管瘘：可能会加重胃肠道胀气和胃肠功能紊乱
• • • 病理
  • 概述
  • 定义
    • 慢性
      • 长期的,呈进行性发展,不完全可逆,常见的,可预防和治疗
    • 阻塞性
      • 持续存在的呼吸系统症状和气流受限
        • 由小气道疾病（如阻塞性毛细支气管炎）和肺实质破坏（如肺气肿）共同导致。慢性炎症可引起结构改变、小气道狭窄及肺实质破坏，继而引起黏液纤毛功能障碍和气流受限
    • 肺疾病
      • 基础病变(慢支、肺气肿)+阻塞性通气功能障碍=COPD
      • 慢性支气管炎
        • 是发生于气管.支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎性疾病
      • 肺气肿
        • 终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道永久性异常膨大，伴有气道壁和肺泡壁非纤维化性破坏为特征的一种肺部病症
  • 慢支变化
  • 炎症表现
    • 黏膜上皮
      • 纤毛柱状上皮变性、坏死脱落,纤毛变短.粘连.倒伏.脱失
      • 柱状上皮发生鳞状上皮化生
      • 再生的杯状细胞增多
      • 腺体增生肥大,黏液腺化生
        • 黏液分泌增多
    • 支气管
      • 首先累及较大支气管，逐渐向小支气管扩张
        • 结构改变：大支气管快于小支气管 功能改变：小支气管快于大支气管
      • 管壁充血水肿，间质有多种炎症细胞浸润, 淋巴细胞、浆细胞浸润为主
        • 急性发作期(伴发感染)可见大量中性粒细胞,表现为发热.喘息伴哮鸣音.内多量湿啰音
        • 严重者为化脓性炎症,黏膜充血、水肿、 变性坏死和溃疡形成
      • 管壁结构破坏
        • 黏膜下层平滑肌束断裂萎缩 (喘息型者∶平滑肌束增生、肥大)
        • 支气管软骨萎缩、变性、骨化
        • 黏膜下和支气管周围纤维组织增生, 导致管壁纤维化、管腔僵硬狭窄
  • 损伤修复
    • 炎症向管壁周围组织及肺泡扩展，形成细支气管周围炎
    • 病变程度逐渐加重，累及的细支气管也不断增多,引起管壁纤维性增厚，管腔狭窄甚至发生纤维性闭锁(支气管结构重塑),胶原含量增加,瘢痕形成
    • 进一步发展成阻塞性肺气肿时，见肺泡腔扩大，肺泡弹性纤维断裂
  • 肺气肿变化
  • 发病过程
    • 1.慢支炎→弹性↓，肺泡回缩力↓
      • 细支气管壁纤维化、狭窄、黏液潴留， 致细支气管不完全阻塞
      • 弹性蛋白酶-α抗胰蛋白酶失衡，弹性蛋白↓
    • 2.末梢肺组织（呼吸性细支气管/肺泡管/肺泡囊/肺泡）回缩无力、残气增多、胀大,肺泡间隔变窄并断裂,相邻肺泡融合成较大的囊腔（肺大疱）
    • 3.肺大疱压迫毛细血管、周围肺泡→肺泡进一步破坏
  • 分类
    • 按部位
      • 肺泡性~ (阻塞性)
        • 中央型(最常见)
          • 中年吸烟、慢支炎→支气管呈囊状扩张, 肺泡管和肺泡囊扩张不明显
        • 周围型
          • 呼吸性细支气管基本正常，其远端肺泡管和肺泡囊扩张
        • 全腺泡(囊泡型)
          • α1-AT缺陷→呼吸性细支气管,肺泡管,肺泡囊都扩张， 气肿囊腔可融合形成大囊泡
      • 间质性~
        • 肋骨骨折、胸壁穿透伤或剧烈咳嗽，细支气管或肺泡间隔破裂,使空气进入肺间质
          • 扩散至肺门,纵隔形成串珠状气泡,可在上胸部和颈部皮下形成皮下气肿
      • 瘢痕旁/不规则型~
        • 腺泡远端瘢痕附近的肺泡破裂融合
    • 按表现
  • 临床表现
  • 慢支
    • 稳定期
      • 三联征
        • 机制
          • 夜间睡眠，副交感神经兴奋，支气管分泌↑
        • 表现
          • 咳嗽
            • 最早出现，晨起咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰 寒冷季节,气温骤变时常发生
          • 咳痰
            • 清晨痰液多一般为白色粘液或浆液泡沫样，可带血，
            • 后期痰液减少(腺体萎缩)
          • 喘息
            • 后期可见气短，呼吸困难，低氧血症
      • 并发肿瘤，可伴反复咯血
    • 急性加重期 (合并细菌感染)
      • 三联征加重
        • 痰量增多，呈黄色脓液
        • 伴有哮喘，可闻及广泛哮鸣音伴呼气期延长
      • 寒战高热、出现干湿啰音
      • 外周血白细胞增多
  • 肺气肿
    • 视诊
      • 桶状胸
        • 胸廓前后径增大,肋间隙增宽,剑突下胸骨下角增宽
          • 正常人的胸廓前后径和横径比值是1:1.5， 桶状胸时前后径和横径相比是1:1
      • 部分呼吸变浅快，严重者可有缩唇呼吸
    • 触诊
      • 语音震颤减弱
    • 叩诊
      • 过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下移
      • Kronig峡增宽(肺尖的宽度，正常为4-6cm)
    • 听诊
      • 呼吸音减弱，呼吸音延长，部分闻及干湿啰音
  • 并发症
    • 呼吸衰竭
      • 阻塞性通气障碍→肺泡通气量↓
        • 症状加重+低氧血症(PO₂＜60)+高碳酸血症(PCO₂＞50)
      • 换气障碍
        • VA/Q失调：↓(动静脉短路)、↑(肺泡无效腔)
        • 弥散障碍/DLCO↓
    • 自发性气胸
      • 突发胸痛，随后呼吸困难，叩诊鼓音，听诊语音震颤，呼吸音减弱或消失，X线示肋间隙增宽，纵膈向健侧移位
    • 慢性肺心病
      • P2亢进、双下肢水肿等
• 慢性阻塞性肺疾病COPD