外科41、胰腺疾病

《外科学》第41章：胰腺疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科41、胰腺疾病

• 解剖生理概要
  • 解剖
    • 概要
      • 位置：位于腹膜后的一个长条形器官，从右向左横跨1~2th腰椎前方
      • 分部：头、颈、体、尾
      • 毗邻
    • 血供
      • 胰头：胰十二指肠前、后动脉弓（胃十二指肠动脉+肠系膜上动脉）
      • 胰尾：脾动脉（胰背动脉、胰大动脉）
      • →门静脉
    • 淋巴
      • →胰十二指肠前方、后方、胰腺上缘淋巴结与脾门淋巴结
    • 神经：双重支配
      • 交感：疼痛
      • 副交感：胰岛、腺泡调节作用
  • 生理
    • 外分泌：胰液
      • 每日：750~1500ml
      • pH：7.4~4.8
      • 胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等
      • 细胞内酶原储存，在十二指肠中肠激酶激活
    • 内分泌
      • 调节：迷走、体液（主要）
      • 胰岛：胰体尾＞胰头
        • β（B）细胞：胰岛素
        • α（A）细胞：胰高血糖素
        • δ（D）细胞：生长抑素
        • PP细胞：胰多肽
        • D1细胞：血管活性肠肽（VIP）
• 胰腺炎
  • 急性胰腺炎
    • 致病危险因素
      • 胆道疾病
      • 饮酒
      • 代谢性疾病
      • 十二指肠液反流
      • 医源性因素
      • 肿瘤
      • 某些药物
      • 创伤
      • 胰腺血液循环障碍
      • 其他：饮食、感染、妊娠等
    • 发病机制与病理
      • 发病机制
        • 各种病因导致腺泡内胰酶激活诱导胰腺实质自身消化
        • 腺泡细胞释放炎性细胞因子，可引起炎症的级联反应
        • 严重时胰腺局部出血坏死，继发SIRS，甚至MODS
      • 病理
        • 急性水肿性胰腺炎
          • 病变轻，多局限于体尾部
          • 胰腺肿胀变硬，充血，被膜紧张，胰周可有积液
        • 急性出血坏死性胰腺炎
          • 病变以出血坏死为特征
          • 胰腺肿胀呈暗紫色，分叶结构模糊，坏死灶呈灰黑色，严重时整个胰腺变黑
          • 腹腔或腹膜后有咖啡色或暗红色血性液体或血性浑浊渗液
    • 临床表现
      • 腹痛
      • 腹胀
      • 恶心、呕吐
      • 腹膜炎症体征
      • 其他
    • 诊断
      • 实验室检查
        • 胰酶测定
          • 血清淀粉酶
            • 发病后数小时升高，24h达高峰，4~5天渐至正常
          • 尿淀粉酶
            • 24h升高，48h高峰，下降缓慢，1~2周后恢复正常
          • 注：急性重型胰腺炎（SAP）因胰腺组织大量坏死，血淀粉酶可在正常范围内
        • 其他项目
          • 白蛋白↑、高血糖、肝功异常、低血钙、血气分析异常
          • C反应蛋白（CRP）增高（发病48h＞150mg/ml）提示病情较重
      • 影像学诊断
        • 超声
          • 可胰腺肿大和胰周积液，可有结石与胆管扩张，受消化道气体干扰较大
        • CT扫描
          • 最具诊断价值，可鉴别是否合并胰腺组织坏死
        • MRI
          • 对胆管和胰管显示更加清晰，对胆道结石和胆胰管解剖异常等引起的胰腺炎有重要作用
      • 诊断标准
        • 与急性胰腺炎临床表现相符合的腹痛：右下腹固定压痛
        • 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍
        • 符合急性胰腺炎的影像学改变
      • 病情严重分级
        • 轻症急性胰腺炎（MAP）
          • 水肿性胰腺炎，无器官衰竭与并发症
        • 中症急性胰腺炎（MSAP）
          • 一过性的器官功能衰竭（＜48h），伴局部或全身并发症
        • 重症急性胰腺炎（SAP）
          • 伴持续器官衰竭（＞48h），不能自行恢复
      • 临床分期
        • 早期：伴持续器官衰竭（＞48h），不能自行恢复
          • 胰酶异常激活
          • 全身炎症反应综合征
        • 后期：发病一周，可延至数月
          • 仅见于MSAP和SAP
    • 并发症
      • 局部并发症
        • 急性胰周液体聚积（APFC）
        • 胰腺假性囊肿（PPC）
        • 急性坏死物积聚（ANC）
        • 包裹性坏死（WON）
        • 其他，胸腔积液
        • 其他，如腹腔出血，静脉血栓
      • 全身并发症
        • 全身炎症反应综合症（SIRS）
        • 多器官功能障碍综合征（MODS）
        • 脓毒症
        • 腹腔间隔室综合征（ACS）
    • 治疗
      • 非手术治疗
        • 禁食水，胃肠减压
          • 降低腹内压，减轻腹胀
        • 补液，防治休克
          • 液体复苏，改善微循环
        • 镇痛
          • 654-2，阿托品，非甾体类镇痛药
        • 抑制胰腺分泌
          • 质子泵抑制剂，生长抑素，胰蛋白酶抑制剂
        • 营养支持
          • TPN，血脂高时避免使用脂肪乳
        • 抗生素应用
          • 经验用药或根据细菌培养针对用药
        • 中药治疗
          • 大黄、芒硝及复方制剂，如清胰汤、大承气汤等
      • 手术治疗
        • 手术指征
          • 不除外其他急腹症
          • 胆总管下端梗阻或胆道感染者
            • 不处理→急性化脓性梗阻性胆管炎
          • 合并肠穿孔，大出血或PPC
          • 胰周坏死组织继发感染
        • 最常用手术方式：胰腺坏死组织清除+引流术
        • 外科治疗
          • LC：仅胆囊结石，病情轻
          • 待病情稳定后LC：仅胆囊结石，病情重
          • ERCP/ENBD：胆管结石合并胆道梗阻，病情重，一般状态差
        • 解除梗阻，通畅引流
  • 慢性胰腺炎
    • 定义
      • 慢性胰腺炎是多种原因所致胰腺实质和胰管的不可逆性炎症损害，其特征是反复发作的上腹部疼痛伴进行性胰腺内、外分泌功能减退或丧失
    • 慢性胰腺炎四联症
      • 腹痛
      • 体重下降
      • 糖尿病
      • 脂肪泻
      • 功能性损伤
        • 腹痛：压迫
        • 脂肪泻：每日摄入脂肪100g超过3天，粪便脂肪含量超过7g/d
    • 手术治疗
      • 减轻疼痛，延缓疾病的进展，但不能逆转病理过程
      • 慢性胰腺炎合并胆道梗阻，十二指肠梗阻和怀疑癌变者，应尽早手术
• 胰腺囊性疾病
  • 胰腺假性囊肿（PPC）
    • 手术指征
      • 出血，感染，破裂，压迫
      • 腹痛，黄疸
      • 胰管梗阻或与主胰管相通
      • 多发性囊肿
      • 与胰腺囊性肿瘤鉴别困难
      • 连续随访观察，囊肿不断增大
    • 手术方法
      • 内引流术
        • 囊壁成熟后，囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，囊肿胃后壁吻合
      • 外引流术
        • 并发症和复发率高，仅用于囊肿破裂等情况
      • 囊肿切除术
        • 有症状的小囊肿或内外引流效果不佳的多发性假性囊肿
  • 胰腺囊性肿瘤（PCNs）
    • 浆液性囊腺瘤（SCN）
      • 中老年女性多见，约50%发生于体尾部，绝大多数良性
    • 黏液性囊腺瘤（MCN）
      • 中年女性多见，多发生于胰体尾部，具有恶变倾向
    • 导管内乳头状粘液瘤（IPMN）
      • 多见于中老年男性，好发于胰头钩突部位，主胰管型容易癌变
    • 实性假乳头状瘤（SPN）
      • 青年女性多见，属于低度恶性肿瘤，局部生长为主
• 胰腺癌和壶腹周围癌
  • 胰腺癌
    • 导管腺癌：90%
    • 胰头癌：70~80%
      • 临床表现
        • 上腹疼痛不适
          • 早期肿物压迫胰管，上腹不适；中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续剧烈腹痛
        • 黄疸
          • 进行性加重，多数病人可触及肿大的胆囊
        • 消化道症状
          • 食欲减退，腹泻，便秘，呕吐
        • 消瘦和乏力
          • 体重下降，晚期可出现恶病质
        • 其它
          • 轻度糖尿病，抑郁等
      • 辅助检查
        • 实验室
          • 血清胆红素、转氨酶、淀粉酶等
          • 血清肿瘤标记物CA19-9、CEA、CA12-5、CA24-2、 Ki-ras基因等
            • CA19-9意义最大：辅助诊断、术后随访
        • 影像学
          • 增强CT
            • 对于胰腺癌的定性与定位诊断非常重要，尤其薄层扫描可进行三维重建，对评估肿瘤的可切除性十分重要
          • MRCP
            • 可显示胰管，胆管的梗阻部位和扩张程度
          • EUS
            • 可发现小于1cm的肿瘤，必要时可穿刺活检
          • PET-CT
            • 用于评估转移及术后复发情况
          • 完善术前定性诊断与定位诊断
      • 诊断：病史+症状体征+辅助检查
      • 可切除评估：根据其与周围血管解剖关系、远处转移情况
        • 可切除胰腺癌（RPC）
        • 可能切除胰腺癌（BRPC）
        • 不可切除胰腺癌（URPC）
      • 治疗
        • 手术：胰头十二指肠切除术（Whipple术）
          • 切除范围：胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊、胆总管；清扫相应区域淋巴结
          • 吻合：胰腺、肝管和胃与空肠
        • 综合治理：针对不可切除之胰腺癌，化疗放疗免疫治疗等
        • 基因检测筛选靶向和免疫药物
    • 胰体尾部癌：20~30%
    • 黏液性囊腺癌、腺泡细胞癌、腺鳞癌等：10%
  • 壶腹周围癌
    • 壶腹癌
      • 黄疸出现早，可成波动性，与肿瘤组织坏死脱落有关，大便潜血可阳性
    • 胆总管下端癌
      • 恶性程度高，胆管狭窄或闭塞，黄疸进行性加重
    • 十二指肠癌
      • 黄疸不深进展缓慢
• 胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）
  • 胰岛素瘤
    • 空腹或运动后低血糖
    • 症状发作时血糖低于2.2mmol/L
    • 进食或静推糖可迅速缓解
    • Whipple三联征
  • 胃泌素瘤/左林格-艾利森综合征（ZES）
    • 溃疡病术后复发
    • 溃疡病伴腹泻，大量胃酸分泌，溃疡病伴高钙
    • 多发溃疡，多发性内分泌瘤病史
  • 肠肽瘤（VIP）：D1细胞
  • 胰高血糖素瘤：A细胞
  • 生长抑素瘤：D细胞