9.妊娠合并疾病

中西医结合妇产科学：妊娠合并疾病。妊娠合并心脏病对胎儿的影响包括：流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率均明显增高。

9.妊娠合并疾病

• 心脏病
  • 妊娠与心脏病的相互影响
    • （一）妊娠对心脏病的影响
      • 1.妊娠期　32～34周达到高峰 2.分娩期　心脏负担最重的时期 3.产褥期　产后3日内心脏负担仍较重
    • （二）妊娠合并心脏病对胎儿的影响
      • 妊娠合并心脏病患者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率均明显增高。 围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。 治疗心脏病的某些药物对胎儿也有潜在的毒性反应。
  • 诊断
    • （一）病史
      • 妊娠前有心悸、气急或心力衰竭史，或体检曾被诊断有器质性心脏病，或曾有风湿热病史。
    • （二）临床表现
      • 1.症状　有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷、胸痛等心功能异常的症状。
      • 2.体征　可有紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有2级以上舒张期杂音或粗糙的3级以上全收缩期杂音。
      • 早期心衰的临床表现：
        • ①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 ②休息时心率大于110次/分，呼吸大于20次/分。 ③夜间常因胸闷而坐起，或到窗口呼吸新鲜空气。 ④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
    • （三）辅助检查
      • （1）心电图　提示严重心律失常或心肌损害；（2）超声心动检查　提示心界显著扩大、心脏结构异常。
    • （四）常见并发症
      • 包括心力衰竭（易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期）；感染性心内膜炎；缺氧和发绀；静脉栓塞及肺栓塞（是孕产妇重要死因之一）；恶性心律失常。
  • 西医治疗原则
    • （一）防治心力衰竭
      • 保证充分休息，避免过劳及情绪激动；保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充，以整个妊娠期体重增长不超过12kg为宜。每日食盐量不超过4-5g；孕妇对洋地黄类药物耐受性较差，需注意其毒性反应。不主张预防性应用洋地黄。
    • （二）妊娠期处理
      • 1.终止妊娠：凡不宜妊娠者，应于孕12周前行人工流产术。妊娠12周以上者在严密监护下行钳刮术或中期引产术。先控制心衰，再终止妊娠。孕28周以上者，不宜施行引产术。顽固性心衰，剖宫产术。
      • 2.预防心衰　定期检查，孕20周前每2周检查1次，孕20周后每周检查1次；注意休息及饮食调控；纠正和预防并发症。
    • （三）分娩期处理
      • 1.分娩方式的选择　适当放宽剖宫产指征。
      • 2.产程处理　严密观察第一产程，尽可能缩短第二产程，正确处理第三产程。禁用麦角新碱，以防静脉压增高。
    • （四）产褥期处理
      • 产后3日内，尤其产后24小时内，密切监测生命体征，充分休息，广谱抗生素预防感染。心功能在Ⅲ级以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠者，可于产后1周行绝育术。
    • （五）心脏手术的指征
      • 一般不主张在妊娠期手术。妊娠期必须手术且手术操作不复杂者，宜在孕12周前进行，手术前后注意保胎及预防感染。
  • 中医辨证论治
    • 1.心气虚证 益气养血，宁心安胎 养心汤去肉桂、半夏，加麦冬。 2.心血虚证 养血益气，宁心安胎 归脾汤。 3.阳虚水泛证 温阳化气，行水安胎 真武汤合五苓散去猪苓，加桑寄生、菟丝子。 4.气虚血瘀证 益气化瘀，通阳安胎 补阳还五汤合瓜蒌薤白半夏汤去红花、桃仁、半夏、地龙，加桑寄生、杜仲。
• 急性病毒性肝炎
  • 妊娠与病毒性肝炎的相互影响
    • （一）妊娠对病毒性肝炎的影响
      • 肝脏负担加重；妊娠期高血压疾病时易使肝脏受损；分娩时消耗、缺氧等加重肝损害。
    • （二）病毒性肝炎对妊娠的影响
      • 1.对母体的影响　妊娠早期，使早孕反应加重。妊娠晚期、妊娠期高血压疾病发生率增加，分娩时易发生产后出血，重症肝炎常并发DIC。
      • 2.对胎儿的影响　妊娠早期患病毒性肝炎，流产、早产、死胎、死产的发生率明显增高，新生儿患病率及死亡率也增高。
  • 诊断
    • 1.病史　接触史，输血史。
    • 2.临床表现　不能用早孕反应或其他原因解释的消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒、发热，部分患者皮肤巩膜黄染、尿黄。
    • 3.实验室检查　
      • 血清ALT增高、持续时间长。黄疸型肝炎血清总胆红素升高，达17μmol/L以上。
      • 黄疸型肝炎尿胆红素阳性。
      • 病原学检查　出相应肝炎病毒血清抗原、抗体阳性，聚合酶链反应（PCR）检测相应病毒DNA或RNA阳性，据此可确定分型。
    • 4.妊娠合并急性重症肝炎的诊断
      • ①消化道症状严重，出现腹水、腹胀。
      • ②黄疸进行性加重，血清总胆红素＞171μmol/L。
      • ③迅速出现肝性脑病症状。
      • ④有肝臭气，肝进行性缩小，肝功明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。
      • ⑤凝血功能障碍，全身出血倾向。
      • ⑥肝肾综合征引起急性肾衰竭。
  • 西医治疗原则
    • 保护肝脏，预防治疗肝性脑病，预防及治疗DIC，治疗肾衰竭。
  • 中医辨证论治
    • 1.湿热蕴结证 清热利湿，佐以安胎 茵陈蒿汤加金钱草、虎杖、寄生、续断。 2.湿邪困脾证 健脾化湿，养血安胎 胃苓汤去桂枝、泽泻，加寄生、菟丝子。 3.肝郁脾虚证 疏肝理气，健脾安胎 逍遥散加寄生、菟丝子。 4.热毒内陷证 清热解毒，凉血救阴 犀角地黄汤合黄连解毒汤加茵陈、大青叶。
• 糖尿病
  • 妊娠与糖尿病的相互影响
    • （一）妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使隐性糖尿病显性化，导致糖尿病病情加重。既往无糖尿病的孕妇易发生妊娠期糖尿病。
    • （二）糖尿病对妊娠的影响
      • 1.对孕妇的影响　流产、妊娠期高血压、感染、羊水过多、再次妊娠时复发率高、易发生糖尿病酮症酸中毒。
      • 2.对胎儿的影响　巨大儿增多，胎儿畸形率增高，胎儿生长受限、流产和早产发生率增高。 妊娠中晚期的糖尿病酮症酸中毒可引起胎儿窘迫和胎死宫内 。
      • 3.对新生儿的影响　呼吸窘迫综合征发生率增高，低血糖。
  • 诊断
    • 1.病史　可有糖尿病家族史，既往有PCOS、GDM病史，年龄＞30岁，肥胖，原因不明的流产、早产、死胎、巨大儿、羊水过多、畸形儿、新生儿死亡等不良孕产史。
    • 2.临床表现　孕期出现多饮、多食、多尿或外阴阴道假丝酵母菌病反复发作。孕妇体重过高，或伴有羊水过多、巨大儿。
    • 3.实验室检查
      • （1）空腹血浆葡萄糖（FPG）测定。妊娠期首次检查FPG≥5.1mmol/L者，可直接诊断为GDM。
      • （2）葡萄糖耐量试验（OGTT）。在妊娠24一28周以及28周后才来产检者，行OGTT。 空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别为 5. 1mmol/L，10. 0mmol/L、8. 5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM 。
  • 西医治疗原则
    • （一）一般治疗 　　注意合理饮食控制和适当运动治疗
    • （二）药物治疗 　　1.胰岛素　及时调整用量 　　2.妊娠期糖尿病酮症酸中毒的治疗　在严密观察血气、血糖、电解质的同时予小剂量常规胰岛素。
    • （三）产科处理
      • 1.分娩期处理
        • （1）分娩时机　原则应尽量推迟终止妊娠的时间。等待39周终止妊娠。
          • 有下列情况者立即终止妊娠：①血管病变；②合并重度子痫前期；③胎儿生长受限；④严重感染；⑤胎儿窘迫。 终止妊娠前予地塞米松促进胎肺成熟。
        • （2）分娩方式　有下列情况者，应选择剖宫产或放宽剖宫产指征：①胎盘功能不良；②巨大儿、胎位异常、胎儿窘迫等；③糖尿病病程＞10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期；④有死胎、死产史的孕妇。
        • （3）产时处理　注意休息、镇静，给予适当饮食，严密监测血糖、尿糖、尿酮体变化，加强胎儿监护。
      • 2.新生儿处理
        • 按高危新生儿处理，注意保温、吸氧，加强监测，预防低血糖、低血钙、高胆红素血症的发生，出生30分钟开奶同时滴服25%葡萄糖液，必要时静脉滴注。
  • 中医辨证论治
    • 1.肺热津伤证 清热润肺，生津止渴 消渴方去天花粉，加葛根、麦冬、石斛、黄芩、菟丝子。 2.胃热炽盛证 清胃泻火，养阴生津 玉女煎去牛膝，加玄参、芦根、黄连、黄芩。 3.肾阴亏虚证 滋补肝肾，养阴清热 六味地黄丸合生地黄饮子去丹皮、茯苓，加菟丝子。 4.阴阳两虚证 滋阴助阳 金匮肾气丸去泽泻、丹皮、附子，加仙灵脾、菟丝子、益智仁。
• 尿路感染
  • 概念：尿路感染又称泌尿系感染，是妊娠常见的合并症，可造成早产、败血症，甚至诱发急性肾功能衰竭。其中以急性肾盂肾炎最常见。本病属中医“子淋”范畴。
  • 诊断
    • （一）病史：孕前或有尿频、尿急、尿痛病史。
    • （二）临床表现
      • 1.症状　无症状菌尿症仅出现菌尿。 　　急性膀胱炎表现为膀胱刺激征，下腹部不适，偶有血尿。 　　急性肾盂肾炎起病急骤，寒战、高热、恶心、呕吐及腰痛和膀胱刺激征，排尿时伴有下腹疼痛。 　　慢性肾盂肾炎表现为反复发作的泌尿道刺激症状或仅有菌尿症，可有慢性肾功能不全的表现。
      • 2.体征　急性肾盂肾炎肋腰点有压痛，右肾区或双肾区叩击痛。
    • （三）实验室检查
      • 主要进行中段清洁尿常规、中段尿细菌培养及12小时尿沉渣计数检查。急性肾盂肾炎外周血白细胞增高。
  • 中医辨证论治
    • 1.阴虚火旺证 养阴泻火通淋 知柏地黄丸去丹皮，加麦冬、五味子、车前草。 2.心火偏亢证 清心泻火通淋 导赤散去木通，加黄连、玄参、车前草。 3.湿热下注证 清热利湿通淋 五淋散加车前子。