导图社区 食管、胃、十二指肠——考研西综306 内外科
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这是一篇关于骨肿瘤的思维导图，主要内容包括：确诊标准：活检，乳腺癌( 最常⻅) 、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌怀疑⻣转移：多⾄躯⼲、椎⼸根和椎体⻣质破坏 椎间隙正常，核素ECT( 但特异性低) →其它影像学( 脊髓受累⽤MRI ) -CT引导活检。
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食管、胃、十二指肠
食管癌
病理
早期：不侵犯肌层，无论有无局部淋巴结转移
中晚期
①髓质型：最常见中晚期 ②蕈伞/隆起型 ③溃疡型：梗阻相对较轻 ④缩窄/硬化型：环形狭窄致较早梗阻
好发于胸中段，我国以鳞癌多见；欧美以腺癌多见(与Barrett食管有关)
淋巴转移最早最常见，晚期易转移至左锁骨上淋巴结的Virchow
中晚期表现
进行性吞咽困难
①侵犯一侧喉返神经→声音嘶哑 ②侵犯颈交感神经→Horner综合征 ③食管破入气管形成瘘→进食后呛咳
检查：内镜：首选、金标准；食管拉网脱落细胞学：筛查
治疗
首选根治术：切肿块及其上下缘>5-8cm的组织，消化道重建最常用的食管替代物胃 颈段及胸上段(距门齿<25cm)、或发生远处转移：首选放疗
胃食管反流病
病因
LES障碍
食管裂孔疝、贲门失弛缓症术后、胃/腹内压增高、高脂食物、某些激素和药物等 记少不记多：胃泌素、胃动素、乙酰胆碱、治疗药物使LSE张力增高
食管清除作用降低：食管裂孔疝、干燥综合征
食管黏膜屏障功能降低：NSAIDS等
表现
反复反流、烧心，多在餐后、卧位、弯腰加重
①食管症状：反流、烧心、胸痛、吞咽困难、胸骨后异物感 ②食管外症状：牙蚀症、癔球症、咽喉炎、声嘶、咳嗽、哮喘、吸入性肺炎、肺纤维化
酷似心绞痛(纵隔胸痛、均可放射），但多为刺痛
金标准：食管返流检测 eg.pH检测（明确过度酸碱反流）
胃镜见食管黏膜破损→RE
A级：破损<5mm B级：破损>5mm C级：破损融合<75%食管周径 D级：破损融合>75%食管周径
胃镜食管阴性+食管反流监测+PPI试验性治疗有效→NERD
并发症
上消化道出血、食管狭窄 上下班 Barrett食管：柱状上皮取代鳞状上皮(腺上皮化生)，定期胃镜随访(食管癌的基础)
首选、最佳、维持治疗：PPI(奥美/兰索/泮托拉唑)
长期维持治疗：食管狭窄、Barrett食管、停药后症状很快复发且持续、重度食管炎(C和D级)“下班负重”
P-CAB(伏诺拉生)、H2-RA(法莫/西咪替丁)、抗酸药(铝剂)、促胃肠动力药(莫沙必利)
胃炎
急性糜烂出血性胃炎
NSAIDS、应激、精神因素、饮酒后急性上腹痛+上消化道出血（NSAIDs抑制COX-1→前列腺素↓）
诊断+治疗
胃镜：诊断+止血
慢性胃炎
病因：Hp感染(最常见)、十二指肠-胃反流、NSAIDS、饮酒、自身免疫等
胃酸小结： 胃酸↓↓↓/缺乏(MAO=0)：A型胃炎、胃癌 MAO：最大胃酸分泌量 胃酸↓↓：B型胃炎伴大量G细胞丧失 胃酸正常/↓：B型胃炎、胃溃疡IIV型 胃酸↑↑：十二指肠溃疡、胃溃疡II型靠近十二指肠 胃酸↑↑↑：胃泌素瘤
Hp小结
慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃淋巴瘤 （大部分急性胃炎、胃食管反流病、A型慢性萎缩性胃炎与Hp无关）
Hp抗原：简单准确大便 Hp抗体：复查不出现假阴性(不能判断根除)抗体存在时间长
检查
首选、金标、复查——1314C呼气试验（非侵入性尿素呼气试验）
快速尿素酶试验：侵入性检查首选
胃镜
①黏膜变薄、皱襞稀疏平坦、黏膜下血管透见、腺体变小和减少 ②淋巴细胞和浆细胞浸润(出现中性粒细胞提示活动期) ③腺上皮化生：肠上皮化生、假幽门腺化生
Hp治疗
四联：PPI+铋剂+2种抗生素 抗生素：四环素、克拉霉素、喹诺酮类、甲硝唑和替硝唑、阿莫西林、氨苄西林、呋喃唑酮 四克拉的镯子让花甲之年的阿莫娶到了苄夫人
疗程10-14天，根除Hp至少4周后 复查找4
处理癌前情况
在根除Hp的前提下，补充维生素、硒 药物不能逆转的局灶 重度异型增生和原位癌（上皮内瘤变）→胃镜黏膜下剥离术+定期随访
消化溃疡&出血
溃疡
胃镜：首选、金标准：诊断消化性溃病及并发出血/幽门梗阻/癌变、残胃癌
钡餐（(壁外溃疡，壁内肿瘤)
次选，壁外龛影、粘膜纠集 禁用：消化道穿孔、完全性梗阻、胃肠大出血1周内
出血不钡餐，穿孔不胃镜
出血（最常见）
上消化道出血最常见：消化性溃疡 次常见：门脉高压食管胃底静脉曲张破裂
肠鸣音↑
粪隐血-5ml、黑便-50ml、呕血-250m1、>800-1000m1可休克“一休哥” 呕血或便血及颜色取决于速度(主要)、量(主要)、部位
90%通过保守治疗控制出血
①休克：补充血容量 ②未休克 内见血凝块或溃疡不伴血迹：可仅用PPI 内镜下见活动性动脉出血或裸露血管：PPI+胃镜
穿孔
①突发上腹刀割样剧痛、腹膜刺激征(压痛/反跳痛/肌紧张呈板状腹)、以穿孔处最重 ②肠鸣音↓、肝浊音界缩小消失(最有价值体征) ③可有移动性浊音、可有转移性右下腹痛，以上腹痛为主 VS 急性阑尾炎以右下腹痛为主 ④若上腹触及包块：胃肠内容物被包裹→穿刺置管引流 ⑤若发热、右上腹痛、呃逆：膈下脓肿 肝周围为负压
首选X线：膈下新月形游离气体 腹腔穿刺：抽出黄色浑浊含胆汁食物残渣
首先禁食补液、胃肠减压最基本 饱餐后或弥漫性腹膜炎→修补缝合术(争取8小时内，>8h化性腹膜炎）
幽门梗阻
餐后很快腹痛、反复呕吐(隔夜酸宿食、不含胆汁）；低钾低氯碱中毒、胃型和蠕动波、振水音还可见于液气胸
首先禁食补液、胃减压和引流、高渗温盐水洗胃 缓解→痉挛或水肿性为主;不缓解→瘢痕性为主→胃大部切除术(术前用抗生素)
癌变
腹痛不规律、体重↓、保守治疗>8周无效，贫血、粪隐血可持续阳性、胃酸缺乏
内科治疗
抑酸
PPI(首选/最佳/维持治疗)，P-CAB，H2-RA； 疗程：GU约6-8W，DU约4W
根除HP：PPI+铋剂+2种抗生素
保护胃粘膜：铋剂（肾功能不全禁）、铝剂、米索前列醇（孕妇禁）
预防NSAIDs所致消化性溃疡：PPI+米索前列醇
外科治疗
胃大部分切除术
毕Ⅰ式：1型GU; 切除胃远端>50% 2010)→并发症少，易复发
毕Ⅱ式：DU; 切除胃远端>2/3-3/4，胃-空肠吻合( 吻合口直径34cm)→复发率低，并发症多
早期并发症
出血
1天内→术中止血不确切 1周内→吻合口粘腹坏死脱落 1月内→吻合口感染腐蚀血管
胃瘫
类似幽门梗阻但含胆汁、无胃蠕动波 禁止手术
胃肠壁缺血坏死、吻合口漏或破裂
十二指肠残端漏或破裂
梗阻-出现肠绞窄(腹膜炎)→手术，否则先保守治疗、无效再手术
远期并发症
倾倒综合征
早期：进食后30分钟，低血压、可呕吐 晚期：进食后2-4小时，低血糖、不呕
碱性反流性胃炎
术后1-2年，反流、烧心、含胆汁、呕吐后不缓解，空肠R-Y术
残胃癌：>5年
溃疡复发、吻合口溃疡：多术后2-3年
营养性并发症：巨幼贫、缺铁贫、体重↓、脂肪泻
迷走神经切断术
胃癌
好发于胃窦小弯侧（与Hp有关），主要为腺癌
早期
未侵犯肌层、无论有无局部淋巴结转移→一点癌、微小癌(≤5mm“威武”)、小胃癌(6-10mm“小时”) <2cm、无溃疡的分化型黏膜内癌→内镜下胃黏膜剥离术(首选)或切除术+定期胃镜随访
Borrmann分型 一肿二三溃四弥漫
Ⅰ息肉/肿块型(边界清楚) Ⅱ溃疡局限型(边界清楚) Ⅲ溃疡浸润型(最常见) IV弥漫浸润型(可致皮革胃预后最差）
①淋巴转移最早最常见，恶性程度高者跳跃式或晚期易至左锁骨上淋巴结的Virchow ②晚期血道转移最常至肝→牛眼征 ③种植性转移：尤其印戒细胞癌转移至双侧卵巢(Krukenberg瘤)
临床表现：中老年、腹痛、体重减轻
内镜：首选、金标准 大便隐血试验筛查：可持续阳性 恶性肿瘤坏死出血
治疗：D2淋巴结清扫的根治性手术
全胃切除术、远端/近端胃大部分切除术等 胃切断线距肿瘤边缘>5cm，位于两端的癌切除食管下端或十二指肠1部的3-4cm 无端生事
胸痛： ①胸膜性胸痛：与咳嗽呼吸有关，气胸，肺炎、胸膜炎等 ②胸壁痛： →与肌肉神经肋骨有关，肌肉损伤 肋间神经炎、肋骨骨折等 →与①的区别在于咳嗽运动后加重，按压加重 ③纵隔性胸痛： ▶纵膈疾病：纵膈脓肿等 ▶纵隔内脏器官痛：冠心病、胸主动脉夹层、胃食管反流
