医疗护理之跌倒事件原 因分析鱼骨图

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医疗护理之跌倒事件原 因分析鱼骨图

• 人员因素
  • 护理人员技术不熟练
    • 缺乏相关培训和教育
    • 工作经验不足
  • 人员疏忽
    • 忽视患者特殊需求
    • 多任务处理导致分散注意力
• 环境因素
  • 走道不平整
    • 地面大理石磨损
    • 地毯起皱
  • 缺乏足够照明
    • 灯光昏暗
    • 光线遮挡
  • 设备故障
    • 卫生间无护栏
    • 床边桌不稳固
• 患者因素
  • 年龄
    • 老年患者平衡能力下降
    • 婴幼儿行走不稳定
  • 疾病因素
    • 中风后遗症影响行走能力
    • 神经系统疾病引发运动障碍
• 护理措施
  • 预防措施不足
    • 缺乏防滑垫与非滑鞋
    • 缺乏引导护栏和扶手
  • 急救准备不充分
    • 护理车辆及急救设备不齐备
    • 缺乏应急处理知识
• 信息管理
  • 数据收集不全面
    • 监护记录不完整
    • 跌倒事件报告不及时
  • 沟通不畅
    • 责任划分不清
    • 团队协作缺乏配合