中医规培-中内疾病篇风湿性疾病

中医规培-中内疾病篇风湿性疾病 规培考试在中医内科学部分比执业医师相对简略，且更贴近临床，而且涉及西医临床部分内容。但是在《全国中医住院医师规范化培训结业考核表格速记》这本书中给的内容比较粗略，只有考点，靠这个的化，几乎不行。所以我把执业医师所涉及的西医内科学结合进来，对于中医、中西医的小伙伴来说完全足够了。还有上面这本书虽然不像《中西医结合内科学》一样，西医疾病给出了中医治法，但是要考！！！所以我把他们结合了以下。简单来说，该导图对于中医、中西医考执业医师、规培的小伙伴儿来说完全足够了吼，可自行增减。

7、风湿性疾病

• 类风湿关节炎
  • 概
    • 是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。
    • 是一种抗原驱动、T细胞介导及遗传相关的自身免疫病。
  • 因/理
    • 因
      • 感染和自身免疫反应
        • 中心环节
      • 遗传、神经内分泌和环境因素
        • 增加了患者的易感性。
    • 理
      • 基本病理改变
        • 滑膜炎
  • 临表
    • 特点
      • 多以缓慢、隐袭方式发病。
      • 受累关节
        • 腕关节、掌指关节和近端指间关节
          • 最常见
        • 其次为足、膝、踝、肘、肩、颈、颞颌及髋关节
      • 80%于35～50岁发病，60岁以上的发病率明显高于30岁以下者，女性患者约三倍于男性。
    • 关节
      • 1.晨僵
        • 经夜间休息后
          • 晨起时受累关节出现较长时间的僵硬、胶黏着样感觉
        • 一般持续1小时以上
          • 持续时间长短反映滑膜炎症的严重程度。
      • 2.疼痛与压痛
        • 出现最早的表现
        • 腕、掌指关节、近端指间关节
          • 最常出现的部位
        • 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。
        • 多呈对称性、持续性，但时轻时重
          • 疼痛的关节往往伴有压痛。
      • 3.肿胀
        • 对称性，以腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节最常受累。
      • 4.关节畸形
        • 多见于较晚期患者
        • 可为关节骨质破坏造成的纤维性强直或骨性强直
        • 也可为关节周围肌腱、韧带受损，肌肉痉挛或萎缩
        • 致使关节不能保持正常位置
          • 出现关节脱位或半脱位。
        • 常见
          • 手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形，纽扣花畸形等。
      • 5.关节功能障碍
        • 美国风湿病学会将其分为4级
        • ①Ⅰ级：能照常进行日常生活和工作；
        • ②Ⅱ级：能生活自理，并参加一定工作
          • 但活动受限；
        • ③Ⅲ级：仅能生活自理
          • 不能参加工作和其他活动；
        • ④Ⅳ级：生活不能自理。
    • 关节外
      • 1.类风湿结节
        • 是本病较特异的皮肤表现
          • 多在关节的隆突部位及皮肤的受压部位
        • 常提示疾病处于活动阶段。
      • 2.类风湿血管炎
        • 重症患者可见出血性皮疹
          • 或指（趾）端坏疽、皮肤溃疡、巩膜炎等。
      • 3.肺
        • 多伴有咳嗽、气短症状，并有X线片异常改变。
      • 4.心脏
        • 可伴发心包炎、心肌炎和心内膜炎。
  • 检查
    • 1.血象
      • 有轻度至中度贫血。
        • 活动期血小板可增高，白细胞总数及分类大多正常。
    • 2.炎性标志物
      • 血沉和C反应蛋白（CRP）常升高
        • 和疾病的活动度相关。
    • 3.自身抗体检测
      • 类风湿因子（RF）
        • 70%患者IgM型RF阳性
          • 其滴度一般与本病的活动性和严重性呈比例。
      • 抗瓜氨酸化蛋白抗体
    • 4.关节滑液
      • 正常人关节腔内滑液不超过3.5ml
      • 类风关时滑液增多，微混浊，黏稠度降低
        • 呈炎性特点，滑液中白细胞升高。
    • 5.关节影像学检查
      • X线
        • 对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。
      • CT及MRI
        • 诊断早期RA有帮助。
  • 诊断
    • 典型病例按美国风湿病学会1987年修订的分类标准，共7项：
    • ①晨僵
      • 持续至少1小时（≥6周）；
    • ②关节肿胀
      • 3个或3个以上（≥6周）；
      • 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀
        • （≥6周）；
      • 对称性关节肿胀
        • （≥6周）；
    • ③类风湿皮下结节；
    • ④手和腕关节的X线片
      • 关节端骨质疏松和关节间隙狭窄；
    • ⑤类风湿因子阳性
      • （该滴度在正常的阳性率＜5%）。
    • 上述7项中，符合4项即可诊断为类风湿关节炎。
  • 治疗
    • 西
      • 1.非甾体抗炎药（NSAIDs）
        • 临床最常用的RA治疗药物。
      • 2.改善病情的抗风湿药（DMARDs）及免疫抑制剂；
        • 甲氨蝶呤（MTX）是目前治疗RA的首选药之一。
      • 3.糖皮质激素。
        • 4.植物药制剂。
    • 中
      • 活动期
        • 湿热痹阻证
          • 清热利湿，祛风通络。
            • 四妙丸加减
        • 阴虚内热证
          • 养阴清热，祛风通络
            • 丁氏清络饮加减，兼湿热，合三妙散
        • 寒热错杂证
          • 祛风散寒，清热化湿。
            • 桂枝芍药知母汤加减。
      • 缓解期
        • 痰瘀互结，经脉痹阻证
          • 活血化瘀，祛痰通络。
            • 身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。
        • 肝肾亏损证
          • 益肝肾，补气血，祛风湿，通经络。
            • 独活寄生汤加减。
      • 实热错杂阴，四妙桂芍丁，肝肾痰瘀结，独活身痛苓
• 系统性红斑狼疮
  • 概
    • （SLE）
      • 自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的
        • 弥漫性结缔组织病
    • 一种累及多系统、多器官，临床表现复杂
      • 病程迁延反复的自身免疫性疾病。
  • 因/理
    • 因
      • 1.遗传
        • SLE存在遗传的易感性。
      • 2.环境
        • ①阳光
          • 紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡
            • 新抗原暴露而成为自身抗原。
        • ②药物、化学试剂、微生物病原体等
          • 某些化学药品（如肼苯哒嗪、青霉胺、磺胺类等）
          • 某些食物成分（如苜蓿芽）等都可能诱发SLE。
      • 3.雌激素
        • 女性占绝对多数，男：女为1：（8～10）
          • 育龄期、妊娠期发病率明显增加。
    • 理
      • 坏死性血管炎
        • 造成多系统损害的病理学基础。
  • 临表
    • 全身症状
      • 活动期多出现发热，以低、中度热为多见。同时伴有疲乏、不适等。
    • 皮肤与黏膜
      • 鼻梁和双颧颊部呈蝶形红斑是SLE特征性改变
        • 口或鼻黏膜溃疡常见。
    • 关节和肌肉
      • 对称性关节疼痛、肿胀。
    • 狼疮肾炎
      • SLE最常见、最严重的临床表现
      • 肾衰竭
        • SLE死亡的常见原因。
    • 神经系统。呼吸系统。心血管系统。
    • 消化系统
      • 食欲减退，血清转氨酶常升高
    • 浆膜炎
      • 急性发作期出现多发性浆膜炎
        • 包括双侧中小量胸腔积液和中小量心包积液
  • 诊断
    • 美国风湿病学会1997年诊断标准如下。
    • ①颧部红斑
      • 平的或高于皮肤的固定性红斑
    • ②盘状红斑
      • 面部的隆起红斑，上覆有鳞屑；
    • ③光过敏
      • 日晒后皮肤过敏；
    • ④口腔溃疡
      • 经医生证实；
    • ⑤关节炎
      • 非侵蚀性关节炎，≥2个外周关节；
    • ⑥浆膜炎
      • 胸膜炎或心包炎；
    • ⑦肾脏病变
      • 蛋白尿＞0.5g／d或细胞管型；
    • ⑧神经系统病变
      • 癫痫发作或精神症状；
    • ⑨血液系统异常
      • 溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；
    • ⑩免疫学异常
      • 狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；
    • ⑪抗核抗体阳性。
    • 在上述11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，则可诊断为SLE（考点）。
  • 治疗
    • 西
      • 药物
        • 轻型
          • 非甾体抗炎药，抗疟药，小剂量激素如泼尼松，可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。
        • 重型
          • 糖皮质激素（口服泼尼松），环磷酰胺，硫唑嘌呤和环孢素
      • 对症
        • ①轻型以皮损和/或关节痛
          • 羟氯喹联合非甾体类抗炎药。
        • ②发热、皮损、关节痛及浆膜炎
          • 泼尼松
        • ③NP-SLE
          • 甲泼尼龙＋环磷酰胺/地塞米松及甲氨蝶呤。
        • ④抽搐用抗癫病药、降颅压等。
        • ⑤溶血性贫血用甲泼尼龙。
        • ⑥抗磷脂抗体综合征用抗血小板药＋华法林
      • 狼疮危象
        • 甲泼尼龙
    • 中
      • 1.气营热盛证
        • 清热解毒，凉血化斑（考点）。
          • 清瘟败毒饮加减
      • 2.阴虚内热证
        • 养阴清热。
          • 玉女煎合增液汤加减
      • 3.热郁积饮证
        • 清热蠲饮。
          • 葶苈大枣泻肺汤合泻白散加减。
      • 4.瘀热痹阻证
        • 清热凉血，活血散瘀。
          • 犀角地黄汤加减。
      • 5.脾肾两虚证
        • 滋肾填精，健脾利水。
          • 济生肾气丸加减。
      • 6.气血两亏证
        • 益气养血。
          • 八珍汤加减
      • 7.脑虚瘀热证
        • 清心开窍。
          • 清宫汤送服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。
      • 8.瘀热伤肝证
        • 疏肝清热，凉血活血。
          • 茵陈蒿汤合柴胡疏肝散加减。
      • 气营用清瘟，阴虚玉女增，热饮葶苈泻，伤肝柴茵陈，气血与脾肾，八珍共济生，热痹犀角黄，脑热凉开清
• 强直性脊柱炎（AS）
  • 概
    • ankylosing spondylitis，AS
    • 一种主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。
    • 特点
      • 腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化
      • 髋关节常常受累，其他周围关节也可出现炎症。
  • 临表
    • 症
      • 脊柱自下而上受累，出现腰背痛、胸痛、颈痛和僵硬，伴活动受限，驼背畸形，最后整个脊柱强直
    • 征
      • 骶骼关节压痛
      • 4字试验阳性
        • Patrick sign又称Gaenslen试验
        • 操作方式
          • 患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手按住膝关节，另一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压。
        • 阳性
          • 下压时，骶髂关节出现痛者，且or曲侧膝关节不能触及床面
          • 提示可能是由骶髂关节病变，腰椎间盘突出症，股骨头坏死，强直性脊柱炎，及膝关节疾病等疾病引起。
      • 脊柱前、后及侧屈活动受限
      • 胸廓活动受限，枕墙距>0cm
  • 诊依
    • 临床标准
      • ①下腰痛
        • 至少3个月，活动后可减轻，休息无缓解。
      • ②腰椎
        • 前屈、后伸、侧弯活动受限。
      • ③胸廓活动度
        • 较同年、同性别的正常人减少。
    • 肯定AS
      • 需要X线检查
      • 单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级或双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级
      • +临床标准中至少一项指标
  • 检查
    • ①血常规
      • 有轻度贫血和白细胞升高，血沉和C反应蛋白升高。
    • ②X 线
      • 脊柱椎体骨质疏松，椎小关节模糊
        • 椎体方形变和脊柱竹节样变。
    • ③脊柱
      • 椎体骨质疏松，椎小关节模糊
        • 椎体方形变和脊柱竹节样变
  • 鉴别
    • 结核性脊柱炎、类风关、腰椎间盘突出症、弥漫性特发性骨肥厚
  • 并发症
    • 眼部、心脏病变、肺纤维化、马尾综合征、肾/骨损坏
  • 治疗
    • 改善病情药物。
      • 柳氮磺胺吡啶
    • 缓解症状药物
      • 非甾体抗炎药和糖皮质激素
    • 生物制剂
      • 抗TNF-α抑制药
• 干燥综合征
  • 概
    • Sjogren’s syndrome，SS
    • 一种慢性炎症性自身免疫性疾病
      • 以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺为主
    • 典型表现
      • 口眼干，还可累及肺、肾、消化、血液、神经系统等
        • 引起全身器官受累
    • 分
      • 原发性（pSS）
        • 单独存在，不伴有其它诊断明确的结缔组织病（CTD）
      • 继发性（sSS）两类
        • 继发于类风关、SLE、多发性肌炎等其他自身免疫病者
  • 临表
    • 局部
      • 口腔干燥症、干燥性角结膜炎
    • 系统
      • 高出皮面的紫癜样皮疹
        • 关节肿，低钾性麻痹
      • 鼻干、干燥性咽喉炎、干燥性气管炎、
      • 呼困，周围神经损害，白细胞、血小板减少，甲状腺疾病
  • 检查
    • 80%上的病人ANA 阳性。
    • 高球蛋白血症
      • 以IgG升高为主，为多克隆性，少数出现巨球蛋白血症
  • 鉴别
    • 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、其他原因引起的口眼干、丙型肝炎病毒感染、IgC4 相关疾病
  • 治疗
    • ①局部治疗
      • 保持口腔清洁，M3受体激动剂毛果芸香碱。
    • ②系统治疗
      • 糖皮质激素、免疫抑制剂
    • ③对症处理
      • 纠正急性低钾血症以静脉补钾为主。
    • ④生物制剂
      • 抗 CD20单克隆抗体