月经病

中西医结合妇产科学（执业医师版）：月经病笔记，包括中医对月经病的认识、排卵障碍性子宫出血、闭经、痛经等内容。

16.月经病

• 中医对月经病的认识
  • 月经病的概念
    • 月经病是以月经的周期、经期、经量等发生异常，或伴随月经周期或围绕经断前后出现明显症状为特征的疾病。
  • 月经病的病因病机
    • 月经病发生的主要机理是脏腑功能失常、气血失调，导致冲任二脉的损伤。其病因除外感邪气、内伤七情、房劳多产、饮食不节之外，尚须注意体质因素对月经病发生的影响。
  • 月经病的治疗原则
    • 治疗原则是重在治本调经。治本大法有补肾、健脾、疏肝、调理气血等，常以补肾健脾为要。
  • 治疗中应注意的问题
    • ①辨经病、他病；②辨标本缓急；③辨月经周期
• 排卵障碍性异常子宫出血
  • 异常子宫出血（AUB）指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符，源自子宫腔的异常出血。
  • 中医对排卵障碍性异常子宫出血的认识
    • 崩漏系指妇女在非行经期间阴道大量流血或持续淋沥不断，前者称“崩中”或“经崩”，后者称“漏下”或“经漏”。
    • 月经不调是指月经的周期、经期和经量发生异常的一组月经病的总称，包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长以及经间期出血等。
    • 月经先期是指月经周期提前1－2周；
    • 月经后期指月经周期延后7天以上，甚至3－5个月一行。
    • 月经先期、后期均须连续出现2个月经周期以上。
    • 月经先后无定期是指月经周期时或提前时或延后7天以上，连续3个月经周期以上。
    • 月经过多是指每次行经血量较平常明显增多者；
    • 月经过少是指每次行经血量较平时明显减少，或行经时间缩短至1－2 天，经量亦少者。
    • 经期延长是指行经持续时间超过7天以上，甚至淋沥2周方净者。
    • 经间期出血是指月经周期基本正常，在两次月经之间，即氤氲之时发生周期性的阴道少量流血者。
  • 西医病因病理
    • （一）病因
      • 各种因素如精神紧张、情绪变化、营养不良、饮食不节、过度运动、代谢紊乱、环境及气候骤变、酗酒以及某些药物等，引起下丘脑－垂体－卵巢轴的功能调节异常导致月经失调。
    • （二）子宫内膜病理改变
      • 1.无排卵性异常子宫出血
        • （1）子宫内膜增生症：单纯型增生、复杂型增生、不典型增生 （2）增殖期子宫内膜 （3）萎缩型子宫内膜
      • 2.排卵性异常子宫出血
        • （1）排卵性月经过多 （2）黄体功能不足分泌期内膜腺体分泌不良，内膜活检显示分泌反应落后2日。 （3）子宫内膜不规则脱落黄体发育良好但萎缩过程延长。月经期第5－6天，仍能见呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜。 （4）排卵期出血
  • 临床类型及表现
    • 1.症状
      • （1）无排卵性功血常表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少，甚至大量出血。可继发贫血，伴有乏力、头晕等症状，甚至出现失血性休克。（崩漏，啥都不正常）
      • （2）排卵性异常子宫出血
        • ①黄体功能不足：黄体期缩短，常伴不孕或孕早期流产。（月经提前） ②子宫内膜不规规脱落：月经周期正常，但经期延长，可长达9～10日，或伴经量增多。 ③排卵性月经过多：月经量多，周期正常。 ④排卵期出血：月经中期或在基础体温开始上升时出现少量阴道流血。 ⑤稀发排卵：表现为月经后期、量少。
  • 诊断
    • 诊断性刮宫 ：
      • 其作用是止血和明确子宫内膜病理诊断。
      • 确定排卵和黄体功能，应在经前1－2日或月经来潮6小时内诊刮；（看是否处于分泌期）
      • 若怀疑子宫内膜不规则脱落，应在月经第5天诊刮；（正常第四天完了，）
      • 长期、大量出血者可随时诊刮。
    • 基础体温测定
      • 单相型提示无排卵；
      • 黄体功能不足时虽呈双相型，但升高时间缩短9～11天；（死的早）
      • 子宫内膜不规则脱落呈双相型，但下降缓慢。（老不死）
  • 治疗原则
    • 西医
      • 无排卵性异常子宫出血
        • 青春期及生育期以止血、调整周期，促排卵为主；
        • 绝经过渡期患者以止血，调整周期，减少经量，防止子宫内膜病变为原则。
      • 排卵性异常子宫出血主要是促进黄体功能恢复。
        • 对已婚育龄期或绝经过渡期患者，应常规使用诊断性刮宫，止血迅速，并可行内膜病理检查以除外恶性病变。
        • 药物治疗是异常子宫出血的一线治疗。
        • 常采用性激素止血和调整月经周期。
        • 出血期可辅用止血药物。
    • 中医
      • 治则：“急则治其标，缓则治其本”
      • 具体治法：“塞流”、“澄源”、“复旧”
        • 塞流：即止血。暴崩之际，急当止血防脱。 澄源：即辨证求因以治本。 复旧：即调理善后。是巩固崩漏治疗的重要阶段。
      • 临床多采用补肾、扶脾或疏肝之法。
  • 中医辨证论治
    • 1.无排卵性异常子宫出血（崩漏）
      • （1）肾虚证： 　　1）肾阳虚证 温肾固冲，止血调经 右归丸去肉桂，加艾叶炭、补骨脂、黄芪。 　　2）肾阴虚证 滋肾益阴，固冲止血 左归丸去牛膝合二至丸。 （2）脾虚证 补气摄血，固冲调经 固本止崩汤或固冲汤。 （3）血热证 　　1）虚热证 滋阴清热，止血调经 保阴煎合生脉散加阿胶。 　　2）实热证 清热凉血，止血调经 清热固经汤加沙参、麦冬。 （4）血瘀证 活血化瘀，止血调经 逐瘀止血汤。
      • 崩漏辨证虚热瘀，脾虚固本止崩汤，肾阴左二阳右归；虚热生阴实热固，血瘀逐瘀止血汤
    • 2.排卵性异常子宫出血（月经不调）
      • （1）排卵性月经过多（月经过多）
        • 1）气虚证 补气升提，固冲止血 举元煎或安冲汤加升麻。 2）血热证 清热凉血，固冲止血 保阴煎加炒地榆。 3）血瘀证 活血化瘀，固冲止血 桃红四物汤加三七、茜草、蒲黄。
      • （2）黄体功能不足（月经先期）
        • 1）脾气虚证 健脾益气，固冲调经 补中益气汤。 2）肾气虚证 补肾益气，固冲调经 固阴煎。 3）阳盛血热证 清热降火，凉血调经 清经散。 4）肝郁血热证 疏肝解郁，清热调经 丹栀逍遥散。 5）阴虚血热证 养阴清热，固冲调经 两地汤
      • （3）子宫内膜不规则脱落（经期延长）
        • 1）气虚证 补气摄血，固冲调经 举元煎。 　2）虚热证 养阴清热，凉血调经 两地汤合二至丸。 3）湿热蕴结证 清热利湿，止血调经 固经丸。 4）血瘀证 活血化瘀，固冲调经 桃红四物汤合失笑散
      • （4）排卵期出血（经间期出血）
        • 1）肾阴虚证 滋肾养阴，固冲止血 加减一阴煎。 2）湿热证 清热除湿，凉血止血 清肝止淋汤去阿胶、红枣，加茯苓、炒地榆。 3）脾气虚证 健脾益气，固冲摄血 归脾汤。 4）血瘀证 活血化瘀，理血归经 逐瘀止血汤。
      • 月经不调虚实辨，月经过多虚热瘀，气虚举元安冲汤，血热保阴血瘀四；月经先期虚热辨，脾虚补中肾固阴，阳盛血热清经散，肝郁丹栀阴两地；经期延长虚热瘀，气虚证用举元煎，虚热二两湿热固，血瘀桃红失笑散；间期出血虚热瘀，脾气归脾肾阴一，湿热清肝止淋汤，血瘀逐瘀止血汤。
• 闭经
  • 概念
    • 原发性闭经：年龄超过14 岁，第二性征未发育者；或年龄超过 16 岁，第二性征已发育，月经还未来潮。
    • 继发性闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。
  • 病因及分类
    • （一）下丘脑性闭经最常见（避孕药，情绪） （二）垂体性闭经（希恩综合症，产后大出血，垂体梗死） （三）卵巢性闭经 （四）子宫性闭经 （五）其他（发育异常、肾上腺、甲状腺、胰腺）
  • 中医病因病机
    • 闭经的病因病机有虚实两端。 虚者多因精亏血少，冲任不充，血海空虚，胞宫无血可下所致； 实者多因邪气阻隔，冲任阻滞，脉道不通，经血不得下行所致。 主要包括肾气亏损、肝肾阴虚、气血虚弱、阴虚血燥、气滞血瘀、痰湿阻滞和寒凝血瘀。
  • 诊断
    • 病史对原发性闭经，应了解先天身体状况及后天生长发育过程；
    • 对继发性闭经，应注意有无月经初潮较迟及月经稀发病史；或有产后出血史等；或接受过激素或放射治疗；营养不良或精神创伤；急慢性疾病史如贫血、结核病等；或有人工流产、刮宫史；滥用避孕药或长期哺乳史等。
    • 辅助检查
      • （1）功能试验
        • 1）孕激素试验：常用黄体酮、地屈孕酮等，停药后出现撤药性出血，为阳性反应，提示子宫内膜有一定水平雌激素影响；停药后无出血，为阴性反应，应进一步行雌孕激素序贯试验。
        • 2）雌孕激素序贯试验：以戊酸雌二醇2mg或结合雌激素1.25mg，连服20日，最后10日加用地屈孕酮，停药后发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜正常，若无撤药性出血，为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，诊断为子宫性闭经。
        • 3）垂体兴奋试验：注射LHRH后LH值升高，表明垂体正常，病变在下丘脑；多次重复试验， LH无升高或升高不显著，表明垂体功能减退，如希恩综合征。
      • （2）激素测定建议停用雌孕激素药物至少两周后行激素测定。
        • 1）血甾体激素测定，包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。睾酮值高，提示可能有多囊卵巢综合征或卵巢支持一间质细胞瘤等。 2）催乳素及垂体促性腺激素测定。 3）肥胖、多毛、痤疮患者还需行胰岛素、雄激素测定，糖耐量、胰岛素释放试验等
  • 西医治疗
    • （一）全身治疗
      • 治疗全身性疾病，合理饮食，保持标准体重，消除精神紧张和焦虑。
    • （二）性激素治疗
      • 1.性激素补充治疗
        • （1）雌激素补充治疗戊酸雌二醇1mg/d或结合雌激素0.625mg/d或微粒化17－雌二醇1mg/d，连服21日，停药1周后重复给药。适用于无子宫者。（有子宫，一直给雌激素，癌变）
        • （2）雌孕激素人工周期疗法适用于有子宫者。上述雌激素连服21日，最后10日加服醋酸甲羟孕酮6－10mg/d。连续3－6个周期。
        • （3）孕激素疗法适用于体内有一定内源性雌激素水平的闭经。可于月经后半周期予黄体酮20mg，肌内注射，1次/日，连用5日；或醋酸甲羟孕酮6－10mg，1次/日，口服，连用5日。
      • 2.诱发排卵适用于有生育要求的患者
        • 1）氯米芬适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者。 2）促性腺激素适用于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者。 3）促性腺激素释放激素（GnRH）适用于下丘脑性闭经，用脉冲皮下注射或静脉给药。
      • 3.溴隐亭适用于单纯高PRL血症。（高泌乳素）
      • 4.其他激素治疗
        • 1）肾上腺皮质激素适用于先天性肾上腺皮质增生引起的闭经，常用泼尼松或地塞米松。 2）甲状腺素适用于甲状腺功能减退所致的闭经。
  • 中医辨证论治
    • 1.肾气亏损证 补肾益气，养血调经 加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿、紫河车。 2.肝肾阴虚证 滋补肝肾，养血调经 育阴汤去海螵蛸、牡蛎，加当归、菟丝子。 3.气血虚弱证 益气健脾，养血调经 人参养荣汤。（硬化性苔藓） 4.阴虚血燥证 养阴清热，养血调经 加减一阴煎加丹参、黄精、女贞子、香附。 5.气滞血瘀证 行气活血，祛瘀通经 血府逐瘀汤。 6.痰湿阻滞证 燥湿化痰，活血通经 丹溪治湿痰方或苍附导痰丸合佛手散。 7.寒凝血瘀证 温经散寒，活血通经 温经汤。
• 痛经
  • 中医病因病机：
    • 痛经病位在子宫、冲任，以“不通则痛（月经前）”或“不荣则痛（月经后）”为主要病机。
    • 实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻导致子宫的气血运行不畅，“不通则痛”；
    • 虚者主要由于气血虚弱、肝腎亏损、阳虚内寒导致子宫失于濡养，“不荣则痛”。
  • 中医辨证论治
    • 1.气滞血瘀证 理气活血，逐瘀止痛 膈下逐瘀汤加蒲黄。 2.寒凝血瘀证 温经散寒，化瘀止痛 少腹逐瘀汤加苍术、茯苓、乌药。 3.湿热瘀阻证 清热除湿，化瘀止痛 清热调血汤加蒲公英、薏苡仁 4.气血虚弱证 补气养血，调经止痛 黄芪建中汤加党参、当归。（理中丸，脾胃虚寒隐隐疼，小建中汤拘急疼痛，大建中汤，更疼） 5.肝肾亏损证 滋肾养肝，调经止痛 调肝汤加桑寄生、肉苁蓉。 6.阳虚内寒证 温经扶阳，暖宫止痛 温经汤（《金匮要略》）加附子、艾叶、小茴香。
• 多囊卵巢综合征
  • 内分泌特征与病理生理
    • （一）内分泌特征
      • 以雄激素过多、雌酮过多（E1过多，没用，需要雌二醇）、黄体生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大（LH太多，黄体增长，FSH低，黄体不成熟）、胰岛素抵抗为主要特征。 LH高还会分泌雄激素，高胰岛素血症会刺激肾上腺轴也会分泌雄激素
    • （二）病理
      • 1.卵巢变化双侧卵巢较正常增大2一5倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。
      • 2.子宫内膜变化因持续无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现不同程度增生性改变，如单纯型增生、复杂型增生、不典型增生，甚至有可能导致子宫内膜癌。
  • 临床表现
    • 1.症状 　　（1）月经不调多为月经稀发、经量过少、闭经，也可表现为异常子宫出血等。 　　（2）不孕由于持续性无排卵而导致不孕。 　　（3）肥胖约占50%，多为中心型肥胖。
    • 2.体征 　　（1）体格检查 　　①多毛、痤疮，毛发呈现男性分布。 　　②黑棘皮症，在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处的皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚。 　　③其他男性化体征，如秃发等。 　　（2）妇科检查阴毛粗浓黑呈男性分布，阴蒂肥大，可扪及增大的卵巢。
  • 诊断
    • ①激素测定：血清FSH偏低，LH升高，LH/FSH≥ 2－3； ②基础体温测定：多呈现单相型。 ③诊断性刮宫：经前或经潮6h内诊刮，子宫内膜呈增生改变，无分泌期变化。 ④超声检查：卵巢体积增大，每侧卵巢内每个切面可见≥12个直径为2～9mm小卵泡，呈车轮状排列。 ⑤腹腔镜检查：包膜增厚，包膜下显露多个卵泡，无排卵征象；活检病理可确诊。
    • 诊断标准 　　①稀发排卵或无排卵； 　　②雄激素水平升高的临床表现和（或）高雄激素血症； 　　③卵巢多囊性改变； 　　④上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因。
  • 西医治疗
    • （一）药物治疗
      • 1.调整月经周期 　　（1）短效避孕药首选有抗雄激素作用的避孕药，即复方醋酸环丙孕酮（达英－35），也可用妈富隆。可重复使用3～6个月。能有效治疗多毛和痤疮。 　　（2）孕激素在月经周期后半期口服醋酸甲羟孕酮10～12天，或肌注黄体酮3～7天。
      • 2.高雄激素血症的治疗短效避孕药及孕激素、螺内酯
      • 3.胰岛素抵抗的治疗二甲双胍
      • 4.促排卵治疗一线促排卵药是氯米芬，二线促排卵药是HMG/FSH，卵泡发育成熟时应用HCG。
    • （二）手术治疗
      • 1.腹腔镜下卵巢打孔术适用于LH和游离睾酮升高、对促排卵药物治疗无效者。 2.卵巢楔形切除术将双侧卵巢楔形切除1/3，以降低雄激素水平，提高妊娠率。
  • 中医辨证论治
    • 1.肾虚证 　　（1）肾阴虚证 滋阴补肾，调补冲任 左归丸。 　　（2）肾阳虚证 温肾助阳，调补冲任 右归丸。 2.痰湿阻滞证 燥湿除痰，活血调经 苍附导痰丸合佛手散或丹溪治湿痰方 3.肝经湿热证 清肝解郁，除湿调经 龙胆泻肝汤。 4.气滞血瘀证 行气活血，祛瘀通经 膈下逐瘀汤。
• 经前期综合征
  • 中医对经前期综合征的认识
    • 中医学无此专门病名，散在记载于“经行头痛”“经行乳房胀痛”“经行发热”“经行身痛”“经行泄泻”“经行浮肿”等范畴。《中医妇科学》将本病称为“月经前后诸证”。
    • 妇女行经之前，阴血下注冲任，血海充盈，冲气旺盛而全身阴血相对不足，脏腑功能失调，气血失和，易出现一系列证候。
  • 临床表现
    • 症状
      • ①躯体症状：表现为头痛、乳房胀痛、腹部胀满、肢体浮肿、体重增加、运动协调功能减退； ②精神症状：易怒、焦虑、抑郁、情绪不稳定、疲乏以及饮食、睡眠、性欲改变； ③行为改变：思想不集中、工作效率低、意外事故倾向，易有犯罪行为或自杀意图。
    • 体征每随月经周期见颜面及下肢凹陷性水肿，体重增加，或乳房胀痛，且有触痛性结节，或口腔黏膜溃疡，或见荨麻疹、痤疮。
  • 中医辨证论治
    • 肝郁气滞 疏肝解郁，养血调经 柴胡疏肝散 肝肾阴虚 滋肾养肝，育阴调经 一贯煎 脾肾阳虚 温肾健脾，化湿调经 右归丸合苓桂术甘汤 心肝火旺 疏肝解郁，清热调经 丹栀逍遥散加黄芩 气滞血瘀 理气活血，化瘀调经 血府逐瘀汤（闭经） 痰火上扰 清热化痰，宁心安神 生铁落饮
    • 一生既府桂、有柴，右逍遥（希望一生富贵，有才，又逍遥）
• 绝经综合征
  • 概念：绝经综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。分为自然绝经和人工绝经。临床以月经改变、血管舒缩症状（潮热、盗汗。。。）、精神神经症状、泌尿生殖道症状、心血管疾病、骨质疏松为特征。属于中医“绝经前后诸证”、“经期前后诸证”范畴。
  • 内分泌变化
    • 1.雌激素整个绝经过渡期雌激素不呈逐渐下降趋势，而是在卵泡发育停止时，雌激素水平才下降。 2.孕激素黄体功能不全，孕酮量减少。绝经后无孕酮分泌。 3.雄激素绝经后总体雄激素水平下降。 4.促性腺激素绝经后FSH（卵泡雌激素）、LH明显升高，FSH升高更为显著，FSH/LH＞1。 5.促性腺激素释放激素绝经后GnRH分泌增加，并与LH相平衡。 6.抑制素绝经后妇女血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显。 7.抗米勒管激素其水平下降，能较早反映卵巢功能衰退。
  • 临床表现
    • （1）近期症状 　　①月经紊乱：周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。 　　②血管舒缩症状：潮热（雌激素水平有关）、汗出。 　　③自主神经失调症状：心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等。 　　④精神神经症状：激动易怒、焦虑不安或情绪低落等。
    • （2）远期症状 　　①泌尿生殖道症状 　　②骨质疏松最常发生在椎体。 　　③阿尔茨海默症 　　④心血管病变
  • 西医治疗
    • 激素补充疗法（HRT）
      • （1）适应证①有血管舒缩功能不稳定及泌尿生殖道萎缩症状。②低骨量及绝经后骨质疏松症。③有精神神经症状者。
      • （2）禁忌证①原因不明的阴道流血或子宫内膜增生。②已知或怀疑妊娠、乳腺癌及与性激素相关的恶性肿瘤。③6个月内有活动性血栓病。④严重肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮。⑤与孕激素相关的脑膜瘤。
      • （3）方法在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用。停止HRT治疗时，一般应缓慢减量或间歇用药，逐步停药。以雌激素为主，辅以孕激素。 　　①连续序贯法（绝经久，不希望有月经） 　　②周期序贯法（卵巢早衰） 　　③连续联合治疗（绝经久，不希望有月经） 　　④单一雌激素治疗（无子宫患者） 　　⑤单一孕激素治疗（有一定雌激素）
  • 中医辨证论治
    • 肝肾阴虚 滋养肝肾，育阴潜阳 杞菊地黄丸 脾肾阳虚证 温肾扶阳 右归丸 肾虚肝郁 滋肾养阴，疏肝解郁 一贯煎 心肾不交 滋阴降火，交通心肾 天王补心丹 肾阴阳两虚 滋阴补肾，调补冲任 二仙汤合二至丸
    • 有绝经前综合征的人，右脾杞（有脾气），不是一二天