妇产科学

中西医结合妇产科学（执业医师版）：宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜癌等方面进行了概述，需要可收藏。

17.宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜癌

• 宫颈癌
  • • 病因、组织发生和病理
      • （一）病因
        • 1.病毒感染 高危型HPV的持续感染是主要危险因素。16、18型所致的宫颈癌约占全部宫颈癌的70%。
        • 2.性行为及分娩次数 性活跃、初次性生活＜16岁、早年分娩、多产等与宫颈癌发生密切相关。
        • 3.其他 吸烟可增加感染HPV效应。
      • （二）病理
        • 1.浸润性鳞状细胞浸润癌 占宫颈癌的75%～80%。
        • 2.腺癌 占宫颈癌的20%～25%。
        • 3.其他 少见类型如腺鳞癌、腺样基底细胞癌等。
    • 转移途径、临床分期、临床表现
      • （一）转移途径
        • 直接蔓延最常见，可有淋巴转移，血行转移极少见。晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
      • （二）临床分期
        • I期肿瘤严格局限于宫颈； Ⅱ期肿瘤已超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3； Ⅲ期肿瘤侵入及盆壁和/或侵及阴道下1/3和/或引起肾积水或无功能肾； Ⅳ期肿瘤超出真骨盆或侵犯膀胱或直肠黏膜。
      • （三）临床表现
        • 1.症状
          • （1）阴道流血：早期接触性出血或血水样阴道分泌物；晚期不规则阴道流血。
          • （2）阴道排液：阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、腥臭的排液。晚期可有大量米汤样或脓性恶臭白带。
          • （3）晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。
        • 2.体征 原位癌及微小浸润癌可无明显病灶。
          • 外生型宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，质脆易出血；内生型宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。
          • 阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔。
    • 诊断与鉴别诊断
      • 辅助检查 早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和（或）HPV检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。
      • 子宫颈有明显病灶者，可直接在癌灶取材。对子宫颈活检为HSIL但不能除外浸润癌者，或活检为可疑微小浸润癌需要测量肿瘤范围或除外进展期浸润癌者，需行子宫颈锥切术。
    • 西医治疗
      • 1.手术治疗 主要用于早期宫颈癌（IA～ⅡA）。
      • 2.放射治疗 包括腔内照射及体外照射。适用于部分ⅠB2期和ⅡA2期及ⅡB－ ⅣA期患者；全身状况不适合手术的早期患者；宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检晚期局部大病灶及复发查发现有高危因素的辅助治疗。
      • 3.化疗 适用于较患者的手术前和放疗前增敏治疗。
    • 预后及随访
      • （一）预后：5年生存率：I期＞85%，Ⅱ期50%，Ⅲ期25%，Ⅳ期5%。
      • （二）随访：治疗后2年内应每3－6个月复查1次；3－5年内每6个月复查1次；第6年开始每年复查1次。随访内容包括妇科检查、阴道脱落细胞检查、胸部X线摄片、血常规及子宫颈鳞状细胞癌抗厚（SCCA），超声、CT或磁共振等。
    • 预防
      • 1.加强性知识教育，提倡晚婚，杜绝性紊乱。 2.重视高危因素及高危人群，积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN，并密切随访。 3.开展宫颈癌的筛查，有性生活的妇女每年应接受普查一次，做到早发现、早诊断、早治疗。 4.推广HPV预防性疫苗接种。
• 子宫肌瘤
  • 分类
    • 1.按肌瘤生长部位分为宫体肌瘤（90%）、宫颈肌瘤（10%）。
    • 2.按肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤（60%一70%）、浆膜下肌瘤（20%）和黏膜下肌瘤（10%－15%）。
    • 各种类形的肌瘤可并存同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。
  • 病理、变性
    • （一）病理
      • 1.巨检 实质性球形包块
      • 2.镜检 梭形平滑肌细胞、纤维结缔组织构成。
    • （二）变性
      • 指肌瘤失去原有的典型结构。 常见变性有：玻璃样变（最常见）、囊性变、红色样变（多见于妊娠期或产褥期）、肉瘤样变（仅0.4%～0.8%）、钙化。
  • 中医病因病机
    • 本病多因脏腑失和，气血失调，痰、郁、瘀等聚结胞宫，日久成癥。 常见病因病机有：气滞血瘀、寒湿凝滞、痰湿瘀阻、肾虚血瘀、气虚血瘀和湿热瘀阻。
  • 临床表现
    • （一）症状
      • 症状与肌瘤、数目关系不大，而与肌瘤部位、大小和有无变性相关。
      • 1.月经异常 经量增多、经期延长。
      • 2.下腹包块 当子宫增大≥3个月妊娠大时，于腹部可触及。巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外。
      • 3.压迫症状 尿频、尿急、排尿困难，便秘等。
      • 4.白带增多 肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显。
      • 5.其他 可伴不孕、继发性贫血等。浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。
  • 西医治疗原则
    • 1.随访观察 如肌瘤无症状尤其是近绝经期患者，3－6个月复查一次。 2.药物治疗 适用于症状轻、近绝经年龄及全身情况不宜手术者。 3.手术治疗 月经过量致继发贫血，药物治疗无效：有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；子宫肌瘤体积大或引起膀胱、直肠等压迫症；能确定不孕或反复流产的唯一病因是肌瘤；疑有肉状瘤变。 4.介入治疗 适用于症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。 5.妊娠合并子宫肌瘤的处理 孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。 妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。
  • 中医辨证论治
    • 活血化瘀、软坚散结为本病的治疗大法。
    • 1.气滞血瘀证 行气活血，化瘀消癥 膈下逐瘀汤。 2.痰湿瘀阻证 化痰除湿，活血消癥 开郁二陈汤加丹参、水蛭。 3.气虚血瘀证 益气养血，消癥散结 理冲汤加桂枝、山慈菇、煅龙骨、煅牡蛎。 4.肾虚血瘀证 补肾活血，消癥散结 金匮肾气丸合桂枝茯苓丸。 5.湿热瘀阻证 清热利湿，活血消癥 大黄牡丹汤加红藤、败酱草、石见穿、赤芍。
• 卵巢肿瘤
  • 卵巢肿瘤组织学分类
    • 1.上皮性肿瘤 是最常见的组织学类型，包括浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、移行细胞和浆黏液性肿瘤5类，各类肿瘤又有良性、交界性和癌。 2.生殖细胞肿瘤 可分为畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、非妊娠性绒癌、混合型生殖细胞肿瘤等。 3.性索－间质肿瘤 可分为纯型间质肿瘤、纯型性索肿瘤和混合型性索一间质肿瘤。 4.转移性肿瘤
  • 卵巢恶性肿瘤的转移途径、临床分期
    • （一）转移途径
      • 以直接蔓延和腹腔种植为主，其次为淋巴转移，血行转移较少。
    • （二）临床分期
      • I期肿瘤局限于卵巢； Ⅱ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散（骨盆入口平面以下）； Ⅲ期一侧或双侧卵巢肿瘤，并有镜检证实的盆腔外腹膜转移和（或）证实有腹膜后淋巴结转移； Ⅳ期超出腹腔的远处转移。
  • 临床表现
    • 1.卵巢良性肿瘤 早期肿瘤较小，多无症状。肿瘤增大时，可出现腹胀等不适感。妇科检查可触及子宫一侧或双侧球形肿块，多为囊性，表面光滑，活动，与子宫无粘连。若肿瘤大至占满盆、腹腔时，可出现压迫刺激症状，如尿频、排尿困难、便秘等。 2.卵巢恶性肿瘤 早期常无症状。晚期主要症状为腹胀、下腹肿块或腹水等。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，可出现下肢浮肿；功能性肿瘤可出现相应的雌、雄激素过多的症状。 晚期出现消瘦、贫血等恶病质征象。 三合诊检查，在阴道后穹隆触及质硬的结节，肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟区、腋下、锁骨上触及肿大的淋巴结。
  • 诊断
    • 肿瘤标志物 　　（1）CA125 　　（2）AFP 卵黄囊瘤 　　（3）hCG 对非妊娠性绒癌有特异性。 　　（4）性激素 卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。 　　（5）血清HE4 与CA125联合应用来判断盆腔肿块的良恶性。
    • 卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别诊断
      • 鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤 病史 病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大 体征 单侧多，活动，囊性，表面光滑，通常无腹水 双侧多，固定，实性或囊实性，表面不平结节 状，常伴腹水，多为血性，可查到癌细胞 一般情况 良好 逐渐出现恶病质 B型超声 为液性暗区，可有间隔光带，边界清晰 液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清
  • 并发症
    • 主要有蒂扭转（约10%）、破裂（约3%）、感染（较少见）和恶变。
  • 西医治疗原则
    • 若卵巢肿块直径＜5cm，疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察或用中药治疗。 确诊为良性肿瘤或直径5cm以上者，首选手术治疗。 恶性肿瘤以根治性手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。
• 子宫内膜癌
  • 西医病因病理
    • （一）病因
      • I型即雌激素相关型，占多数，预后好。 Ⅱ型为非雌激素相关型，预后不良。
    • （二）病理
      • 巨检 分为局灶型和弥散型。
  • 转移途径
    • 主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移，晚期可血行转移。
  • 临床分期
    • 采用国际妇产科联盟（FIGO）制定的子宫内膜癌分期标准： I期肿瘤局限于子宫体；　 Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延； Ⅲ期肿瘤局部和（或）区域扩散； lV期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移。
  • 诊断
    • 1.病史及临床表现 对于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱，均应排除子宫内膜癌。 2.影像学检查 彩色多普勒显像可显示丰富血流信号。其他如磁共振成像和CT可协助判断。 3.诊断性刮宫 是子宫内膜癌的确诊依据。 4.宫腔镜检查 可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶，直视下活检，有利于发现较小和早期病变。 5.其他 如子宫内膜微量组织学或细胞学检查、血清CA125测定。
  • 西医治疗原则
    • 1.手术治疗 为首选治疗方法。 2.放疗 3.化疗 为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一，也可用于术后有复发高危因素患者的治疗，以期减少盆腔外的远处转移。 4.孕激素治疗 主要用于保留生育功能的早期子宫内膜癌患者，也可作为晚期或复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一。
  • 中医辨证论治
    • 1.痰湿结聚证 化湿涤痰，软坚散结 苍附导痰丸加半枝莲、夏枯草、海藻、昆布。 2.湿热瘀毒证 清热解毒，活血化瘀 黄连解毒汤加土茯苓、薏苡仁、丹皮、赤芍、半枝莲、白花蛇舌草。 3.肝肾阴虚证 滋阴降火，清热解毒 知柏地黄丸加白花蛇舌草、半枝莲、椿根皮、甘草。 4.脾肾阳虚证 温肾健脾，益气化瘀 固冲汤合肾气丸加三七。
  • 预防
    • ①重视绝经后和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治。 ②正确掌握雌激素应用指征及方法。 ③对有高危因素的人群，如肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等，应密切随访或监测。 ④建议30岁后每年一次妇科检查和内膜活检。