性传播疾病

皮肤性病学10版，定义：指主要通过性接触、类似性行为及间接性接触传染的一组疾病，不仅引起泌尿生殖器官病变，而且还可通过淋巴系统侵犯泌尿生殖器官所属的淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要组织和器官。

性传播疾病

• 性传播疾病
  • 定义：指主要通过性接触、类似性行为及间接性接触传染的一组疾病，不仅引起泌尿生殖器官病变，而且还可通过淋巴系统侵犯泌尿生殖器官所属的淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要组织和器官。
  • 侠义：梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹和艾滋病6种疾病。
  • 广义：软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性生殖支原体尿道炎（宫颈炎）、生殖系统念珠菌病、阴道毛滴虫病、细菌性阴道病、阴虱病、疥疮、传染性软疣、乙型肝炎、阿米巴病和股癣等疾病。
  • 传播途径：行接触，间接接触，血液和血液制品传播，母婴垂直传播，医源性传播，器官移植，人工授精
• 淋病
  • 定义：淋病奈瑟球菌，主要导致泌尿生殖道系统的化脓性感染，也可有眼，咽，直肠感染和播散性淋球菌感染。
  • 病原学
  • 传染源：淋病患者（性接触）［新生儿经过淋病母亲的产道时，眼部：新生儿淋菌性眼炎；妊娠期女性患者：累及羊膜腔→胎儿感染］
  • 病因和发病机制
    • 人是淋球菌的唯一天然宿主。
    • 主要侵犯黏膜，出现充血，水肿，化脓，疼痛→尿道腺体和隐窝，成为慢性病变
    • 淋球菌的菌毛和外膜的主要蛋白具有抵抗中性粒细胞，巨噬细胞杀伤作用的能力
  • 临床表现
    • 好发于性活跃人群，潜伏期一般为2-10天，平均3-5天，具有传染性。急性＜2个月，慢性＞2月
    • 无并发症淋病
      • ①男性急性淋病：早期，尿频，尿急，尿痛→尿道口红肿→稀薄黏液（24h后）→黄色脓性，量↑；全身症状较轻
      • ②女性急性淋病：60%无症状，好发宫颈，尿道。
        • 1⃣️淋菌性宫颈炎：分泌物黏液性→脓性，宫颈口红肿，触痛
        • 2⃣️淋菌性尿道炎，尿道旁腺炎：尿道口红肿，压痛，脓性分泌物，尿频尿急尿痛，尿道口潮红，黏膜水肿，尿道口脓性分泌物，挤压尿道旁腺有脓液渗出
        • 3⃣️淋菌性前庭大腺炎：单侧前庭大腺红肿，疼痛，脓肿，（严重）全身症状
        • 4⃣️女童淋病：弥漫性阴道炎或外阴炎，肛门或直肠
      • ③淋菌性肛门直肠炎
        • 肛交。轻：肛门瘙痒，烧灼感，排出黏液和脓性分泌物；重：里急后重，排出大量脓性分泌物和血性分泌物
      • ④淋菌性咽炎
        • 口交。
      • ⑤淋菌性结膜炎：成人多单侧，新生儿多双侧。角膜呈云雾状，严重则角膜发生溃疡→穿孔→失明
    • 淋病并发症
      • （1）男性淋菌性尿道炎患者
        • 淋菌性前列腺炎
        • 淋菌性精囊炎
        • 淋菌性附睾炎
      • （2）女性淋病的主要并发症为淋菌性盆腔炎，易发展为盆腔及附件感染，反复发作可输卵管狭窄或闭塞→异位妊娠，不孕，慢性下腹痛
    • 散播性淋球菌感染：少见。
  • 诊断
    • 病史，临床表现，淋病奈瑟球菌（直接涂片，细菌培养，核酸扩增）
  • 鉴别诊断
    • 非淋菌性尿道炎
    • 念珠菌性尿道炎：剧烈瘙痒，豆腐渣样白带
    • 滴虫性阴道炎：黄绿色，泡沫状白带，腐臭或腥臭味
  • 治疗
• 生殖道衣原体感染
  • 衣原体为致病菌的泌尿生殖道系统感染，性接触传染。临床过程隐匿，迁延，症状轻微，常引起上生殖道感染，是最常见的性传播疾病
  • 病因和发病机制
    • 沙眼衣原体
  • 临床表现
    • 性活跃人群，性接触，潜伏期：1~3周
    • • 女性：黏液性宫颈炎
      • 仅25%女性出现尿道炎，表现为尿道口充血，尿频，甚至排尿困难。 沙眼衣原体也可以由口-生殖器接触→咽部感染，→结膜炎或肺炎
  • 诊断
    • 病史，临床症状，实验室检查
    • 鉴别
  • 治疗和预防
    • 推荐方案：阿奇霉素，多西环素
    • 代替方案：米诺环素，红霉素碱，罗红霉素，克拉霉素，氧氟沙星，左氧
    • 妊娠期：仅用红霉素，阿奇霉素。不宜用四环素类药物
    • 新生儿衣原体眼结膜炎：红霉素干糖浆粉剂
• 尖锐湿疣
  • 人乳头瘤病毒（HPV），外生殖器及肛门，性行为传播
  • 病因和发病机制
    • 人是唯一宿主，感染鳞状上皮细胞；多无症状或亚临床症状；90%以上尖锐湿疣由HPV6，HPV11引起（合并16，18，31，33，35与鳞状上皮癌前病变有关）
  • 临床表现
    • 性活跃人群，潜伏期1~8个月，平均3个月；好发外生殖器及肛周皮肤粘膜湿润区
    • ①潜伏感染：局部皮肤粘膜外观正常，醋酸白试验阴性 ②亚临床感染：肉眼不能辨认的皮损，醋酸白试验阳性 ①＆②是尖锐湿疣复发的主要原因
  • 组织病理学：核周围透亮的晕凹空细胞，特征性改变；真皮浅层毛细血管扩张，周围常有较多炎性细胞浸润
  • 诊断和鉴别诊断
    • 若皮损不明显，可用醋酸白试验，HPV检测，及组组织病理检查
    • 阴茎珍珠状丘疹，假性湿疣，皮脂腺异位症，阴茎系带旁腺增生
  • 治疗
• 生殖器疱疹
  • 单纯疱疹病毒HSV，泌尿生殖器及肛周皮肤黏膜，慢性，复发性，难治愈的
  • 病因和发病机制
    • 双链DNA🧬
      • HSV-1
        • 接吻密切接触感染
      • HSV-2（90%）
        • 性接触→生殖器部位感染
    • 黏膜→局部增殖→初发感染→右神经末梢上行→骶神经节内长期潜伏→（诱因）激活→神经轴索→神经末梢分布的上皮→疱疹复发
    • 临床表现
      • 性活跃人群
      • 特征
      • 初发性生殖器疱疹：潜伏期2~12天簇集或散在小水泡，2～4 天后破溃形成糜烂或浅溃疡，后结痂自愈。自觉疼痛、瘙痒或烧灼感。常伴腹股沟淋巴结肿痛、发热、头痛、乏力等全身症状。病程一般为 2～3 周。
      • 复发性生殖器疱疹：原发感染后1~4个月，发疹前常有前驱症状（如局部烧灼感、针刺感或感觉异常等），皮损一般原部位出现，损害类似于原发性生殖器疱疹，但病情较轻，病程较短，一般为 7～10 天，全身症状少见。
      • 亚临床型感染：无临床症状和体征，但存在无症状排毒，具有传染性。
      • 不典型生殖器疱疹：皮损可表现为非特异性红斑、微小裂隙、硬结、毛囊炎及皮肤擦破等，易被忽略。
    • 诊断和鉴别诊断：带状疱疹，硬下疳，接触性皮炎，白塞病
    • 治疗
• 梅毒
  • 梅毒螺旋体，性接触和血液传播
  • 病因：梅毒螺旋体（苍白螺旋体），以横断分裂方式繁殖
  • 发病机制：TP（梅毒螺旋体）表面的黏多糖酶可能与其致病性有关
  • 传播途径
    • 唯一传染源：梅毒患者（患者的皮损，血液，精液，乳汁，唾液均有TP）
    • 传播途径：性接触传播，垂直传播（妊娠个月后，TP通过胎盘及奇静脉传染，可引起死产，流产，早产，胎传梅毒），其他途径
  • 临床分型
    • 获得性梅毒 （后天性梅毒）
      • 早期梅毒 （病程＜2年）
        • 有传染性
        • 一期梅毒（一般无全身症状）
          • 硬下疳：内含大量的TP，传染性极强。（典型硬下疳初起为小红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死，形成单个直径为 1～2cm、圆形或椭圆形无痛性溃疡，边界清晰，周边水肿并隆起，基底呈肉红色，触之具有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物。
          • 腹股沟或皮损附近卫淋巴结肿大：发生于硬下疳出现 1～2 周后。可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质中，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热，可有轻度压痛，消退常需要数月。淋巴结穿刺检查可见大量 TP
        • 二期梅毒
          • 皮肤黏膜损害
            • 梅毒疹
              • 皮损内含有大量TP，传染性强。红斑，丘疹，斑丘疹，斑块，结节，脓疱，溃疡
            • 扁平湿疣
              • 好发于肛周，外生殖器，会阴等肉红色或粉色丘疹/斑块，表面糜烂湿润或轻度结痂
            • 梅毒性秃发
              • TP侵犯毛囊造成毛发区供血不足。虫蚀状，非瘢痕性脱发
            • 黏膜损害
              • 口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜。损害表现为一处或多处边界清晰的红斑、水肿、糜烂，表面可覆有灰白色膜状物。少数患者表现为外生殖器硬性水肿
          • 其他系统损害
            • 骨关节损害
              • 骨膜炎，关节炎，骨炎，骨髓炎，腱鞘炎，滑囊炎（长骨）
            • 眼损害
              • 虹膜炎，视网膜炎，角膜炎
            • 神经损害
              • 无症状神经梅毒，梅毒性脑膜炎，脑血管梅毒
            • 全身淋巴结肿大
              • 多发性硬化性淋巴结炎
            • 内脏梅毒：少见，肝炎，胆管周围炎，肾病，胃肠道病变
        • 早期潜伏梅毒
      • 晚期梅毒 （病程＞2年）
        • 三期皮肤，黏膜，骨骼梅毒
          • 皮肤黏膜损害
            • 结节性梅毒疹
              • 好发于头面部，肩背，四肢伸侧。簇集中排列的铜红色浸润性结节
            • 梅毒性树胶肿
              • 三期梅毒的标志。好发：小腿，无痛性皮下结节，增大发生溃疡，边界清楚，表面粘稠分泌物，预后形成萎缩性瘢痕
          • 骨梅毒：发生率仅次于皮肤粘膜损害
          • 眼梅毒：类似于二期梅毒
        • 心血管梅毒
        • 神经梅毒
          • 无症状神经梅毒，脑膜炎梅毒，实质型神经梅毒，血管型神经梅毒
        • 晚期潜伏梅毒
    • 胎传梅毒 （先天性梅毒）
      • 早期先天性梅毒 （＜2岁）
        • 患儿常早产，发育营养差，消瘦 ，皮肤松弛，貌似老人，哭声低弱嘶哑，躁动不安
        • 皮肤粘膜损害：生后周，口周及肛周常形成皲裂，预后遗留放射状瘢痕，具有特征性
        • 梅毒性鼻炎
        • 骨梅毒
      • 晚期先天性梅毒 （＞2岁）
        • 皮肤，黏膜，骨骼梅毒
          • 皮肤粘膜损害：以树胶肿多见，好发于硬颚，鼻中隔黏膜，可引起上颚，鼻中隔穿孔和鞍鼻
          • 眼梅毒：约90%为基质性角膜炎
          • 骨梅毒：骨膜炎多见，可形成佩刀胫，Clutto关节
        • 心血管梅毒
        • 神经梅毒
          • 1~12可有，常延至青春期发病，以脑神经损害为主，尤其是听神经，视神经损害，少数出现幼年麻痹性痴呆，幼年脊髓痨
        • 潜伏梅毒
          • 梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清阳性外无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者称为潜伏期梅毒
        • 标志性损害
          • 哈钦森齿：游离缘半月形缺损，表面宽，基地窄，排列稀疏
          • 神经性耳聋
          • 基质性角膜炎
          • 哈钦森三联征
          • 桑葚齿
          • 胸锁关节增厚
  • 实验室检查
    • 实验室检查
      • TP检查：适用于硬下疳，或扁平湿疣
      • 梅毒血清学试验：主要检查方法和确诊主要依据
        • 特异性试验：TPHA,TPPA,FTA-ABS
        • 非特异性试验:RPR,TRUST,VDRL
      • 脑脊液检查：主要用于神经梅毒。HIV阳性的梅毒患者，脑脊液白细胞计数异常高（＞5个/m㎡）
    • 组织病理织：血管内膜炎和血管周围炎，表现为血管内皮细胞肿胀增生，血管周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润；三期梅毒主要为肉芽肿性损害，中央坏死，周围大量浆细胞、淋巴细胞浸润，伴有较多上皮样细胞及巨细胞浸润 三期梅毒：主要为肉芽肿损害，中央坏死，周围大量浆细胞，淋巴细胞浸润，伴有较多的上皮样细胞及巨细胞浸润
  • 诊断和鉴别诊断
  • 预防和治疗
    • 首选：青霉素
    • 早期梅毒：苄星青霉素
    • 晚期梅毒：苄星青霉素
    • 心血管梅毒：苄星青霉素
    • 神经梅毒：为避免吉-海反应，应口服泼尼松，首先选用青霉素
    • 妊娠梅毒：多西环素，阿奇霉素禁用。青霉素或红霉素
    • 先天梅毒
      • 早期：水剂青霉素
      • 晚期：水剂青霉素
  • 注意事项
    • 早治疗
    • 禁止性生活
    • 随访
    • 神经梅毒？
    • 防治吉-海反应：梅毒患者接受高效抗TP药物治疗后被迅速杀死并释放出大量异种蛋白，引起机体发生的急性变态反应。泼尼松龙可防
    • 血清固定反应