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病理妊娠
这是一篇关于病理妊娠的思维导图，主要内容包括：概述，1.流产：，2.异位妊娠：，3.胎膜早破Premature Rupture Of Membrane：，4.早产：，5.过期妊娠（了解），6.胎盘早剥Placenta Abruption：大概率病例分析，7.前置胎盘Placenta previa，8.妊娠期高血压疾病--重点，考试重点。
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病理妊娠
概述
做题技巧
·流产、早产、过期产——看孕周
·胎盘早剥、前置胎盘——均有阴道流血，看有无腹痛
·早产、早破——看先后
·异位妊娠、子宫内膜异位症——小心！
1.流产：
【定义】
>>妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止，称流产。
根据流产时间可分为
12周以前
早期流产
12-28周
晚期流产
发生率
自然流产占全部妊娠的15-25%左右
80%以上为早期流产；其中2/3 为隐性流产，又称生化妊娠
【病因】--重点
◇胚胎因素（染色体异常）（50%--60%）
胚胎＝“种子”
是早期流产最常见原因
染色体异常中最常见的是三体
母体因素
生殖器因素：常见为宫颈先天发育异常或后天损伤导致的机能异常
是晚期流产最常见原因
补充
血栓前状态PTS；指的是血液呈高凝状态，形成血栓，导致子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成，引起子宫-胎盘循环血液灌注不良
◇父亲因素
精子异常
◇环境因素
有毒气体
射线
化学物质
Pathology 病理
The process of abortion is the separation and expulsion of pregnancy tissue from uterus 流产是妊娠物从子宫壁剥离、然后排出子宫的过程
早期流产
a.death of the embryo 胚胎死亡
b.hemorrhage in the decidua basalis 底蜕膜出血
c. uterine contraction & cervical dilatation 子宫收缩、宫颈扩张
d.pregnancy tissue detach & exclude 妊娠物剥离、排出
晚期流产
胎儿排出之前尚有胎心，流产时先有腹痛，或在没有明显先兆情况下宫颈口扩张（晚期流产最常见原因），胎儿排出
【临床表现】
amenorrhea 停经
vaginal bleeding 阴道流血
lower abdominal pain 下腹痛
原理
早期流产：孩子死亡，剥离时出血，剥离的血液和内容物刺激子宫收缩，才出现腹痛，全过程阴道流血为主
根据流出的时间分
8w前，胎儿与子宫内膜结合不紧密，能完全流产，出血少，易排出
完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止
8w后，比较紧密，不全流产，出血多，难排出
内容物残留，持续刺激，可引起大出血
晚期流产：胎儿排出后可有生机，此时娩出是解剖因素导致，胎盘还连着，此时出血不多，流产过程与早产相似
两个特点是重点
【临床分类】
根据自然流产发展的不同阶段4x（可考多选）--答疑提到了，英文都要掌握！！
threatened abortion 先兆流产
Symptoms
slight vaginal bleeding with or without lower abdominal pain 少量阴道流血（暗红色或咖啡色）+轻微下腹痛
Signs：
cervix remains closed 宫颈口未开
子宫大小：与停经周数相符
检查
B超：孕囊完整，胎芽正常
prognosis:
After treatment or rest, some pregnancies may continue 预后：部分可继续妊娠
若出现流血量增多，腹痛加剧，即可发展为难免流产（宫颈口开了，血流下去了）
处理
A. Threatened abortion先兆流产
inevitable abortion 难免流产
Symptoms :
vaginal bleeding increases more 阴道流血增多
abdominal pain is stronger 腹痛加重，阵发性--几个流产中最痛的
Signs:
cervical dilatation 宫颈口扩张--本质
sometimes cervical os is blocked by tissues 有时可见胚胎组织或羊膜囊堵塞于宫颈口
子宫大小--与停经周数相符或略小
Prognosis:
pregnancy loss is unavoidable 预后：流产不可避免
处理B. Inevitable & incomplete abortion难免流产
incomplete abortion 不全流产
vaginal bleeding is profuse -- maybe threatened to life 大量阴道流血，可能危及生命，出现休克
几个流产中出血最多的
abdominal pain is less 腹痛可减轻--大块妊娠物已经排出
the products of conception are partially expelled 妊娠物部分排出,部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处
子宫小于停经周数--妊娠物已排出
处理C.不全流产
complete abortion 完全流产
the products of conception are expelled in total 妊娠物已经完全排出
vaginal bleeding ceases 阴道流血停止
abdominal pain ceases 腹痛消失
hCG可阴性！
宫颈口已经关闭
超声：宫颈内无组织物残留
特殊类型
missed abortion 稽留流产
Fetus dies and still remains in the uterus 定义：又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡，滞留宫腔内未能及时自然排出者
对比：死胎--妊娠20周以后胎儿在子宫内死亡，称为死胎
妊娠不足28周的是流产
2022U4-148 妊娠13周，无不适，查体子宫耻骨联合上未扪及，胎心未闻及，胚胎如8周大小，最可能的诊断是E A.难免流产 B.不全流产 C.流产合并感染 D.先兆流产 E.稽留流产
Clinical Presentations
可有先兆流产的表现，出血时有时无;
子宫不再长大，早孕反应消失;
宫颈口未开;
子宫较停经周数小，质地不软。
无胎心
胚胎停止生长（超声及血HCG）
病理特点
①胎盘组织机化与子宫粘连，不易剥离，清宫时容易出血
②死胎愈久，胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环，引起凝血功能障碍的可能性越大，导致弥散性血管内凝血DIC
③因雌激素不足，子宫收缩力降低，也容易出血;
④死胎稽留于宫腔内，容易招致感染
处理:目标-->防出血
术前化验
①必须做出血及凝血功能检查——若凝血功能障碍，应纠正后再行处理；
输注新鲜血，血浆，纤维蛋白原等
②血常规；
③做好输血准备：血型、备血。
术前准备
①可口服己烯雌酚5～10mg，每日3次，共5天——以提高子宫对缩宫素的敏感性；
②＜12周者
手术
负压吸宫术（10周内）和钳刮术（10-12周）
药物
前列腺素类似物
期待治疗
严密超声检测，期待时间为7-14天，但必须满足患者知情同意
③≥12周者，静脉点滴缩宫素引产、米非司酮加米索前列醇引产。
recurrent abortion 复发性流产
Consecutive loss of two or more pregnancies 定义：指与同一性伴侣连续发生 2 次及 2 次以上的自然流产（包括生化妊娠）
Common cause 常见病因：染色体异常、子宫异常、内分泌异常、免疫异常、 血栓前状态
早期复发性流产
--常为黄体功能不足、染色体异常、免疫功能异常、甲状腺功能低下等
晚期复发性流产--
常为宫颈内口松弛、子宫畸形等--最常见。
注意：
相当一部分是原因不明的
Cause therapy 病因治疗
本次流产的治疗
依照流产类型处理
针对病因治疗
宫颈功能不全，在孕12-14周行宫颈环扎术Cervical cerclage
12周内禁止做手术！
septic abortion 流产伴感染
Definition: abortion complicated with infection 定义：流产合并感染
诱因
阴道流血时间长
管腔内有组织残留
非法堕胎等
感染细菌：多为厌氧菌
Manifestation: fever, malodorous discharge, cervix pain 临床表现：发热、分泌物臭、腹痛、宫颈举痛、有可能引起宫腔感染
各类流产均可发生，在不全流产中最常见
处理
Antibiotics; remove infectious tissues ---老师强调，必须掌握 先抗生素控制感染；再尽早清除宫内残留物 ，刮宫
(1)流血不多:
先控制感染，再清宫
(2)流血较多:可用卵圆钳钳夹大块妊娠物，以减少出血，但严禁全面搔刮宫腔，以防感染扩散;待感染控制后，再行彻底清宫。
辅助检查
A. pregnancy test (β-hCG test) 妊娠试验
β-hCG: pregnant or not β-hCG检测确定妊娠
定性
urine β-HCG: qualitative
定量
serum β-HCG: quantitative
Serial β-HCG test: Abnormal levels of serum β-HCG are predictive of an abnormal pregnancy 血β-HCG值下降或低于正常提示异常妊娠
B. Ultrasonography 超声检查
Intrauterine pregnancy or not 确定宫内妊娠
viable pregnancy or not 判断胚胎是否存活
residual of conception tissue or not 宫腔有无妊娠物残留
常见指征
先兆流产：孕囊和胚芽
难免流产：孕囊不规则
不全流产：妊娠物残留
完全流产：无残留
C.孕酮测定：呈脉冲式释放，波动大，临床意义不大
Diagnosis 诊断
A. History病史
a missed period 停经史
amount and duration of vaginal bleeding出血量和时间
characteristic of abdominal pain 腹痛特点
B. Signs体征
General condition (vital signs)生命体征
Pelvic examination盆腔检查
判断宫颈口是否扩张
子宫大小与停经周数是否符合
C. Assistant examination辅助检查
pregnancy test(HCG) HCG检测
Ultrasonography 超声检查
Differential Diagnosis 鉴别诊断：B超最容易
ectopic pregnancy 异位妊娠
子宫小于相应的孕周
hCG低于相应孕周的正常值
hydatidiform mole 葡萄胎
子宫大于相应孕周
hCG高于相应孕周的正常值
uterus myoma 子宫肌瘤
没怀孕，hCG(-)即可
Treatment 治疗：根据不同类型的流产不同治疗方式
A. Threatened abortion先兆流产
希望继续妊娠者-
保胎
①卧床休息、减少刺激、禁止性生活;
②肌注黄体酮10~20mg，口服VE
Progesterone 孕激素治疗--保胎药
③甲状腺功能减退者，可口服小剂量甲状腺片
observe the progress 观察病情变化：不能无限制保胎
经治疗两周，症状不见好转或反而加重，提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产
B超
胚胎发育不良
血β-hCG动态监测
β-hCG持续不升或下降
不希望妊娠者--清宫
B. Inevitable & incomplete abortion难免流产
一旦确诊，尽早清宫D&C (dilatation and curettage)
①早期流产:及时清宫、刮出物送病理
②晚期流产（12w后）:子宫较大，出血较多
静点oxytocin缩宫素，促进妊娠物排出。检查排出物必要时刮宫。
blood transfusion may be required 必要时补液输血
antibiotics: risk of infection 预防感染
C.不全流产
一经确诊，立即清宫
给予抗生素预防感染。--此时最易感染
术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。
有休克者，应输血输液纠正休克。
D. complete abortion完全流产
No particular management 不需特殊处理
Observation for bleeding 观察阴道流血情况
Ultrasound examination 证实宫内无组织残留
总结
好题
A1
A3
临床路径
Diagnosis 诊断
28w以前
A. History病史
a missed period 停经史
amount and duration of vaginal bleeding出血量和时间
characteristic of abdominal pain 腹痛特点
早期流产是生的长不起来
晚期流产是生的抱不住
B. Signs体征
General condition (vital signs)生命体征
Pelvic examination盆腔检查
判断宫颈口是否扩张
子宫大小与停经周数是否符合
确定流产类型
C. Assistant examination辅助检查
pregnancy test(HCG) HCG检测
判断是否妊娠
Ultrasonography 超声检查
确诊，指导治疗
D.流产类型确定
特殊类型
稽留流产
先兆流产的表现（可有可无）+各种妊娠不再进展的表现--未闻及胎心！
B超确诊
流产伴感染
孕妇流产长时间不及时处理，出现感染症状（发热、分泌物臭、腹痛、宫颈举痛、有可能引起宫腔感染）
复发性流产
通过病史可以确定
处理
根据不同类型的流产不同治疗方式
A. 先兆流产
希望继续妊娠者-
保胎
Progesterone 孕激素治疗--保胎药
观察病情变化：不能无限制保胎
经治疗两周，症状不见好转或反而加重，提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产
B超
胚胎发育不良
血β-hCG动态监测
β-hCG持续不升或下降
不希望妊娠者--清宫
清宫时对症处理
对症处理
补液输血
预防感染
B. 难免流产
一旦确诊，尽早清宫D&C
①早期流产:及时清宫、刮出物送病理
②晚期流产:子宫较大，出血较多
静点缩宫素，促进妊娠物排出。检查排出物必要时刮宫。
C.不全流产
一经确诊，立即清宫--出血量太大
给予抗生素预防感染。--此时最易感染
有休克者，应输血输液纠正休克。
术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。
D. complete abortion完全流产
不需特殊处理
稽留流产
处理:目标-->防出血
术前化验
①必须做出血及凝血功能检查——若凝血功能障碍，应纠正后再行处理；
输注新鲜血，血浆，纤维蛋白原等
②血常规；
③做好输血准备：血型、备血。
术前准备
①可口服己烯雌酚5～10mg，每日3次，共5天——以提高子宫对缩宫素的敏感性；
②＜12周者
手术
负压吸宫术（10周内）和钳刮术（10-12周）
药物
前列腺素类似物
期待治疗
严密超声检测，期待时间为7-14天，但必须满足患者知情同意
③≥12周者，静脉点滴缩宫素引产、米非司酮加米索前列醇引产。
流产合并感染
处理
Antibiotics; remove infectious tissues 先抗生素控制感染；再尽早清除宫内残留物 ，刮宫
(1)流血不多:
先控制感染，再清宫
(2)流血较多:可用卵圆钳钳夹大块妊娠物，以减少出血，但严禁全面搔刮宫腔，以防感染扩散;待感染控制后，再行彻底清宫。
例题
32.2024U4-92 女，29岁，停经80天，阴道流血1周伴发热3天，体温38.5℃，P115次/分，BP83/50mmHg，面色苍白，阴道分泌物有恶臭味，有血迹，组织样物，宫颈口有肉样组织，伴血液持续流出。子宫体约妊娠两个月大小，有压痛。白细胞26x10°/L，N0.9，治疗除抗休克，抗感染外，还需立即紧急采取的措施是：D A.立即产钳夹出残留物 B.彻底清宫 C.静脉注射宫缩剂 D.宫腔镜下清除宫内残留组织 E.立即切除感染子宫
A适用于流血较多，9版你选A，10版你选D
复发性流产
清除病因
仍病因为宫颈功能不全
行宫颈环扎术
2.异位妊娠：
大纲
定义
异位妊娠(ectopic pregnancy) 指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠
宫外孕(extrauterine pregnancy) 指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠、子宫角部妊娠等不包括在内
【异位妊娠分类】
输卵管妊娠最常见，占95%，其中壶腹部妊娠78%
【病因】--五条全部记住，强考点，英文很恶心
Chronic salpingitis 慢性输卵管炎症：the most common reason 主要病因
可分为
输卵管黏膜炎
使得黏膜皱褶粘连，管腔变窄或纤毛运动异常，导致受精卵运行受阻
多见于淋病奈瑟球菌及沙眼衣原体
输卵管周围炎
主要在输卵管浆膜层或浆肌层，造成周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄
多见于流产和分泌后感染
导致管腔粘连狭窄——主要病因
结节性输卵管峡部炎：结核感染生殖道引起，导致输卵管上皮向肌壁内伸展，使得输卵管肌层肥厚，影响蠕动
·Abnormal tubal anatomy 输卵管异常：
too long（normal length is 8~14cm），hypoplasia of muscular layer，congenital diverticula, accessory ostia ，operation history. 输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可 造成输卵管妊娠。
Assisted reproductive technology(ART)辅助生殖技术
·Contraceptive failure 避孕失败
oral contraceptives altered tubal motility；IUD used not correctly 包括宫内节育器避孕失败、 口服紧急避孕药失败，发生输卵管妊娠的机会较大。
其他 Others：pelvic tumors 骨盆肿瘤, endometriosis 子宫内膜异位
·输卵管妊娠史或手术史：结扎后复通
输卵管的运行障碍，导致受精卵运行问题+避孕失败+辅助生殖技术操作
【病理特点】
◇不同位置的结局：
Changes and sequels of tubal pregnancy 输卵管妊娠的结局--记住
Tubal Abortion 输卵管妊娠流产
多见于妊娠8--12周的输卵管壶腹部或伞部妊娠
原理
受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，由于蜕膜形成不完整，胚泡常向管腔突出，最终突破包膜而出血，其离伞部近，易流产
特点
根据剥离的不同情况，后果不同
整个胚泡剥离落入管腔，刺激输卵管逆蠕动经伞部排出到腹腔，形成完全流产
剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分附着于输卵管壁，形成输卵管妊娠不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁
导致反复出血
如果伞部堵塞血液不能流入盆腔，积聚在输卵管内，可形成血肿
如果血液不断流出到盆腔，则可积聚在直肠子宫陷凹，找出盆腔积血和血肿
Tubal Rupture 输卵管妊娠破裂
多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠
原理
受精卵着床于黏膜皱襞间，此处壁薄且窄，早期即可出血，发育时向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最终破裂
特点
肌层血管丰富，破裂后短期内可出现大量腹腔内出血，可并发休克，腹痛剧烈
诱因
绝大多数为自发性，少数在性交或盆腔双合诊后
输卵管间质部妊娠：12-16周
原理
类似输卵管峡部妊娠，但间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，破裂时间比较晚
特点
破裂犹如子宫破裂，后果极其严重
输卵管妊娠胚胎停止发育并吸收
常被忽略，表现为hCG水平很低
输卵管妊娠破裂或流产
流的血-->
“Embryo died and be absorbed 陈旧性异位妊娠”
输卵管流产或破裂后，若出血逐渐停止，胚胎死亡，被血块包裹形成盆腔血肿，血肿与周围组织粘连并发生机化，临床 称为“陈旧性异位妊娠 ”。
93.2013U4-140 最易与输管妊娠破裂相混淆的疾病是：B A.急性阑尾炎 B.输卵管卵巢囊肿 C.稽留流产 D.卵巢黄体破裂! E.子宫穿孔
流的胎儿-->
“Secondary Abdominal Pregnancy 继发性腹腔妊娠“
输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚掉入腹腔多数已经死亡。偶有存活者，可重新种植于腹腔内继续生长， 形成继发性腹腔妊娠。
29.2006U4-92 26岁未产妇，停经48日后出现阴道少量流血右下腹隐痛。今晨起床时突然右下腹剧痛来院。检查:血压90/60mmHg，面色苍白，下腹稍膨隆，右下腹压痛明显，肌紧张不明显，叩诊移动性浊音()。妇科检查:子宫稍大稍软，右附件 区触及有压痛包块。恰当诊断应是：A A.输卵管妊娠流产：流血不多，无休克 B.输卵管间质部妊娠破裂：流血多，休克严重 C.急性阑尾炎 D.急性输卵管炎 E.右侧卵巢囊肿蒂扭转
特点比较
子宫变化Changes of Uterus
◎Macroscopic Changes：uterus enlarged, soften, smaller than gestational days 子宫增大变软（但小于妊娠周数）
Changes of endometriu 子宫内膜变化：variety 形态学改变多样, no chorion
◎子宫内膜出现蜕膜反应（发生流产或破裂时，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血，甚至可排出三角形蜕膜管型，但见不到绒毛）
增生、分泌hyperplasia and secretion
Aria-Stella reactionA-S反应
特点：一种子宫内膜过度增生和分泌反应
意义：
It is the endometrium reaction to hormonal overstimulation. 这是子宫内膜对激素过度刺激的反应。
If A-S reaction appears, ectopic pregnancy should be considered, but it’s not specificity.不是异位妊娠 特有的。
◎合体滋养细胞产生hCG维持黄体生长（一侧卵巢上有妊娠黄体）
◎血hCG阳性（但指标偏低--胚胎发育的位置不好，分泌不行；发生流产或破裂后hCG迅速下降）
【临床表现】
Amenorrhea 停经
多为6-8周，多<12周，时间短
20%--30%患者无停经史，不能以没有停经史作为诊断依据（可能是因为出血，患者误以为是月经）
异位妊娠一定停经吗？--不一定
Abdominal pain 腹痛
患者主要症状，95%以上
破裂前，由于输卵管胀大
一侧下腹部隐痛
破裂时
一侧下腹部撕裂疼痛
腹腔内出血症状
血液积聚在直肠子宫陷凹时
肛门坠胀感
直肠指检：后穹窿饱满，宫颈举痛，swing pain 摇摆痛，漂浮感
对比：宫颈举痛，怀孕的是异位妊娠，不怀孕的是盆腔炎
循环血量丢失
Syncope or shock 晕厥与休克
与阴道流血量不成正比
刺激腹膜
腹膜刺激征（压痛反跳痛肌紧张），移动性浊音
刺激膈肌
肩胛放射痛，胸痛
对比：流产-->阵发性腹痛
Vaginal bleeding 阴道流血：系由于子宫内膜剥脱引起
量少呈点滴状，无绒毛等胎儿物质
异位妊娠三联征，注意与流产对比！
腹部包块Abdominal mass
大多为输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久，血液凝固与周围组织粘连所致
破裂前也可有
常为一侧/宫旁
例题
35.2016U4-51 女，26岁。停经50天，左下腹胀痛不适2天，肛门坠胀1天，平素月经规律，BP 90/60mmHg。与诊断无关的体征是D A.子宫稍大变软 B.后穹窿饱满 C.宫颈软并着色--孕期宫颈 D.宫颈光滑--正常宫颈 E.宫颈举痛
【辅助检查】
B超：
经阴道超声为可疑异位妊娠患者的首选诊断方法
▲ B超与hCG结合更有意义：血hCG≥3500IU/L时，若未见宫内妊娠囊 ——高度怀疑异位妊娠。
▲ B超：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动 ——可确诊异位妊娠。
▲ B超：若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胎芽和胎心波动 ——也应高度怀疑异位妊娠。
即便宫外未探及异常回声，也不能排除异位妊娠
血hCG测定
早期诊断非常重要
辅助B超，99%阳性，但数值低（极少数陈旧性可以阴性）
鉴别其他急腹症
B超阴性时，若hCG阳性--未知部位（PUL）
看hCG的变化
<3500
继续观察
≥3500IU/L
怀疑异位妊娠
没有上升，上升缓慢
若仍然怀疑
刮宫取病理
切片中见到绒毛：可诊断为宫内
若见蜕膜未见绒毛：怀疑异位妊娠
持续上升
复查B超
B超与hCG检查的判断
5周以前首选hCG
5周以后首选B超
阴道后穹隆穿刺：
>>急性内出血时/肛门坠胀——最简单可靠simple，useful的诊断方法。
>>穿刺阳性，且抽出不凝血液 → 说明有血腹症存在，不能诊断异位妊娠 → 做手术！
>>穿刺阴性（可能是出血量很少，血肿位置高或直肠子宫陷凹有粘连 → 不能否定输卵管妊娠存在。
23.2005U4-93 28岁已婚妇女，停经50日突觉右下腹剧痛伴休克;面色苍白。为确诊最简便、有效的辅助诊断方法是：A---怀疑要腹腔出血，B主要是用于判断早孕，他已经停经50天，就不需要了 A.阴道后穹窿穿刺 B.尿妊娠试验 C.阴道镜检查 D.宫腔镜检查 E.腹腔镜检查
110.2023ESU4-80 女性，25岁，停经40余天，阴道流血8小时，平素月经规律。查体:T38.0℃℃，R22次/分，血压90/60mmHg，宫颈举痛。首选的检查是A---首选超声，如果要判断病因，选E A.超声检查 B.刮宫 C.阴道分泌物检查 D.宫腔镜 E.阴道后穹窿穿刺
腹腔镜：
·腹腔镜检查不再是异位妊娠诊断的“金标准”（可能漏诊或误诊）
·目前很少将腹腔镜作为检查的手段，而更多作为手术治疗。
子宫内膜病理检查（诊断性刮宫）
>>适用于：阴道流血较多的患者（此时超声难以看），目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。
>>将宫腔排出物或刮出物做病理检查：
可见到绒毛——确诊宫内妊娠；
仅见蜕膜不见绒毛——继续怀疑异位妊娠。
24.2010U4-111 30岁。已婚妇女，停经48天，剧烈腹痛2天，阴道不规则流血1天，今晨从阴道排出三角形膜样组织，检查:贫血外貌，下腹部压痛，反跳痛明显。正确治疗措施应选择--D，若没有下腹部压痛反跳痛，则考虑不全流产，此时选A A.立即行刮宫术 B.静脉滴注缩宫素 C.肌注麦角新碱 D.行剖腹探查术 E.应用止血药
诊断标准
临床表现
破裂前不典型，不作为诊断标准
破裂后：停经腹痛阴道流血
血hCG测定阳性+B超（阴道超声）见到宫外孕囊=确诊
【鉴别诊断】
93.2013U4-140 最易与输管妊娠破裂相混淆的疾病是：D A.急性阑尾炎 B.输卵管卵巢囊肿 C.稽留流产 D.卵巢黄体破裂! E.子宫穿孔
治疗
手术治疗
手术目的：止血+清除异位妊娠物
适应证--记住
生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者
异位妊娠进展（血hCG>3000IU/L或持续升高，胎心搏动）
随诊不可靠
药物无效
持续性异位妊娠
根据是否保留患侧输卵管分
保守手术
适用于有生育要求的女性，特别是对侧输卵管功能异常的患者
根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式
伞部妊娠可行挤压术将妊娠产物挤出
壶腹部妊娠行输卵管切开术，取出胚胎再缝合；
峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合。
术后管理
术后应密切监测血 hCG 水平，每周复查 1 次，直至正常水 平。
若术后血 hCG 不降或升高、术后 1 日血 hCG 未下降至术前的 50% 以下、或术后 12 日未下降至术前的 10% 以下，均可诊断为持续性异位妊娠
可给予甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治疗，必要时需再手 术。
持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy）
输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等
可能原因
术前hCG水平过高，上升速度过快或输卵管包块过大
根治手术
适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者
术式
腹腔镜下完成，生命体征及其不稳定则开腹
药物治疗
主要适用于病情稳定的输卵管妊娠患者及保守手术后发生 持续性异位妊娠者。
适应证
①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂；③输卵管包块直径＜4cm；④低血清 hCG 水平（＜5 000IU/L）；⑤无明显腹腔内出血。
禁忌症
①生命体征不稳定；②异位妊娠破裂；③输卵管包块直径≥4.0cm 或≥3.5cm 伴胎心搏动；④药物过敏、慢性肝病、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性溃疡等。
方法--甲氨蝶呤MTX抑制滋养细胞增生，破坏绒毛
全身用药
局部用药
超声引导下直接注入输卵管的孕囊
效果评价
若用药后 14 日血hCG 下降并连续 3 次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。
期待治疗
适用于无腹痛或合并轻微腹痛的病情稳定患者，超声提示无明显的腹腔内出血， 输卵管妊娠包块平均直径不超过 3.0cm 且没有心管搏动，血清 hCG 水平＜2 000IU/L，且呈下降趋势。
好题
A1
A3
临床路径
95%为输卵管妊娠
破裂前症状不典型，不作为诊断标准，通过辅助检查手段来确诊
辅助检查
B超（阴道超声）
首选方法
明确异位妊娠位置
【异位妊娠分类】
◇不同位置的结局：
可疑征象
宫腔内未探及孕囊
宫旁混合回声区，且直肠子宫陷凹有游离暗区，即使未见胚芽及胎心搏动--高度可疑
确诊：
宫旁探及异常低回声区（有没有）+卵黄囊，胚芽及原始心管搏动（是不是）
宫旁探及异常低回声区+血hCG阳性--更准确，因为早期胎儿不一定有卵黄囊，原始心管搏动
血hCG测定
早期诊断非常重要
辅助B超，99%阳性，但数值低
鉴别其他急腹症
B超阴性时，若hCG阳性--未知部位（PUL）
看hCG的变化
<3500
继续观察
≥3500IU/L
怀疑异位妊娠
没有上升，上升缓慢
若仍然怀疑
刮宫取病理
切片中见到绒毛：可诊断为宫内
若见蜕膜未见绒毛：怀疑异位妊娠
持续上升
复查B超
临床表现
破裂后：
症状：
异位妊娠三联征
腹痛
95%
性质
突然撕裂样剧痛
部位
若血液局限
可积聚在直肠子宫陷凹，出现肛门坠胀感
血液不局限，自下腹一侧开始向全腹扩散
疼痛可扩散
刺激膈肌时可引起肩胛部反射性疼痛及胸部疼痛
停经
时间短，6--8周停经史
20%--30%患者无停经史，不能以没有停经史作为诊断依据
阴道流血
60-80%
暗红色，量少呈点滴状，可有蜕膜管型排出
体征
腹部检查
盆腔包块增大
妇科检查
阴道后穹隆饱满，有触痛
【宫颈举痛】
可有休克
但与流血量不成正比
鉴别诊断：
治疗处理
手术
手术目的：止血+清除异位妊娠物
手术方法：腹腔镜
适应证
常见手术情况
异位妊娠进展（血hCG>3000IU/L或持续升高，胎心搏动）
持续性异位妊娠
根据是否保留患侧输卵管分
症状轻且有生育要求（比如对侧的已经切了）
保守
术后必须严密监测hCG
可能继发持续性异位妊娠（残留的绒毛细胞继续发育，术后hCG不下降）
症状重且无生育要求（对侧正常）
根治
药物
适应证：病情稳定or保守手术后持续性异位妊娠
条件
一般用药原则
输卵管包块直径＜4cm；低血清 hCG 水平（＜5 000U/L）
禁忌症
内科治疗无效
输卵管包块直径≥4.0cm 或≥3.5cm 伴胎心搏动；
常用药物
甲氨蝶呤
判断效果
看hCG和症状
期待治疗
适用于无腹痛或合并轻微腹痛的病情稳定患者，超声提示无明显的腹腔内出血， 输卵管妊娠包块平均直径不超过 3.0cm 且没有心管搏动，血清 hCG 水平＜2 000IU/L，且呈下降趋势。
3.胎膜早破Premature Rupture Of Membrane：
Definition 定义
Premature rupture of membranes occurs before labor 临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破
与早产区别
分类
妊娠≥37 周发生者称为足月胎膜早破PPOM
preterm premature rupture of the membranes (PPROM) occurs beteen 20w～37w gestations 未足月胎膜早破是指发生在妊娠20周以后、未满37 周胎膜在临产前破裂
Incidence 发生率
胎膜早破发生率国外5%～15%，国内2.7%～7%
单胎妊娠PPROM发生率2%～4%
双胎妊娠PPROM发生率7%～20%
PPROM是早产的主要原因
Etiologies 病因：与胎盘因素无关
Infection 感染（生殖道上行感染）--主要原因
常见细菌：厌氧菌，衣原体，B族链球菌GBS，淋病奈瑟球菌
Increased amniotic pressure 羊膜腔压力增高（双胎，羊水过多）
Uneven stress 胎膜受力不均（胎位异常，头盆不称）
Nutrient deficiency 部分营养素缺乏导致胎膜抗张能力下降（VitC，铜元素）
与缺钙无关！
Trauma 创伤（羊水穿刺不当，性生活，撞击）
Relaxation of internal orifice of cervix 宫颈内口松弛
34.2015U4-24 胎膜早破的病因不包括A A.钙缺乏 B.维生素C缺乏 C.病原微生物上行感染 D.胎膜受力不均 E.羊膜腔压力增高
35.2019U4-29 下列不属于未足月胎膜早破 (PPROM)高危因素的是C A.生殖道感染 B.子宫过度膨胀 C.前置胎盘 D.宫颈机能不全 E.PPROM史
Clinical findings & Diagnosis 临床表现&诊断
Symptoms 症状
90%孕妇突感较多液体自阴道流出Fluid passing through the vagina suddenly，增加腹压时阴道流液量增多。
高位破水：有时仅感外阴较平时湿润
Physical examination 查体
孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出
足月胎膜早破阴道检查触不到前羊膜囊，上推胎先露时阴道流液量增多，有时可见胎脂和胎粪
Assistant examination 辅助检查
窥器检查Vaginal speculum exam可见液体自宫颈口内流出leakage of amniotic fluid或后穹隆有液池形成。--（直接证据）
超声检查发现羊水量较破膜前减少。
阴道液 pH 测定。阴道分泌物的正常 pH 为 3.8～4.5，羊水 pH 为 7.1～7.3，阴道液 pH≥6.5 时支持胎膜早破的诊断
但血液，尿液，宫颈黏液，精液可出现假阳性
（正确率可达90％）
首选检查
阴道液涂片检查（ferning 试验）。阴道后穹隆积液涂片见到羊齿状结晶
（正确率可达95％）
宫颈阴道液生化检查。IGFBP-1、sICAM-1、PAMG-1检测。
特异性高
羊膜镜检查Aminoscopy（直视胎儿先露部）：
看不到前羊膜囊即可诊断
绒毛膜羊膜炎(Chorioamnionitis)/宫内感染
诊断
(1) Clinical diagnosis 临床诊断
母体体温≥38℃
阴道分泌物异味
胎儿心动过速≥160次/分或母体心动过速≥100次/分
母体白细胞计数≥15×109/L、中性粒细胞≥90%
子宫激惹状态，宫体有压痛
母体体温升高的同时伴有上述②～⑤任何一项表现可考虑绒毛膜羊膜炎
(2) Assistant examination 辅助检查
羊水涂片革兰染色检查：找到细菌
特异性高
羊水细菌培养（费时，难以快速诊断）
金标准，但费时
羊水IL-6≥7.9ng/ml，提示羊膜腔感染
敏感性高
羊水涂片WBC计数(≥30个WBC/ml)
特异性高，如未找到细菌，而涂片WBC↑，应警惕支原体、衣原体感染
羊水葡萄糖定量检测(＜l0mmol/L)
提示绒毛膜羊膜炎
血C-反应蛋白>8mg/L
胎盘，胎膜或脐带组织病理检查：结果提示感染或炎症
Impact on mother and fetus 对母儿的影响--答疑提到了，一些严重的母婴的并发症
Impact on fetus 对母体的影响
Infection 感染（感染风险随破膜时间的延长而增加）
Placental abruption 胎盘早剥（宫腔压力发生改变）
Increased cesarean section rate （剖宫产率增加）
Impact on fetus 对围产儿的影响
Premature birth 早产（孕周越小，预后越差）
Infection 感染
（易引起新生儿吸入性肺炎Neonatal pneumonia，严重者发生败血症sepsis、颅内感染Intracranial hemorrhage）
脐带受压、脐带脱垂可致胎儿窘迫
胎肺发育不良及胎儿受压
发育异常：铲形手，弓形腿
Treatment 治疗
足月胎膜早破（PROM of term）--临床的征兆--入院待产
应评估和监测母胎状况
观察12～24h，80％患者可自然临产
羊水↓且CST示频繁VD→羊膜腔输液；
VD改善，产程顺利→等待自然分娩，否则剖宫产术
若未临产，但明显感染→立即抗生素治疗+终止妊娠
检查正常，目前无感染者
破膜超过12小时应预防性应用抗生素，尽量避免频繁阴道检查
破膜24h未临产且无头盆不称→引产
如无明确剖宫产指征，破膜后2~12小时内引产
①对宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产
②宫颈不成熟且无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂促宫颈成熟
有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠
未足月胎膜早破（PPROM）--核实孕周-->评估-->提高早产儿的存活率--答疑
妊娠<24周，胎儿存活率极低、母胎感染风险很大，以引产为宜
妊娠24～27周，依据孕妇本人及家属意愿治疗
①要求引产放弃胎儿者，终止妊娠
②要求期待治疗者，充分告知风险后行期待治疗
妊娠28～33+6周无继续妊娠禁忌，期待治疗尽量延长至妊娠34周
就记成期待就行
妊娠34～36+6周已接近足月者、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等应终止妊娠
Expectant treatment 期待治疗
一般处理 密切母胎监测
保持外阴清洁，避免不必要的检查
促胎肺成熟
产前使用糖皮质激素能减少新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血等并发症的发生 如地塞米松6mg 肌内注射，每12小时一次，共2天
预防感染
抗生素可有效延长潜伏期，减少感染的发生
抑制宫缩
给予宫缩抑制剂48小时，配合促胎肺成熟治疗并宫内转运至有新生儿ICU的医院
胎儿神经系统的保护
妊娠<34周前早产风险者，静滴硫酸镁预防脑瘫的发生
Mode of delivery 分娩方式
综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。作好新生儿复苏的准备
1.阴道分娩
胎肺成熟，宫颈成熟，无阴道分娩禁忌时
2.剖宫产
胎膜早破不是剖宫产手术指征。当合并臀位、头盆不称、胎儿窘迫等剖宫产指征时应行剖宫产术
Prevention 预防
education and guidance （加强围产期卫生宣教与指导）
prevent and treat infection（积极预防和治疗生殖道感染）
avoid abdominal pressure （避免突然腹压增加）
nutrients supplement（补充足量的维生素c、铜及锌等）
cervical cerclage（宫颈机能不全，可于妊娠12～14周行宫颈环扎术）
临床路径
诊断标准
胎膜早破
临床表现
Symptoms 症状
孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。
有时仅感外阴较平时湿润
Physical examination 查体
孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出
足月胎膜早破阴道检查触不到前羊膜囊，上推胎先露时阴道流液量增多，有时可见胎脂和胎粪
Assistant examination 辅助检查
窥器检查可见液体自宫颈口内流出或后穹隆有液池形成。
超声检查发现羊水量较破膜前减少。
非首选检查
阴道液 pH 测定。阴道分泌物的正常 pH 为 3.8～4.5，羊水 pH 为 7.1～7.3，阴道液 pH≥6.5 时支持胎膜早破的诊断
但需排除血液，尿液，宫颈黏液，精液及细菌污染等假阳性
阴道液涂片检查（ferning 试验）。阴道后穹隆积液涂片见到羊齿状结晶
宫颈阴道液生化检查。IGFBP-1、sICAM-1、PAMG-1检测。
不受分泌物影响，更加准确
绒毛膜羊膜炎
(1) Clinical diagnosis 临床诊断--记
①母体体温≥38℃
④母体白细胞计数≥15×109/L、中性粒细胞≥90%，CRP>30mg
⑤子宫激惹状态，宫体有压痛
炎症
③胎儿心动过速≥160次/分或母体心动过速≥100次/分
体温升高，心率加快
②阴道分泌物异味
感染的特异性表现
母体体温升高的同时伴有上述②～⑤任何一项表现可考虑绒毛膜羊膜炎，但要排除其他感染疾病
胎盘，胎膜或脐带组织病理检查：结果提示感染或炎症，有助于诊断
处理
一旦诊断胎膜早破，首先评估状态
一般处理：孕妇躺下，臀部抬高
感染，胎膜早剥，胎儿窘迫，胎位异常等情况--剖宫产！
排除后
足月胎膜早破
破膜后2-12小时积极引产，防止感染（不能观察！）
成熟者首选缩宫素引产
宫颈不成熟者可用前列腺素制剂促进宫颈成熟
12小时后预防性应用抗生素
未足月胎膜早破
终止妊娠时机
根据孕周
<24周
引产
24-27周
根据孕妇及家属意愿
28-33周
可期待疗法
期待疗法
34-36周
个体化处理
一般终止妊娠
可期待疗法，不超过妊娠37周，不使用宫缩抑制剂
终止妊娠
期待治疗
一般处理与检测：保持清洁，避免污染，动态检测
保胎四联（<34周）
抑制宫缩
促进胎肺成熟
保护脑神经
此时应当预防性使用抗生素，GBS检测阳性者，首选青霉素
方式
阴道试产
好题
A3
4.早产：
大纲
概述
正常妊娠：正常时限，正常位置
异常妊娠：异常时限，异常位置
定义
Preterm birth refers to delivery between 28 weeks and 37 weeks of gestation 早产是指达到 28 周但不足 37 周分娩者
Preterm birth accounts for 5% ~ 10% of the total number of deliveries 早产占分娩总数的5%~10%
此时娩出的新生儿称为早产儿，体重为1000~2499g/2斤~5斤，各器官发育尚不够健全，存活率低下
Prognosis of premature infants早产儿预后
The survival of premature newborns is mainly determined by gestational age, followed by body weight 早产新生儿存活取决于主要是胎龄，其次为体重
The smaller the gestational week, the lighter the weight, the worse the prognosis 出生孕周越小，体重越轻，预后越差
Classification of preterm birth 早产的分类
根据病因分类
1. Spontaneous preterm birth 自发性早产 指妊娠不足 37 周出现早产临产或胎膜早破，继而发生早产分娩。
又可根据胎膜完整与否分为
胎膜完整早产--最常见的类型
未足月胎膜早破早产--37周前破膜所诱发的早产
2. Therapeutic preterm birth 治疗性早产 指由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在不足 37 周时采取引产或剖宫产终止妊娠。
根据分娩孕周分类--了解
1. 早期早产（early preterm birth） 指发生于妊娠达 28 周但不足 34 周的早产。
2.晚期早产（late preterm birth） 晚期早产指发生于妊娠达 34 周但不足 37 周的早产。
Etiologies 病因：英文考题，不包括：使用一种宫缩抑制剂Tocolytics.其他选项 Polyhydramnios、Multiple gestation、Uterine anomalies
（一）Obstetric complications
(1) Placenta abnormalities 胎盘异常: Placenta previa 胎盘前置, placenta abruption 胎盘早剥,
(2) Diabetes, hypertension
(3) Polyhydramnios 羊水过多, oligohydramnios 羊水过少
(4) Premature rupture of membrane 胎膜早破
(5) Multiplegestation 多胎妊娠
(6) Previous laceration of cervix or uterus
(7) Short internal between pregnancies (<3months)妊娠间隔过短
（二）Medical complications
(1)Infection: Decidua 蜕膜, fetal membrane 胎膜, amniotic fluid 羊水, urinary tract infection
最常见因素
(2) Conization of cervix
(3) Heavy cigarette smoking
(4) Alcoholism or drug addiction
(5) Maternal trauma
(6) Severe anemia
（三）Surgical complication Any intra-abdominal procedure
（四）Genital tract anomalies 产道异常
(1) Incompetent cervix
(2) Uterinea nomalies:子宫畸形 bicornuate 双角/unicornuate uterus 独角子宫, subseptate
Prediction预测
高危因素
母体因素：母体年龄过小或过大、消瘦、妊娠间隔短于 18 个月、吸烟和心理因素等；
生育史：妊娠中期流产史、早产史；
子宫及宫颈因素：先天性生殖道畸形、扩宫和刮宫术史、宫颈手术创伤史、短宫颈、宫颈机能不全等；
此次妊娠伴发情况：辅助生殖技术受孕、多胎妊娠、产前出血、感染、胎儿及羊水量异常（羊水过多，羊水过少是过期妊娠）、妊娠合并症或并发症等。
Methods: 方法：
Vaginal B-ultrasound: cervical length, cervical shape 阴道B超：宫颈长度CL，宫颈形态
the length of the tube is less than 25mm 妊娠24周前，宫颈长度＜25mm
formation of inner funnel 宫颈内口漏斗形成
早产风险增大
尤其对宫颈长度<15mm和>30mm的阳性和阴性预测价值更大。
生化指标：
胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin，fFN）
fFN is a glycoprotein synthesized by placental trophoblast cells, which is distributed between decidua and chorion fFN为临床常用指标，是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白，分布于蜕膜和绒毛膜之间
临床意义：主要用于联合宫颈长度以提高早产预测的准确性，阴性预测价值更大
磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白 1（phIGFBP-1）
胎盘 α 微球蛋白 1（PAMG-1）
Clinical findings & Diagnosis 临床表现&诊断
history: late abortion, premature birth, birth injury 既往史:晚期流产、早产、产伤史
symptoms: bleeding, labor pains, low back pain 症状：见红、阵痛、腰背部疼痛
Signs: regular uterine contraction, with disappearance of cervical canal and uterine orifice dilated, which can be accompanied by vaginal bleeding and fluid flow 体征：规律宫缩，伴宫颈管消失，宫口开大，可伴有少许阴道流血、流液/见红
子宫收缩：最初为不规则宫缩，以后发展为规律宫缩
与足月临床相似
可分为两个阶段
Threatened preterm birth: regular or irregular uterine contraction with progressive shortening of cervical canal 先兆早产：有规则或不规则宫缩，伴宫颈管进行性缩短（系统教材是不规则，10版书是规则，以10版书为准）
Premature labor: regular uterine contraction (20 minutes ≥ 4 times)，Dilation of uterine orifice more than 2cm 早产临产：有规律性宫缩 (20分钟≥4次)，宫口扩张 2cm以上（新定义，以课本为准）--记忆临床症状
（1）妊娠满 28 周至不满 37 周
（2）Regular Uterine contractions 规律宫缩（20 分钟≥4 次，或 60 分钟≥8 次）4 during 20 mins,伴有宫颈 的进行性改变 accompanied with changes in cervix
（3）宫颈扩张 2cm 以上
（4）宫颈容受≥80% Effacement and dilatation of cervix 1cm and 80% effaced
Distinguished with physiological uterine contraction 应与生理性子宫收缩相区别
一般不规则，无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张等改变，称【假早产】
Treatment 治疗
原则
if the fetal membrane is complete, try to prolong the gestational week and protect the fetus to 34 weeks when the maternal and fetal condi- tions permit. 若胎膜完整，在母胎情况允许时尽量延长孕周，保胎至34周
When preterm birth is inevitable, try to improve the survival rate of preterm infants 早产不可避免时，设法提高早产儿存活率
具体：答疑提到了
一般处理
Bed rest 左侧卧床休息:the most common intervention used for prevention
Those with simple uterine contraction without cervical changes and negative FFN do not have to stay in bed 单纯宫缩，无宫颈改变和fFN阴性者，不必卧床
Those with threatened preterm birth are relatively bedridden in hospital，and those with preterm birth are absolutely bed ridden 先兆早产者住院相对卧床，早产临产者绝对卧床休息
保胎治疗：抑抗促
Inhibit uterine contraction 抑制宫缩：学校要求：记忆药物名即可 错误说法=诊断早产就给予。--若早产大于34周则不需要
（1）钙通道阻滞剂-硝苯地平
（2）前列腺素合成酶抑制剂-吲哚美辛
注意：只在32周前短期（1周内）使用
不良反应
大剂量长期使用可使胎几动脉导管提前关闭，导致肺动脉高压;
收缩肾血管、抑制胎尿形成--可使胎儿肾功能受损、羊水减少的严重副作用。
用药检测
羊水量及胎儿动脉导管血流
（3）β-肾上腺素受体激动剂β2 the most common used：Ritodrine 利托君，Sulbutamol 沙丁胺醇，Terbutaline 特布他林
禁忌症:合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病和并发 重度子痛前期、明显产前出血等孕始慎用或禁用.
用药期间需密切:监测生命体征、血钾、血糖和肝功能
①孕妇心率>120次/分，应减滴数;
②心率>140次/分，应停药;
③出现胸痛，应立即停药并行心电监护
（4）缩宫素受体阻断剂：Atosiban 阿托西班
Infection of prevention and control 控制和预防感染
Infection is one of the important causes of premature birth 感染是早产的重要原因之一
The use of antibiotics can significantly reduce the incidence of neonatal respiratory distress syndrome, necrotizing enterocolitis and other adverse outcomes 使用抗生素均可明显减少新生儿呼吸窘迫综合症、坏死性小 肠结肠炎及其他不良结局的发生率
胎膜完整的早产，针对B族链球菌——青霉素或氨苄青霉素，同时行GBS培养或分子检测
胎膜早破的早产---应用抗生素预防感染。
Promote fetal lung maturation 促胎肺成熟：
意义
Prevention of neonatal respiratory distress syndrome 预防新生儿呼吸窘迫综合征
指征
Less than 34 weeks, possible delivery within 1 week 小于34周，1周内可能分娩者
用法
Dexamethasone 6mg intramuscular injection, q12h × 2d 地塞米松 6mg 肌肉注射，q12h×2d
保护胎儿脑神经
作用机制：拮抗钙离子对子宫收缩的活性
推荐妊娠 34 周前即将早产者，常规应用Magnesium sulfate 硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂。
产前应用硫酸镁可以降低早产儿的脑瘫风险和严重程度
一般用药不超过48小时，防止其导致胎儿骨骼脱钙
Indications for termination of preterm birth： 终止早产的指征3x：
Uterine contractions are enhanced and uncontrollable 宫缩进行性增强，无法控制
拦不住了
有宫内感染
衡量母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处
Continued pregnancy endangers maternal safety 衡量利弊，继续妊娠对母儿的风险大于终止妊娠的风险
The gestational week has reached 34 weeks 孕周已达34周
熟了，可终止
Treatment during delivery 产时处理与分娩方式
through vagina as possible, carefully use some special drugs, take oxygen and monitor closely 仍主张尽量经阴道分娩，临产后慎用吗啡、哌替啶等抑制呼吸中枢的药物，吸氧，严密监测产程及胎心--早产临产后慎用，若是先兆可以用
Cesarean section was performed when indicated 有剖宫产指征时行剖宫产
不需要复苏的早产儿应延迟断脐至少 30～60 秒，可减少新生儿输血的需要和降低脑室内出血的发生率。
Prevention 预防
Regular prenatal examination 定期产前检查
Cervical cerclage 宫颈内口环扎术
方式
经阴道宫颈环扎术
以病史为特征
3次以上妊娠中期自然流产史，1次以上妊娠中期宫颈扩张-->12-14周预防性宫颈结扎
101.2023U4-18应行预防性宫颈环扎术的是：E A.曾有3次以上药物流产史的孕妇 B.曾有3次以上人工流产史的孕妇 C.曾有3次以上稽留流产史的孕妇 D.曾有3次以上足月胎膜早破史的孕妇 E.曾有3次以上妊娠中期自然流产史的孕妇
以超声为指征
有过流产或早产病史，妊娠24周前宫颈长度≤25mm，可行
以体格检查为指征
妊娠中期排除临床及胎盘早剥，宫口已扩张，羊膜囊脱出等--除去剖宫产指征，紧急宫颈结扎
经腹宫颈环扎术：
明确诊断宫颈机能不全，且经阴道宫颈环扎术失败者
注意事项
36-38周拆除宫颈环扎线，若发生难免流产或者临产，立即拆除
Progesterone vaginal preparation 黄体酮阴道制剂
1．有晚期流产或早产史，无早产症状者，无论宫颈长短，推荐使用17α羟孕酮己酸酯。
2．有前次早产史，孕24周前经阴道超声CL<25mm，可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg/d或阴道孕酮凝胶90mg/d至34周。
3．无早产史孕24周前经阴道超声CL<20mm，推荐使用微粒化孕酮胶囊200mg/d阴道给药，或阴道孕酮凝胶90mg/d至36周。
小结
好题
A1
A3
临床路径
预测：孕检
高危因素：见上述
超声检测宫颈长度<25mm，风险增大
<15mm
阳性预测价值大
>30mm
阴性预测价值大
实验室检查胎儿纤维连接蛋白fFN
诊断标准
妊娠满28周但不足37周分娩--妊娠中期，早期是流产
临床表现
与足月临产相似
规律宫缩伴宫颈管进行性缩短或扩张--先兆早产
规律宫缩伴宫颈管进行性缩短或扩张+宫颈口开放≥2cm--早产临产
与生理性子宫收缩鉴别
不规则
无痛感
不伴有器质改变
治疗原则
母胎安全前提下
胎膜完整者期待治疗34周
胎膜早破者按照未足月胎膜早破处理
措施
一般处理：左侧卧位
保胎治疗：
抑制宫缩：细节见上述
硝苯地平
吲哚美辛（注意使用时间不超过7天）
沙丁胺醇，利托君
阿托西班
促进胎肺成熟
<34周，1周内有可能分娩的孕妇
糖皮质激素
必要时预防感染
胎膜破时
保护胎儿脑神经
硫酸镁（注意使用时间不超过2天）
终止早产治疗
指征
拦不住，熟了，或者权衡利弊
注意实现
大部分阴道分娩，注意不要用吗啡等抑制新生儿呼吸中枢
延迟断脐至少30--60s
方式
首选阴道助产
有剖宫产指征剖宫产
5.过期妊娠（了解）
定义
平时月经规则，但妊娠≥42w(294d)仍未分娩
病理
羊水
妊娠38周后羊水量迅速减少，粪染率明显增高
胎盘
胎盘功能正常：除重量略增加外，和足月妊娠相似
胎盘功能减退：母体面多灶性梗死和钙化，胎儿面粪染(黄绿色)
胎儿
①正常生长和巨大儿：见于胎盘形态和功能基本正常者
②胎儿成熟障碍综合征：见于慢性胎盘功能不良营养不足（胎儿过度消耗自身皮肤），过熟儿“小老人”
③胎儿生⻓受限：“小样儿”
影响
胎儿
胎儿过熟综合征、胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息、巨大儿发病率增加
母体
因巨大儿，颅骨钙化不易变形等，产程延长、难产率增加
诊断
核实孕周：判定过期or没过期
按病史：末次月经、排卵日期、性交日期
按临床：早孕反应时间、胎动出现时间
按检验：B型超声测量，血hCG增高的时间
判断胎儿安危
胎动计数：<10 次/12h 或逐日下降>50%提示胎盘功能减退
胎儿电子监护：NST每周 2 次(无反应型要进一步做 OCT)，若多次反复出现晚期减速提示胎盘功能减退
B 超：羊水暗区<3cm 提示胎盘功能减退，<2cm 提示胎儿宫内明显缺氧
单次尿雌激素与肌酐(E/C)比值：<10 提示胎盘功能减退
羊膜镜检查：羊水黄色、胎粪排出提示胎盘功能减退、胎儿缺氧
治疗
妊娠 41w 后应考虑终止妊娠，尽量避免过期妊娠
胎儿情况良好——引产术
胎盘功能低下、胎儿储备下降——剖宫产
6.胎盘早剥Placenta Abruption：大概率病例分析
定义
是指妊娠 20w 以后/分娩期，正常位置normal location的胎盘在胎儿娩出前before delivery，部分/全部从子宫壁剥离
属于妊娠晚期炎症并发症，疾病发展迅猛
为内出血，血流在胎盘不出来
病因
孕妇血管病变Maternal vasculopathy
重度子痫前期（最常见，可考病例，不一定出血，但是子宫板状腹！）、慢性高血压、慢性肾脏病、全身血管病变
机械性因素Trauma
腹部外伤、脐带过短、羊膜腔穿刺引起胎盘后血肿形成
一般发生于外伤后24小时之内
宫腔内压骤减Rapid reduction of intrauterine pressure
胎膜早破、双胎妊娠时第一胎娩出过速、羊水流出过多过快
子宫静脉压突然增高
妊娠中晚期或临产后-->严重便秘、长期仰卧位→子宫静脉淤血→蜕膜静脉床淤血、破裂
其它高危因素
高龄产妇、经产妇、有胎盘早剥史、吸烟smoking/可卡因滥用、孕妇代谢异常、 子宫肌瘤、有血栓形成倾向
不包括：alcohol喝酒
病理及病理生理：答疑提到掌握
底蜕膜出血A retroplacental decidual形成血肿（主要病理变化，原题），使得该处胎盘自子宫壁剥离，越是剥离，越是出血。
隐性剥离
血液积聚于胎盘于子宫之间而不能外流，故无阴道流血，阴性出血
【子宫胎盘卒中】
子宫胎盘卒中:胎盘早剥发生内出血时，随着胎盘后血肿压力的增加血液可浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，进而造成产后出血。
显性剥离
剥离面积大， 形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘向外流出而成显性出血
剥离处的绒毛/蜕膜释放大量组织凝血活酶→激活母体凝血系统→DIC→激活纤溶系统，产生大量FDP→凝血功能障碍
临床表现
典型表现
孕妇
阴道流血 Vaginal bleeding（May without external bleeding while the placenta is sufficiently sheared off）、腹痛 Sudden-onset abdominal pain ，可伴有子宫张力增高和子宫压痛 Uterine tenderness，尤以胎盘剥离处最明显。
阴道流血特征为陈旧不凝血，但出血量与病情不一定符合Systemic condition may not correspond to external blood loss，尤其是后壁胎盘的隐性剥离
对比前置胎盘：Systemic condition correspond to external blood loss
早期表现通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态
严重时子宫呈板状Board-like（产科中只有胎盘早剥有），压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现休克征象
胎儿
Fetal distress胎儿窘迫
Stillbirth死胎
Not clear palpation
还可出现的症状
Hypovolemic shock
低血容量性休克
Consumptive coagulopathy
消耗性的凝血障碍
Disseminated intravascular coagulation
DIC弥散性血管内凝血
最常见的并发症 31.2020U2-51胎盘早剥最常见的并发症是 A.DIC B.急性肾衰竭 C.产后出血 D.席汉综合征 E.心衰
Uteroplacental apoplexy
子宫胎盘卒中
Acute kidney injury
急性肾损伤
Page分级：背，且常考--强调：出血往往不是分级标准！如果有明显出血可以分级
0 级：胎盘母体面有小凝血块，但无症状，分娩后回顾性产后诊断
I 级：外出血，子宫软，无胎儿窘迫
常与胎盘部分剥离或边缘剥离有关，表现不典型，如果怀疑，通过超声检查与前置胎盘鉴别：都有阴道流血---此时可以阴道分娩
II 级：胎儿宫内窘迫或胎死宫内
III 级：产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血
与胎盘完全剥离或中心处剥离有关，症状典型，与先兆子宫破裂鉴别（都有剧烈腹痛）---此时必须剖
出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过50%，接近30%的胎盘早剥会出现凝血功能障碍
注意就高不就低
辅助检查
B超
【这里超声没有像前置胎盘一样重要，不是必须检查。不需要等B超来诊断】
可确诊
典型图像为胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿Retroplacental hematoma，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开
产前超声诊断胎盘早剥率只有25%（Not criteria for diagnosis，There may be false negative result）
注意：B超检查为阴性时，不能轻易排除，可能刚开始或附着在子宫后壁
实验室检查
全血细胞计数
凝血功能检查
最重要，决定了下一步的治疗
◆DIC筛选试验:①凝血酶时间;②优球蛋白溶解时间③鱼精蛋白副凝试验。
◆血纤维蛋白原:<250mg/L为异常，<150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。
确诊后需要补
◆情况紧急时:可抽取肘静脉血2ml放入干燥试管中，7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，提示凝血功能障碍
III级剥离还应:血气分析，肾功能
肝
电解质检查
鉴别诊断
治疗原则--答疑提到了，哪种情况需要做什么治疗， 哪种情况是我们直接就做手术，哪种情况我们可以再保守观察一下
早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制并减少DIC等并发症
检测胎儿宫内情况：一般治疗
连续胎心监护
纠正休克first consideration：对症
补充
凝血因子，血小板，输血等
目标
血细胞比容--超过0.30
血红蛋白--维持在100g/L,
尿量-->30ml/h
及时终止妊娠：对因
◆I级早剥、宫口已开全，且病情较轻，一般情况良好
20-34周的孕妇可延长产程，34周前应用糖皮质激素促进胎肺成熟lung maturity
阴道助产Vaginal，尽快娩出胎儿。
本质：比剖宫产快
◆Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥
不论胎儿是否存活、立即剖宫产cesarean section
剥离后立即注射宫缩剂
若发现子宫胎盘卒中
按摩子宫，用热盐水纱垫湿热敷子宫（产后出血第一步也是这样）
若发生DIC以及难以控制的大量出血
必要时可切除子宫
并发症处理
凝血功能障碍
首先
迅速终止妊娠（阻断促凝物质继续进入孕妇血液循环）
其次
纠正凝血机制障碍
及时、足量输入同等比例的红细胞悬液、血浆和血小板
酌情输入冷沉淀，补充纤维蛋白原。
产后出血：三段式（从上往下，依次止血）
◆胎儿娩出后
一应立即给予子宫收缩药物
如:缩宫素、前列腺素制剂、麦角新碱等
·促进胎盘剥离
--必要时，手取胎盘
·手术止血-
--可采用子宫压迫止血、子宫动脉结扎,子宫动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。
好题
B
A1
原题
All are true about abruption placenta except: a. Absent fetal heart b. Uterine tenderness c. Painfulless d. Hypotension Ans: C
临床路径
诊断标准
【病因/诱因】--独特表现
子痫前期（最常见）
腹部受撞击
双胎，第一胎娩出后
【临床表现】
妊娠20周后（时间强调）
突发腹部剧痛
+/-阴道出血（不是严格诊断标准）
特征
陈旧不凝血
出血量往往与疼痛程度，胎盘剥离程度不一定符合，尤其是隐性剥离
Page分级：根据症状分级
0 级：胎盘母体面有小凝血块，但无症状，分娩后回顾性产后诊断
1级：
阴道出血量少
子宫软，无胎儿窘迫
常与胎盘部分剥离或边缘剥离有关，表现不典型，如果怀疑，通过超声检查与前置胎盘鉴别：都有阴道流血
问题不大，注意观察病情
2级：
中等量出血
胎儿宫内窘迫或胎死宫内，子宫强直收缩
3级：
阴道大量出血
产妇出现休克症状，子宫触诊呈板状腹，伴或不伴弥散性血管内凝血
胎儿死亡
与胎盘完全剥离或中心处剥离有关，症状典型，与先兆子宫破裂鉴别（都有剧烈腹痛）
终止妊娠，防止凝血障碍
出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过50%，接近30%的胎盘早剥会出现凝血功能障碍
辅助检查
B超：
首选，用于确诊
典型图像
胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区--胎盘后血肿
胎盘异常增厚或边缘“圆形”裂开
阴性结果不能排除，胎盘若附着在子宫后壁，可出现假阴性
电子胎心监护
判断胎儿情况
凝血功能检查：判断是否有DIC
决定接下来治疗
◆DIC筛选试验:①凝血酶时间;②优球蛋白溶解时间③鱼精蛋白副凝试验。
◆血纤维蛋白原:<250mg/L为异常，<150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。
确诊后需要补
◆情况紧急时:可抽取肘静脉血2ml放入干燥试管中，7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，提示凝血功能障碍
并发症：胎盘早剥的死因，了解
胎儿情况
胎儿窘迫
死胎、死产
凝血问题
DIC与凝血功能障碍
胎盘早剥是妊娠期发生DIC最常见的原因
羊水栓塞
羊水经过剥离面开放的子宫血管进入母体血液循环
出血问题
产后出血及失血性休克
可导致希恩综合征的发生
急性肾功能衰竭
大量出血导致肾脏灌注严重受损
治疗原则
纠正休克
积极输血扩容
及时终止妊娠
根据病情情况决定
I级且宫口开全，情况良好
满足生产，阴道助产
孕34周前，宫内状况良好者，可延长产程，促肺成熟
原则：出现情况，立即转换成剖宫
II,III级
剖宫产
同时注意并发症处理
产后出血+凝血功能障碍
剥离后立即注射宫缩剂
若发现【子宫胎盘卒中】（子宫收缩力不足，难以止血）
按摩子宫，用热盐水纱垫湿热敷子宫
DIC/难以控制的大出血
补充血容量和凝血因子
必要时子宫切除
均不行则子宫压迫止血，动脉结扎，子宫切除等手段控制
肾衰竭处理
肾前性肾衰竭
尿量<30m/h或无尿
及时补充血容量,注意非必要不能用利尿剂
<17ml/h
血容量补足情况，开始用利尿药
上述处理不良，说明转为肾性肾衰竭
可考虑血液透析治疗
7.前置胎盘Placenta previa：
定义placenta preva：名词解释
是指妊娠 28w 以后(妊娠晚期)，胎盘附着于子宫下段、下缘达到/覆盖宫颈内口、位置低于胎先露部
是导致妊娠晚期阴道流血最常见的原因
生理
妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半
妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘
病因或高危因素
子宫内膜病变/损伤：要知道 Pathological changes in endometrium
多次流产/刮宫、产褥感染、剖宫产、子宫手术史、盆腔炎、-->导致受精卵植入受损的子宫内膜，为了获取营养而延伸到子宫下段
子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛容易穿透底蜕膜，侵入子宫肌层，发生胎盘植入型疾病PAS
【“凶险性”前置胎盘】：既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，由于缺乏子宫收缩力，妨碍妊娠晚期随着子宫扩大而上移，常伴有胎盘植入--易出现子宫破裂，无先兆
胎盘大小和形态异常Abnormal placentas
多胎妊娠、副胎盘、膜状胎盘
受精卵滋养层发育迟缓
滋养层发育晚，其与子宫后壁的附着不紧密，导致着床位置受到重力作用而位于子宫下段
其他高危因素
辅助生殖技术使用的促排卵药物-->改变了体内激素水平，导致子宫内膜与胚胎发育不同步（类似滋养层发育迟缓）
都是子宫内膜与胚胎发育不同步，着床问题
与妊高症无关
4.2014U4-11 前置胎盘的常见致病因素不包括E A.受精卵滋养层发育迟缓 B.子宫内膜炎 C.双胎妊娠 D.多次刮宫史 E.初孕妇
分类：判断病情严重--答疑老师提到了
注意：胎盘的位置在28w以前是可变的，因此应当以最后一次检查结果来确定分类
1. 完全性complete前置胎盘
胎盘组织完全覆盖宫颈内口（名词解释）
2. 部分性Partial前置胎盘
胎盘组织部分覆盖宫颈内口
3. 边缘性Marginal前置胎盘
胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口但未超越
常常是妊娠晚期或临产时出现
4. 低置Low-lying胎盘
胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达宫颈内口，边缘距宫颈内口<2cm（答疑提到了！）
特殊类型
凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa）：Previous Cesarean Section 既往有剖宫产史或子宫肌 瘤剥出史，此次妊娠为前置胎盘 Placenta Previa，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者 Placenta implants at the site ，常伴有胎盘植入。
临床表现：记忆，详细--老师提到了
症状
妊娠晚期或临产后发生无诱因 Causeless 、无痛性 Painless 、反复发作 Recurrent 的阴道 流血Vaginal bleeding
机制：妊娠晚期28w，子宫峡部形成子宫下段，牵拉宫颈内口扩张，而附着于此处的胎盘前置部分伸展性差，与其附着处错位分离，血窦破裂出血--28w前，附着处无变化，往往不会有出血
“无痛”：外出血，不会刺激子宫收缩
【出题：醒来躺在一片血泊中为前置胎盘】
发生时间、出血量多少以及反复发生次数与前置胎盘类型有关--本质是胎盘与子宫下段的附着面积，随着子宫下段的形成和扩张，面积越大，越早出血，出血越多
完全型前置胎盘出血（28w）最早最多（一扩张，就撕裂）
边缘性往往在妊娠晚期
7.2017U4-56 女28岁，妊娠29周。反复无痛阴 首流血3次，且每次出血量逐渐增多。超声诊断为前 是胎盘。此患者最可能的类型B--28w是最早出血的 A.前置性 B.完全性 C.部分性 D.边缘性 E.低置性
体征
贫血休克
一般情况与出血量、出血速度密切相关，大量出血呈现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现
贫血程度与失血量成正比。Systemic condition：corresponds to blood loss
胎位异常1/3
子宫软，无压痛
胎位异常/子宫大小大于孕周--不一定有
先露部高浮(不入盆，不衔接)
当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方:可听到胎盘杂音
此时注意剖宫产的切口问题
辅助检查
阴道检查
不常规做，可导致胎盘撕裂
若超声不能明确诊断，或需要选择分娩方式时，在输血输液以及做好紧急剖宫产的手术条件下进行
禁止肛查 Digital examination。
超声检查
可确诊，Most important
清楚显示子宫壁，胎盘等位置，可分型
阴道超声检查能更准确确定胎盘边缘和宫颈内口关系，准确性高
注意
超声诊断需注意孕周，胎盘覆盖宫颈的面积会随着妊娠中子宫的变化而变化，进而改变其分型
妊娠中期（28w以前）发现胎盘前置者，不能诊断为胎盘前置，而称为【胎盘前置状态】
MRI：看软组织
用于怀疑合并胎盘植入者，以了解植入深度等
对母儿的影响：并发症
1.产后出血 Postpartum hemorrhage
机制：
剖宫产的切口无法避开前壁胎盘，导致出血明显增多
其次，子宫下段肌组织收缩力差（收缩力从宫底往下逐渐衰弱），附着于此处的胎盘不易完全剥离
胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血，量多且难于控制。
最常见
2.胎盘植入 Placenta accrete
植入后，胎盘难以完全剥离，出现大出血
3.产褥感染 Puerperal infection
一方面:因出血多，产妇贫血而体弱，免疫力差，
另一方面:胎盘剥离面接近阴道，细菌易逆行感染。
4.早产率增加、围产儿死亡率增加
没有胎盘早剥！
处理：掌握原则即可
治疗原则是抑制宫缩 Inhibit contractions 、纠正贫血 Correct anemia 、预防感染 Prevent infection 和 适时终止妊娠。根据阴道流血量 Bleeding & its severity、孕周 Fetal age & maturity、产次、胎位有无休克、 是否临产 Labor、胎儿是否存活及前置胎盘类型等综合做出判断。凶险性前置胎盘应当在有救治条件的医院治疗。
治疗
(一)期待疗法：
条件
保证母儿安全的前提下
孕妇：一般状况良好，阴道流血不多
胎儿：胎儿良好，无窘迫
目的
尽量延长妊娠时间（>36周--背）
措施
一般处理
左侧卧位，卧床，镇静，吸氧
流血期间减少活动量，休息，禁止肛⻔检查和不必要的阴道检查
常规备血，做好急诊手术的准备
术前准备
抑制宫缩：止血
纠正贫血（补充铁剂、Hb<70g/L 时应输血）
使得血红蛋白≥110g/L,血细胞比容>0.3
促胎肺成熟
孕34周前有早产风险时，可应用糖皮质激素
预防感染
(二)终止妊娠
指征
①反复多量出血、孕妇发生休克，为挽救孕妇生命--无需考虑胎儿情况，应立即剖宫产:
②出现胎儿窘迫征象，胎儿已可存活，立即剖宫产:
③临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间不能分娩者，应剖宫产(产转剖);
危及母儿生命安全
④妊娠>36周(熟了)，应择期剖宫产。
根据前置胎盘类型
反复阴道流血史，合并胎盘植入或其他高危因素者：34-37周
完全性：妊娠37周及以上择期终止
部分：根据胎盘遮盖情况决定
边缘：38周及以上
分娩方式
剖宫产——最安全、最有效的首选方法
指证
完全性前置胎盘，持续大量阴道流血Spotting bleeding
部分性和边缘性前置胎盘Marginal/low-lying PP出血量较多
先露高浮Cephalic presentation短时间内无法结束妊娠
胎先露高浮的意思是胎儿的头顶部还没有进入骨盆
子宫大于孕周——提示胎头高浮——无法入盆——剖
经产妇，26岁。妊娠37周，晨起发现阴道流血，无明显腹痛，检查有宫缩，查体子宫大小大于孕周数，胎心存在。 70.2011U3-126 本例最适合的处置措施是：B---子宫大于孕周 A.阴道分娩 B.行剖宫产术 C.引产 D.静滴缩宫素
阴道分娩——边缘性前置胎盘、低置胎盘（产道通畅）、枕先露、阴道流血少（记这个，剩下的都剖）
三个要求：胎盘位置对，出血少，胎儿已经入盆（此时阴道更快）
手术管理
手术应当由技术娴熟的医师实施，做好分级手术的管理
术前--积极纠正贫血、预防感染、出血及备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。
子宫切口位置--应尽量避开胎盘。参考产前超声检查及手术探查定位胎盘。
术中--发现子宫下段有局限性怒张血管，前置胎盘着床在前次剖宫产切口处，则应高度怀疑胎盘植入。应做好各种抢救产妇和新生儿的准备。同时以中心静脉压监测血容量，积极抢救出血与休克
(三)紧急转送
输液输血，阴道填纱，腹部加压包扎，护送转院
好题
A1
A3
答案
CA
注意第二题这个不是休克
临床路径
诊断
高危因素
既往多次流产史等
临床表现
妊娠28周以后出现
核心症状
无诱因，无痛性反复阴道出血
体征
子宫正常，大小与孕周相符
胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常
辅助检查
阴道超声检查
确诊
分类：确定前置胎盘类型
分类：判断病情严重--答疑老师提到了分类：判断病情严重
更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系，以及胎先露的位置，指导后续治疗
注意事项：注意孕周，28w前发现胎盘前置，不能诊断，只能称为【胎盘前置状态】
MRI
怀疑胎盘植入
阴道检查
不常规做，可导致胎盘撕裂
若超声不能明确诊断，或需要选择分娩方式时，在输血输液以及做好紧急剖宫产的手术条件下进行
禁止肛查 Digital examination。
鉴别诊断
产前出血疾病，尤其是I级胎盘早剥鉴别
超声即可
处理
原则：抑制宫缩，纠正贫血和适时终止妊娠
期待疗法
指征
妊娠<36周，一切情况良好
一旦有出血，强调住院治疗
措施
一般处理
避免劳累，紧张等诱发宫缩的因素
禁止直肠指检和不必要的阴道检查
保胎治疗
终止妊娠
指征
①反复多量出血、孕妇发生休克，为挽救孕妇生命--无需考虑胎儿情况，应立即剖宫产:
②出现胎儿窘迫征象，胎儿已可存活，立即剖宫产:
③临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间不能分娩者，应剖宫产(产转剖);
危及母儿生命安全
④妊娠>36周(熟了)，应择期剖宫产。
根据前置胎盘类型
反复阴道流血史，合并胎盘植入或其他高危因素者：34-37周
完全性：妊娠37周及以上择期终止
部分：根据胎盘遮盖情况决定
边缘：38周及以上
分娩方式
剖宫产——最安全、最有效的首选方法
阴道分娩——边缘性前置胎盘、低置胎盘（产道通畅）、枕先露、阴道流血少
手术管理
见上述
学习通测试题
maternal：母亲的
Placenta previais associated with all except a. Larger placenta b. Previous cesarean section scar c. Primigravida 初产妇 d. Previous placenta previa Ans: C
A primigravida at 37 weeks reported to labor room with central placenta previa with heavy bleeding per vagina. The FHR was normal at time of examination. The best management option for her is: a. Expectant management b. Cesarean section 剖宫产 CS c. Induction and vaginal delivery d. Induction and forceps 产钳 delivery Ans: B---central=II,III级
<32w,状况良好
8.妊娠期高血压疾病--重点，考试重点，全部掌握即可
概述
【概述】
妊娠高血压疾病:是妊娠与血压升高并存的一组疾病。
发生率5%~12%
该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因
病因尚不清楚，但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系，一旦胎儿及其附属物脱离母体，症状多在短时间内迅速消失。
基本病理生理变化全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，最终总外周阻力增加--老师强调记忆
定义
是妊娠期特有的疾病，多发生在妊娠 20w 以后， 表现为高血压、蛋白尿，分娩后症状随之消失，严重时可出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡
高危因素--背
初产妇、多胎妊娠、孕妇年龄过小（＜18 岁）或高龄 (≥40 岁，此处二系 PPT 上是 35 岁）、子痫前期（此处二系 PPT 为妊娠期高血压）病史及家族史、慢性高血压、 慢性肾脏疾病、抗磷脂抗体综合征、血栓疾病史、体外受精胚胎移植受孕、糖尿病、肥胖（BMI≥28kg/m2 ）、营养不良、社会经济状况低下、（二系PPT 上多的部分： ）孕早期血压有异常，尿蛋白异常。
注意单纯高血压病史不是危险因素！
先天的各种情况
胎儿增多的情况
与胎盘关系不大！
26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。测血压180/110mmHg。 116.2002U3-150 最有参考价值的病史是B（不选C！） A.既往无头痛史 B.既往血压正常 C.有高血压家族史 D.有患病毒性肝炎史
49.2014U4-21 发生子痛前期的高危因素不包括：D A.双胎妊娠 B.糖尿病 C.羊水过多 D.前置胎盘 E.营养不良
病因：多因素-多机制-多通路致病的综合征发病性质【只需记这九个字】
①子宫螺旋小动脉重塑不足：“胎盘浅着床”，胎盘血流量减少
“重塑”：即细胞滋养层细胞分化为绒毛外滋养细胞，一方面浸润子宫内膜基质直至子宫肌层的内1/3处，另一方面进入子宫螺旋动脉逐渐取代血管壁平滑肌细胞--使得子宫螺旋动脉变成更加适合胎儿的血管
②炎症免疫过度激活
“免疫超负荷”
③血管内皮细胞受损
>扩血管物质合成减少:一氧化氮(NO)、前列环素I2:
>缩血管物质合成增加:内皮素(ET)、血栓素A2(TXA2):
>全身小动脉痉挛、血压升高;
④遗传因素;
⑤营养缺乏
低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏等。
病理生理及对胎儿的影响
高危因素妊娠--->母胎界面“不和谐”-->全身小血管痉挛、内皮损伤、局部缺血→各脏器灌流↓--高血压病理病理（深刻理解）(脑、肾脏、肝脏、心血管、血液、内分泌和代谢、子宫胎盘)
对母体
高血压基本病理
脑
脑缺血-->通透性增加
脑水肿-->颅内高压：头痛，呕吐，眼花-->严重时出现子痫
脑血管意外：脑出血，脑梗死
肾
肾脏透明变性
血浆蛋白漏出形成蛋白尿
肾血流量减少：血尿酸，肌酐水平增高
严重损害：肾衰
心
血管痉挛，血压升高，外周阻力增加-->心脏后负荷增加
急性左心衰
眼
眼底缺血
视网膜血管痉挛-->动脉:静脉比值降低
视网膜水肿-->剥离，出血-->视力模糊，失明
肝脏：老师强调（下腔静脉压迫的问题）
血清转氨酶水平升高
特征性损害：门静脉周围出血
引起肝肿大，肝区疼痛，肝包膜下血肿形成
上腹部的疼痛
血液
高凝血状态+血液浓缩（血管壁渗透性增加，血液进入间质，血细胞进不去）
血细胞比容升高，血粘度增大-->DIC
血小板聚集，微血管病性溶血-->血细胞比容下降，血小板降低
内分泌及代谢
RASS系统激活
子痫抽搐后可引起乳酸性酸中毒-->代偿性呼吸性碱中毒-->CO2丢失/CO2结合力下降，血中HCO3-降低
例题
69.2007U4-43 重度先兆子痫孕妇血液生化改变不包括D（代谢性酸中毒 A.尿酸增高 B.尿素氮增高 C.血浆蛋白降低 D.二氧化碳结合力升高 E.血小板计数降低
对胎儿
子宫胎盘血流灌注
>胎儿缺营养一胎儿生长受限“小样儿”
→胎儿缺氧一胎儿窘迫、死胎
一>胎盘床血管破裂一6.胎盘早剥Placenta Abruption：大概率病例分析等ppt补--》最严重
分类妊娠期高血压疾病分类和临床表现【 1805 简答题妊娠期高血压的分类】
妊娠期高血压--老师强调这个名词与妊娠期高血压疾病区分
妊娠 20w 后出现高血压(≥140/90mmHg)但无蛋白尿
在整个孕期未发展为子痫前期，并且在产后 12w 内血压恢复正常
1个指标异常，只有血压升高
子痫前期
必要条件（没有轻度！）
妊娠 20w 后出现高血压 ≥140/90mmHg，伴或不伴蛋白尿 ≥0.3g/24h 或随机尿蛋白(++)，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3（防止肾血流量减少引起的误差）
血压高+蛋白尿
重度：子痫前期基础上+任意一条新发的心肝肾脑症状
① 血压持续升高 ≥160/110mmHg--常考
② 血小板减少 <100x10⁹/ L
重度先兆子痫患者常伴有血液高凝状态，发生微血管病性溶血，可表现为血小板计数的降低
③ 肝功能损害(血清转氨酶水平为正常值 2倍以上)，严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解释
④ 肾功能损害(血肌酐水平大于 1.1 mg/dl 或为正常值 2 倍以上)--最常见
⑤ 新发生的中枢神经系统症状(视力模糊、头痛头晕、神志不清、昏迷)
⑥ 心力衰竭和肺水肿
子痫eclampsia
诊断标准
子痫前期+不能用其它原因解释的抽搐（CT排除脑疾病后）
临床表现
①前驱期短暂，表现为眼球固定、瞳孔散大、头偏向一侧、 牙关紧闭、神志丧失
②典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧 张，持续约 1~1.5 分钟,其间病人无呼吸动作
③1min 后抽搐强度减弱、全身肌肉松弛、发出鼾声而恢复呼吸
共同特点
产前血压均正常
20周后血压升高：妊娠物此时开始增多
产后自愈
慢性高血压并发子痫前期preeclampsia superimposedupon chronic hypertension：先有高血压后有子痫
① 慢性高血压孕妇妊娠 20w 前无蛋白尿，妊娠 20w 后出现蛋白尿≥ 0.3g/24h---“妊娠导致高血压加重”
② 慢性高血压孕妇妊娠 20w 后突然出现尿蛋白增加/血压进一步升高/血小板减少，或子痫前期的多种表现
妊娠合并慢性高血压病chronic hypertension complicating pregnancy：先有妊娠，后有高血压
① 妊娠前/妊娠 20w 前即出现高血压(除外滋养细胞疾病)，妊娠期无明显加重
② 妊娠 20w 后首次诊断为高血压并持续到产后 12w 以后
共同特点
产后血压不恢复--上课强调了
如何区分？
妊娠20w前就有高血压，妊娠后加重-->慢性高血压并发子痫前期
妊娠20w前有高血压，妊娠后不加重--》妊娠合并慢性高血压病
妊娠20w后有高血压，妊娠后12w仍然有-->妊娠合并慢性高血压病（12w后没了的就是妊娠期高血压）
诊断
病史：必问孕前血压等了解高危因素
高血压
同一手臂至少 2 次测量的收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg。对首次发现 血压升高者，应间隔 4 小时或以上复测血压。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠 20 周后血压持续上升
若较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时虽不做诊断，但须严密观察
若bp160/110，重度高血压
尿蛋白
高危孕妇每次检查均应检测尿蛋白：选中段尿，对可疑患者应测24小时尿蛋白定量
注意排除阴道分泌物或羊水污染，泌尿系统感染，严重贫血，心衰和难产时导致的蛋白尿
蛋白尿的诊断标准有 3 个：①24 小时尿蛋白定量≥0.3g 。②随机尿蛋白/肌酐≥0.3 。③随机尿蛋白定性（+）
水肿
体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或 2.7kg/月是子痫前 期的信号。踝—小腿—大腿—外阴—腹部。水肿局限于膝以下为“+” ，延及大腿为“++” ，延及外阴及腹壁为 “+++” ，全身水肿或伴有腹水为“++++”。
64:2014U4-81 初孕妇，24岁。妊娠38周，自觉头痛，视物不清4天。下列情况与疾病严重程度关系较小的是：B A.血压水平 B.水肿程度 C.眼底检查 D.自觉症状 E.尿蛋白
辅助检查
常规
血、尿常规
凝血功能
肝、肾功能测定
心电图、胎心监测
B超
专项
眼底检查：眼底小动脉静脉比例2:3——1:2——1:4出现视网膜水肿、出血、脱落(是反映病情严重的指标)
90.2003U1-135 来院就诊的25岁妊高症初孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是：C A.全血粘度比值和血浆粘度比值 B.测定红细胞压积 C.眼底检查 D.测定血谷丙转氨酶值 E.测定尿雌激素/肌酐值
病理生理基础是全身小血管痉挛，因此通过看眼底的血管，直接就可以判断
超声:肝、胆、胰、脾、肾
电解质、动脉血气分析
心脏彩超和心功能检查
多普勒血流监测:胎儿发育、脐动脉、大脑中动脉等血流指数
头部CT或MRI
自身免疫疾病相关检查
鉴别诊断
慢性肾炎合并妊娠/慢性高血压
鉴别点
共同点：都有蛋白尿，肾功能损害，持续血压升高
妊高症特点：20周后出现症状+尿酸升高
117.2002U3-151 为与慢性高血压鉴别，最有价值的血液检查结果是C A.尿素氮值增高 B.尿素值增高 C.尿酸值增高 D.肌酸值增高
子痫
鉴别点：各种抽搐的疾病
CT
治疗
治疗目的:控制病情、延长孕周、确保母儿安全
评估和检测
休息镇静。密切监护
治疗原则
①妊娠期血压＞140/90→妊高症→(降压处理)
②妊娠期血压＞140/90+尿蛋白(+)+无抽搐→子痫前期
③妊娠期血压＞160/110 or 尿蛋白(+++)/ ＞5g/24h or各种新发的心肝肾脑症状+无抽搐→重度子痫前期
有呕吐→甘露醇 无呕吐→硫酸镁预防
④妊娠期血压＞140/90+蛋白尿+抽搐→子痫→(静点硫酸镁)
老师强调记忆： 原则:休息、镇静、解痉、有指征地降压、利尿 密切监测母胎情况，适时终止妊娠
一般治疗
①妊娠期高血压可住院或在家治疗，轻度子痫前期需评估是否住院，重度子痫及子痫患者住院治疗
②注意休息并左侧卧位，子痫前期不建议绝对卧床，保证充足蛋白质、热量，除全身水肿者不限制⻝盐摄入
77.2010U3-23 关于重度妊娠期高血压病的治疗，下列哪项不适宜D（此时高血压的原因与水钠潴留无关，是血管痉挛导致的，限盐没用） A.解痉，镇静，防止抽搐 B.在解痉的基础上，扩容利尿 C.适时终止妊娠 D.严格控制钠盐入量，防止水肿加重 E.扩容剂的选择，胶体溶液优于晶体溶液
降压治疗：酌情降压，不是必须
目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重并发症
药物选择原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血管流量，子宫胎盘灌注量，不 致血压急剧下降或下降过低为宜。
指征：
①BP≥160/110mmHg必须降压
②≥140/90mmHg可以使用降压药
③妊娠前用降压药的应继续降压
注意
如果已经进入产程 血压高 可观察
如果还没进入产程，血压高，需使用降压药
目标：①无并发脏器功能损害者降至 130~155/80~105mmHg ②有并发脏器功能 损害者降至 130~139/80~89mmHg
降压过程要平稳，不能波动过大，建议维持在130/80mmHg左右，过低会影响胎盘血流灌注
药物：
O口服:拉贝洛尔（labetolol）（主要）--首选、硝苯地平（nifedipine）、肼屈嗪
O静脉:拉贝洛尔、尼卡地平（nicardipine，对脑血管好）、酚妥拉明（phentolamine）、肼屈嗪
O高血压危象:必须静脉注射，硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠(不宜在妊娠期使用，除非其它药物无效）
O一般不用:利尿剂--加重凝血
O不推荐使用:阿替洛尔、哌唑嗪
O禁止使用:ACEI(普利)和 ARB(沙坦)--致畸
解痉治疗
硫酸镁：子痫治疗的一线药，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药（中枢镇静）
指征：
①子痫--控制子痫抽搐，防止再抽搐
②重度子痫前期--预防重度子痫前期发展为子痫
③子痫前期临产前用药--预防抽搐
用药原则
①预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同
②分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24~48小时---预防产后子痫
③注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性,
用药方案
①静脉给药(先静推，再静滴)
先静推“负荷量”
--4~6g硫酸镁溶于25%GS 20ml静推注
再静滴“维持量”
--1~2g/h静滴:
每日总量:一般不超过30g/d;
用药疗程:一般不超过5日。
②深部臀肌内注射
为了夜间更好的睡眠，可在睡眠前停用静脉给药
用法:25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml
注意事项
正常孕妇血清镁离子浓度为 0.75～1mmol/L ，治疗子痫前期和子痫的有效血镁离子浓 度为 2～3.5mmol/L ，超过 3.5mmol/L 即可出现中毒症状。
中毒表现
首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身 肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停搏，危及生 命。
使用条件：可考有哪些（老师强调，常考，没有心率！）
①膝反射存在--常考--最早表现
②呼吸频率≥16 次/min
防止其骨骼肌松弛作用
③尿量≥17ml/h 或 400ml/d)
④备有解毒药 10%葡萄糖酸钙
⑤肾功能不全，心肌病，重症肌无力时应慎用或减量使用
例题
89.2002U3-15 大剂量硫酸镁治疗妊娠高血压综合征最早出现的中毒反应是E A.心率明显减慢 B.呼吸次数明显减少 C.血压大幅度降低 D.尿量明显减少 E.膝反射消失
中毒处理
第一步：立即停用硫酸镁
第二步：缓慢(5~10min)静脉静注 10%葡萄糖酸钙 10ml
镇静治疗
指征
应用硫酸镁无效/有禁忌证时可用于预防和控制子痫
药物
① 地⻄泮：对胎儿及新生儿影响小，口服2.5-5mg
② 冬眠合剂：助解痉降压、控制子痫抽搐→哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg
③ 苯巴比妥：可致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时慎用
利尿治疗
指征
子痫前期不主张利尿（本来血液就粘稠，再利尿更粘稠），除非有全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心衰
药物
① 呋塞米：全身性水肿
② 甘露醇：用于脑水肿/头痛，有心衰或潜在心衰禁用
促胎肺成熟（一定不要忘记）
指征
孕周<34w 的患者且预计 1w 内可能分娩
药物
地塞米松磷酸钠注射液6mg肌注×4次一疗程Q12h
适时终止妊娠：最有效的处理措施--考根据病情选择适当的方式
指征
含义
胎儿--已成熟--可以终止了
母体--病太重--不得不终止
病情可控，胎儿不熟--期待
妊娠期高血压、轻度子痫前期：可期待治疗至妊娠 37w 结束妊娠
重度子痫前期患者
① 妊娠<24周，病情不稳定
② 妊娠24—28周根据母胎情况及母儿诊治能力决定
③ 妊娠28—34周，病情不稳定，治疗24—48h仍加重，促胎肺成熟后/若稳定可期待
④ ≥34周，胎儿成熟后
子痫：子痫控制且病情稳定，应尽快终止妊娠。
慢性高血压并发子痫前期：伴严重表现子痫前期，≥34 周则终止妊娠；无严重表现子痫前 期，37 周终止妊娠。
妊娠合并慢性高血压：可期待治疗至 38 周终止妊娠。
方式
无剖阴道试产
有剖就剖
分娩期间注意事项
血压控制在≤160/110mmHg
妊娠期间则是130/80
产后处理
重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁 24~48h 预防产后子痫
每日监测血压及尿蛋白，BP≥140/90mmHg应于降压治疗
早发型重度子痫前期处理
子痫
治疗原则:
→ 控制抽搐
首选硫酸镁±其它镇静药物
→ 降低颅压:首选甘露醇+-利尿剂
→ 控制血压
脑血管意外是死亡最常见原因，因此要积极控制
→纠正缺氧和酸中毒
子痫后的乳酸酸中毒
控制后即可考虑终止妊娠，先控制！
26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。测血压180/110mmHg。 118.2002U3-152听胎心发现胎心176次/分，此时恰当处置应是B（不选D） A.静脉滴注硫酸镁 B.静脉快速滴注甘露醇 C.对症处理 D.立即行剖宫产术
归纳
HELLP 综合征
定义
溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病严重并发症，常危及母儿生命
影响
母体：胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、急性肾衰、浆膜腔积液、产后出血、MODS 和DIC
胎儿：胎儿窘迫、生长受限、死胎
临床表现
① 右上腹/上腹部疼痛、恶心呕吐、全身不适，少数可有轻度黄疸
② 右上腹/上腹部腹肌紧张、体重骤增、水肿
③ 凝血功能障碍严重时可出现血尿、消化道出血
预测与预防
预测
1.高危因素 如前所述
2.生化指标
可溶性酪氨酸激酶-1(sFlt-1)
胎盘生长因子(PLGF)
胎盘蛋白13(PP13)
可溶性内皮因子(sEng)
3.子宫动脉多普勒血流检测
妊娠20~24周时进行。如子宫动脉搏动指数(PI)和阻力指数(RI)持续升高或出现子宫动脉舒张早期切迹等病理波形，有助于预测子痛前期的发生。
预防
1.适度锻炼
2.合理饮食:
妊娠期不推荐严格限制盐的摄入;
不推荐肥胖孕妇限制热量摄入
3.补钙:每日口服1.5~2.0g.
4.阿司匹林:
抗凝治疗主要针对有特定危险因素者
可以从11~13+周，最晚不超过20周开始使用，每晚睡前口服低剂量阿司匹林100~150mg至36周或者至终止妊娠前5~10日停用。
好题
A1
A2
A3
归纳
临床路径
诊断标准
病史
高危因素：病史，家族史，孕妇史，各种高血压本就容易患的因素，自身免疫病
高血压测定
同一手臂至少2次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg定义为高血压
2次至少间隔4小时以上
尿蛋白检查
选中段尿
诊断标准
①随机尿蛋白≥++
不准确，已弃用
②尿蛋白/肌酐比值≥0.3
③尿蛋白≥0.3g/24h
干扰
阴道分泌物或羊水污染
疾病：泌尿系统感染，严重贫血，心衰难产等
辅助检查
各种高血压并发症检查
妊娠期高血压
妊娠 20w 后出现高血压(≥140/90mmHg)但无蛋白尿
在整个孕期未发展为子痫前期，并且在产后 12w 内血压恢复正常
子痫前期
必要条件（没有轻度！）
妊娠 20w 后出现高血压 ≥140/90mmHg， 伴蛋白尿-- 不伴蛋白尿+高血压的脏器损害（脑肾眼心），妇科肝功和凝血任意一条--》此时直接定重度
重度：子痫前期基础上+任意一条
① 血压持续升高 ≥160/110mmHg
其余均是轻度不伴蛋白尿的诊断
子痫
诊断标准
子痫前期+不能用其它原因解释的抽搐（CT排除脑疾病后）
共同特点
产前血压均正常
20周后血压升高：妊娠物此时开始增多
产后自愈
治疗原则：见上述即可
9.胎儿窘迫
概念
胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合征状
发生率为2.7%-38.5%
慢性发生在妊娠晚期，与胎盘功能及母体合并症相关，可延续至分娩期并加重
case
29岁初产妇，37+2周孕，臀先露 无诱因阴道排液 查体:心率72次1分，胎心率90-108次/分【慢了】 阴道检查 阴道排液遇pH试纸(石)变蓝色-->碱性【羊水】 宫口可及条索样物，可及搏动-->【脐带，脐带里有血管搏动】 胎心监护提示频发重度变异减速 诊断：急性胎儿窘迫 处理：紧急剖宫产
重要性
围产儿死亡的首要因素
儿童智力低下的主要原因
智力低下中90％为产前、产时或产后缺氧
重度窒息中，4.1%有智力异常
窒息20分钟后好转者，36.4％智力异常
产科医师最害怕的词——胎窘！
急诊剖宫产的主要原因
病因：掌握--给选择题能选出来
胎儿急性缺氧：突然缺氧--多见于分娩期（产程中，时间短，往往有诱因） 考什么原因是急性缺氧（抓住突然）---胎盘早剥，前置胎盘，脐带绕颈
结构问题
胎儿的肺
前置胎盘，胎盘早剥
急性失血：前置胎盘、胎盘早剥
胎儿的脖子
脐带异常：此处的脐带往往是分娩时脐带的位置不当所引起（脐带扭转，脱垂）
突然意外：休克
母体严重循环障碍
各种原因引起的休克与急性感染发热
分娩用药
缩宫素使用不当：引起子宫强制收缩，血液灌注不足
孕妇应用麻醉药或镇静剂过量：呼吸抑制
胎儿慢性缺氧：长期缺氧--多见于妊娠晚期，可延续到临产不断加重（时间长）：本质就是胎儿氧气的各个环节出了问题，往往是母亲的慢性病 母体缺氧 胎盘功能不良 胎儿疾病
母体血液含氧量不足
母亲呼吸困难
先心病，心衰
肺病
红细胞携氧量不足：重度贫血、一氧化碳中毒
微小动脉供血不足：PE、GDM、过期妊娠
子宫胎盘血运受阻：急产或不协调性子宫收缩乏力，缩宫素使用不当引起过强宫缩；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；胎膜早破等
子宫胎盘血管异常
胎盘、脐带因素脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿获得所需氧及营养物质。
常见有
①脐带血运受阻；
②胎盘功能低下：如过期妊娠、胎盘发育障碍(过小或过大)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)和胎盘感染、胎盘早剥、严重的前置胎盘
③血管问题
妊高症，慢性肾炎，糖尿病
胎儿运输及利用氧能力下降
胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病和颅内出血等，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染等。 切记：一定要做新生儿尸检！！！
病理生理变化：当成人来理解就行
机制
有一定代偿能力
轻、中度或一过性缺氧→无严重后果
长时间中、重度缺氧→严重并发症
如：胎儿生长受限、缺血缺氧性脑病及脑瘫、胎死宫内
代偿方式：初期---兴奋交感神经
心血管系统---肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多---Bp上升P加快，胎心率，胎动升高
泌尿系统：缺氧使胎肾血管收缩，血流量减少，肾滤过率降低，羊水量减少
中枢神经系统：初期维持
长期慢性缺氧/失代偿：兴奋迷走神经
血气变化：胎儿血O2降低、CO2蓄积----呼吸性酸中毒；无氧糖酵解增加，丙酮酸、乳酸增加---代谢性酸中毒
心血管系统
体内血液重新分布（脑保护效应：心、脑、肾上腺血流量增加）；
慢性缺氧--兴奋迷走神经--胎心率减慢
消化系统：肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出---羊水污染
CNS：长期导致脑水肿/出血，遗留神经系统后遗症
呼吸系统：呼吸运动加深，使得胎粪吸入----新生儿窒息及吸入性肺炎
发生的时间点不同产生效果不同
妊娠期--慢性缺氧
胎儿生长受限
分娩期--急性缺氧
胎儿缺氧缺氧性脑病，脑瘫，死胎死产
临床表现及诊断：答疑提到了
急性胎儿窘迫主要临床表现：多发生于分娩期4x
胎儿电子监护异常：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象
NST无反应型
在无胎动与宫缩时，胎心率﹥160bmp或﹤110bpm
基线变异频率≤5bpm/胎心率基线变异消失【这个是前提】，可呈现正弦波（有正弦波就可以诊断为Ⅲ类电子胎心监护图形）
III类胎心监护图形，胎儿缺氧严重，要记住下面这个图！
OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速
羊水胎粪污染
胎儿可在宫内排出胎粪，宫内缺氧虽然能够促进胎粪排出，但影响最大的因素是孕周，孕周越大，污染越重，因此孕周越大，污染的概率越大-->
单纯羊水粪染并非诊断证据！
需结合胎心监护进行评估
警惕出生后胎粪吸入综合征
根据污染程度不同可分为
I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧
Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧
Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重
注意前后羊水差异
胎动减少或消失：胎动＜6次/2小时为胎动减少，进而消失
4.2008U4-30 提示小儿缺氧的胎动计数是：A A.胎动:<5次/2小时 B.胎动:<7次/2小时 C.胎动:<8次/2小时 D.胎动:<10次/2小时 E.胎动:<12次/2小时
酸中毒：胎儿头皮血（可用于确诊，但少用！），记忆数值，与人的不一样！！
血气 PH＜7.2
十版书为<7.0
PO2 < 10mmHg （正常值 15~30mmHg）
PCO2＞60mmHg （正常值 35~55mmHg）
例题
12.2014U4-33 急性胎儿窘迫的重要临床征象不包括C A.胎心率异常 B.胎动减少 C.羊水胎粪污染 D.胎盘功能减退 E.胎儿头皮血pH<7.20
羊水粪染是结果而不是诊断！
慢性胎儿窘迫主要临床表现：
胎动减少或消失：胎动﹤6次/2小时为胎动减少
胎儿电子监护异常
评估严重程度：慢性可做，急性没必要（就是看胎心率，若开始出现晚期减速就没必要做）
胎儿生物物理评分低（4,6,8）
≤4分必须终止妊娠
胎儿超声多普勒血流异常：S/D值升高，>3提示胎盘灌注不足，应当终止妊娠
处理原则（急性胎儿窘迫）--先救命再治人
急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态
一般处理：
左侧卧位，吸氧等
若是不协调性子宫收缩过强，或缩宫素使用不当
病因治疗（停用缩宫素、羊膜腔灌注）--速度比剖更快
尽快终止妊娠 （剖宫产 or 阴道助产）--怎么快怎么来
终止妊娠的指征
胎心率<110 bpm或>160bpm超过30分钟，伴羊水污染Ⅱ度
羊水污染Ⅲ度，伴羊水过少
胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速
胎儿头皮血pH<7.20
方式选择--可考选择题选择分娩方式
宫口未开全：需立即剖宫产！
宫口开全，S+3or4/坐骨棘平面以下（老师强调记忆！）：可阴道助产--
骨盆各径线正常
胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者
应尽快经阴道助娩（产钳 or 胎吸）
无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备！
老师出了个例子：羊水不好，胎儿窘迫，但头盆对称，位置特别低，多个暗示你阴道助产的选择，那就是阴道助产，此时比剖宫产快！
95.2021U4-84 轻度子痛前期初产妇，孕39周，临产，宫口开全1小时，LOA，S+3，胎心110次/分，羊水轻度胎粪污染。此时应采取的措施：E（不选C！） A.人工破膜 B.剖宫产 C.引产 D.会阴侧切 E.低位产钳术
S+4时可以胎头吸引
处理原则（慢性胎儿窘迫）--评估
应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施
一般处理：左侧卧位，定时吸氧
期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟
终止妊娠：近足月，胎动减少，OCT频繁晚期减速或变异减速
终止妊娠的指征
妊娠近足月
胎儿熟了
胎动减少
OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速
胎儿生物物理评分≤4分者
胎儿不行了
血气分析提示酸中毒时应尽快转诊并告知预后
方式选择：
往往是剖宫产
处理流程
好题
A1
A2
10.死胎--了解
【定义】
妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎。
胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，是死胎的一种。
死胎最大的威胁
凝血机制障碍-->DIC-->不可控大出血
>胎死宫内3周仍未排出
--容易引起DIC.
>胎死宫内4周以上
-DIC发生机会明显增多，可致严重出血
如何确定？
临床表现
胎动消失，胎心消失，腹部不再增大
B超
确定
处理
一经确诊：尽早引产
羊膜腔注射药物依沙吖啶引产
胎死宫内4周尚未排出者：查凝血，备血，麻烦