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妊娠合并心脏病
这是一篇关于妊娠合并心脏病的思维导图，主要内容包括：概述，心血管变化：两个人的循环，心脏超载，容易诱发心衰，心脏病对妊娠的影响，心脏病种类，病理生理，诊断：核心目的就是为了判断心脏病情，进而决定是否妊娠，并发症，处理，临床路径，好题。
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妊娠合并症概述
妊娠与合并症的关系
妊娠加重合并症
合并症影响母儿
产科处理原则
评估病情
病情良好，母儿良好
继续妊娠（期待）
病情加重，危及生命
终止妊娠（多为剖宫产）
老师强调的一个区分
妊娠并发症
此疾病就是怀孕引起的，一旦怀孕终止，此病就好了（妊娠期高血压，糖尿病，ICP等）
妊娠合并症
妊娠后出现感冒，阑尾炎这些
妊娠合并心脏病
概述
妊娠合并心脏病（妊娠前已有的或妊娠后新发生的）在我囤孕产妇死因顺位中高居第2位为非直接产科死因的第1位。我国发病率约为0.5-3%。
心血管变化：两个人的循环，心脏超载，容易诱发心衰
妊娠期正常变化：32-34周
心脏移位（前负荷加大）：向左向上向前移位
心音变化（各种增强）：心尖第一心音增强，肺动脉瓣第二心音增强，可有轻度收缩期杂音
心输出量增加
孕早期
总血容量、心排出量逐渐增加，至妊娠 32 ~34 周达高峰，并持续至分娩前
孕中晚期
心率也逐渐加快，到晚期平均增加10-15次/分
注意：心排血量受体位影响大，可出现仰卧位低血压（仰卧时子宫压迫下腔静脉）
分娩期：以第一产程末，第二产程
心脏负担最重的时期，每次宫缩有250--500ml液体挤入体循环，血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高
产妇屏气使肺循环压力增加，可使先心病孕妇原来左向右分流转为右向左分流而出现发绀
胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心血量骤增，极易发生心衰
产褥期：产后3日内
产后 3 日，极易发生心力衰竭
子宫收缩使一部分血液进入体循环，妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环
而妊娠期心血管变化尚不能立即恢复
产后2-6周恢复
心脏病对妊娠的影响
心脏病：心功能差，心输出量少
母亲：极其容易心衰（失代偿），剖宫产机会增多
胎儿
孕早期：流产
孕晚期
早产
FGR（生长受限）
胎儿窘迫
死胎
新生儿窒息
心脏病种类
结构异常性：读过就好了，ppt上没有
1. 先天性心脏病--最常见35%-50%--答疑提到了
① 左向右分流型
房（最常见，缺损面积<1cm2可以耐受）、室间隔缺损（缺损面积<1.25cm2,一般能度过）和动脉导管未闭：能否妊娠与缺损面积有关--》心功能I-II级
② 右向左分流型
法洛四联症、艾森⻔格综合征：不宜妊娠，早期终止
③ 无分流型
肺动脉口狭窄、主动脉缩窄、⻢方综合征：看情况
·肺动脉瓣狭窄：
轻度狭窄者可耐受妊娠分娩
重度狭窄者可能发生右心衰竭，应手术矫治后再妊娠
·主动脉缩窄：常伴其他心血管畸形，妊娠时死亡率 3.5%-9%
· 马凡综合征(Marfan syndrome)：遗传性结缔组织缺陷
→妊娠时可能发生动脉血管瘤破裂，死亡率 4%-50%
→不宜妊娠，严格避孕
→主动脉根部直径>40mm 应终止妊娠
2. 风湿性心脏病
二尖瓣狭窄（最多见）
病情轻可以，严重不行，尤其是伴有肺动脉高压（最严重）的二狭患者，应在妊娠前纠正二狭
主动脉瓣关闭不全
由于外周血管阻力降低能够减轻主动脉反流，往往可以耐受
二尖瓣关闭不全者
由于妊娠期外周阻力下降，使二尖瓣反流程度减轻，一般情况下能耐受妊娠
主动脉瓣狭窄
严重者应手术矫正后再考虑妊娠
3. 心肌炎
心肌本身局灶性/弥漫性病变
病情轻可以，病情重不行
功能异常性：读过就好了，ppt上没有
各种无心血管结构异常的心律失常
严重心律失常不行
妊娠期特有：无心脏病基础答疑提到了
①妊娠期高血压疾病性心脏病
在妊娠期高血压疾病基础上，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭
病因：主要由冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加
诊治得当，常能度过妊娠期并分娩，（预后较好）多不遗留器质性心脏病变。
②围产期心肌病PPCM（特殊）
指既往无心血管疾病病史的孕妇，在妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病
高危因素：病毒感染、免疫、肥胖、营养不良、遗传
临床表现：充血性心力衰竭的症状
一旦确诊，应当终止妊娠，并避免再次妊娠
病理生理
母体
心力衰竭、缺氧和发绀、亚急性感染性心内膜炎、静脉栓塞和肺栓塞
胎儿
1. 流产、早产、死胎、胎儿生⻓受限、胎儿窘迫及新生儿窒息
2. 围产儿死亡率是正常妊娠的2~3倍
3. 治疗心脏病的某些药物对胎儿也存在潜在的毒性（地高辛）
4. 患先天性心脏病及其他畸形的发生率高
诊断：核心目的就是为了判断心脏病情，进而决定是否妊娠
临床诊断
病史：妊娠前有心悸、气短、心衰、风湿热病史
症状：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛
体征：发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张、心脏杂音、心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉
老师强调的病理性杂音：舒张期2级以上/全收缩期3级以上
ECG：可有严重心律失常
影像：X线提示心影增大
常见心脏病临床表现
应当与正常妊娠心脏的生理性变化鉴别妊娠期正常变化：32-34周
心功能分级--答疑提到了
I级：进行一般体力活动不受限制
II级：进行一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状--劳力性呼吸困难
III级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史--夜间阵发性呼吸困难
IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现--端坐呼吸
评估与咨询答疑提到了
可以妊娠
心脏病变较轻，心功能I~II级，既往无心衰史，亦无其它并发症
不宜妊娠
心脏病变较重，心功能III~IV级，既往心衰史，年龄>35 岁且心脏病病程较长者
并发症
早期心衰--最常见，最主要死因，ppt标红
①轻微活动后——即出现胸闷、心悸、气短
劳力性呼吸困难
②休息时——心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次
③夜间——常因胸闷而做起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气
夜间阵发性呼吸困难
④肺底部——出现双侧对称性少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失
肺淤血
感染性心内膜炎
肺动脉高压
静脉栓塞和肺栓塞
恶性心律失常
孕妇猝死和心源性休克的原因
缺氧与发绀
处理
临床路径图
补充：人工流产的两个术式选择
<10周：负压吸宫
11-14周：钳刮术
评估与咨询--答疑提到了
可以妊娠：记住这个，剩下的都不行
心脏病变较轻，心功能I~II级，既往无心衰史，亦无其它并发症
不宜妊娠
心脏病变较重，心功能III~IV级，既往心衰史，年龄>35 岁且心脏病病程较长者
例题
8.2020U2-112 女，36岁，妊娠8周，心悸气短2天，3年前确诊为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，2年前因心力衰竭住院治疗。对该孕妇的处理为 A.应用洋地黄 B.二尖瓣扩张术 C.负压吸引引流术 D.继续妊娠 E.药物流产
妊娠≤7周， 药物流产 妊娠7-10周， 负压吸引术 妊娠10-16周，刮宫术 妊娠16-27周，利凡诺引产
妊娠期
1. 决定能否继续妊娠
不宜妊娠的心脏病孕妇应于12周前终止，若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠；>12 周人流风险大，积极治疗心衰至分娩
2. 可以继续妊娠者
加强孕期保健
增加检查频率、检查内容、胎儿监测，尤其是32周后
增加产检次数:32周后增加产检次数（10版书，记这个）
在妊娠20周前，每2周行产检1次
在妊娠20周后，每1周产检1次
妊娠32周以后，应住院防治
例题
60.2023U4-66 初产妇，30岁，孕前体检发现房间隔缺损，现妊娠26周，无心气短，超声心动图发现房间隔缺损0.6cm2，EF68%。为发现早期心力衰竭，每周孕检一次，开始的孕周应该是C A.28周 B.30周 C.32周 D.34周 E.36周
3. 防治心力衰竭
保证充分休息、合理饮⻝：12kg！
预防和积极治疗引起心力衰竭的诱因
对频繁室性心律失常--药物治疗
动态检测血压，尿蛋白--》防止妊娠期高血压
动态观察心脏功能
积极救治心力衰竭
·利尿、扩血管、强心(地高辛、西地兰)
注意:强心药“三不一停”（此时孕妇血液稀释，血容量增加及肾小球滤过率增强，同样剂量药物在孕妇血中浓度相对偏低且耐受较差）
不预防性应用(妊娠期)
不主张用饱和量(洋地黄化)
不用长效制剂
病情好转即停药
产科处理：终止妊娠
原则：待心力衰竭控制后再进行
方式：放宽剖宫产指征
终止妊娠的时机
心脏病妊娠风险分级低且心功能 Ⅰ级→足月
心脏病妊娠风险分级高但心功能 Ⅰ级→32-36 周
妊娠禁忌的严重心脏病→一旦诊断尽快终止！
如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠
妊娠风险分级
知道V级：围产期心肌病病史伴左心功能不全，就是妊娠禁忌症！
分娩期
1. 经阴道分娩
指征：
心脏条件：心功能I~II级
产科条件：胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者
1)第一产程：
适当镇静:地西泮、哌替啶等;
一旦发生心衰
取半卧位，高浓度面罩吸氧;
强心:去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射，必要时4~6小时重复给药一次，
抗生素预防感染:产程开始后即应给予（正常分娩没有这步！），至产后7天
2)第二产程：
避免用力屏气加腹压------与常规不同
积极助产，缩短第二产程
3)第三产程：
胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭;
预防产后出血：静脉注射或肌内注射缩宫素10~20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高
产后出血过多时，应及时输血、输液，但注意输液速度不可过快
2. 剖宫产
指征：
心脏条件：心功能III-IV级
产科条件：有难产因素，择期剖宫产，剖宫产指征适当放宽
注意事项
①主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征;--降低孕妇长时间宫缩诱发血流动力学异常
②麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高--防止影响心功能
③术中、术后应严格限制输液量--降低前负荷
④不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。
⑤结构异常性心脏病术前预防性应用抗菌药物1-2日--防止感染性心内膜炎
⑥术中胎儿娩出后适当腹部加压，缩宫素预防产后出血，禁用麦角新碱--防止回心血量过多等引起血流动力学变化
例题
11.2015U4-98 经产妇，28岁。合并风湿性心脏病，现妊娠38周，心功能|级，规律宫缩7小时来院。枕左前位，胎心152次/分，估计胎儿3300g，宫口开大4cm，胎头=0，本例正确的处理措施是：A A.适当使用镇静剂，阴道助产 B.避免用力屏气加腹压，胎头吸引或产钳助产 C.静滴缩宫素，尽可能缩短第一产程 D.试产期间若出现心衰症状，应立即行剖宫产 E.不行阴道试产，行剖宫产术结束分娩
产褥期
①产后3日内，尤其产后24小时内须充分休息并密切监护
②重点预防产后出血、感染和血栓栓塞
③心脏病妊娠⻛险低且心功能 I 级者建议哺乳
④不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术
⑤心功能≥III级，不宜哺乳
小结
·心力衰竭三个重要时期
·孕前评估，孕期管理决定孕产妇及胎儿预后
·妊娠晚期提前选择适宜分娩方式，主张放宽剖宫产指征
临床路径
需要记住的三个时间
妊娠32周后，分娩期，产后3日内
诊断标准
病史：孕前确诊的心脏病病史，孕前无心脏病病史开始出现的心脏病高度关联症状
临床表现
各种心脏病的症状
需要与正常妊娠期生理变化鉴别：不要直接诊断为心脏病，但也不能因此排除
心脏移位（前负荷加大）：向左向上向前移位
心音变化（各种增强）：心尖第一心音增强，肺动脉瓣第二心音增强，可有轻度收缩期杂音
心输出量增加
孕早期
总血容量、心排出量逐渐增加，至妊娠 32 ~34 周达高峰，并持续至分娩前
孕中晚期
心率也逐渐加快，到晚期平均增加10-15次/分
注意：心排血量受体位影响大，可出现仰卧位低血压（仰卧时子宫压迫下腔静脉）
辅助检查
各种心脏病检查来确诊和评估病情
心功能分级
并发症
早期心衰症状
休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分
劳力性呼吸困难
夜间阵发性呼吸困难
双肺底对称性湿啰音
感染性心内膜炎
发热，新发心脏杂音，动脉栓塞表现
静脉血栓栓塞和肺栓塞
肺动脉高压
处理
妊娠期
不适合妊娠的
12周为界
12周以前人工流产
12周后多学科会诊来看
继续妊娠
加强检查
检查频率增加
检查内容增加心脏检查
胎儿检测增加
防心衰
控制饮食，减轻体重增长
防止诱因：预防性抗生素应用，心律失常药物治疗，妊高症等预防
治心衰
常规治疗+强心剂特殊应用（三不一停）
终止妊娠的时机
心脏正常可妊娠到足月
妊娠风险较高，但心功能I级可妊娠到32-36周
出现任何严重问题，立即终止
分娩期
分娩方式选择
心脏好+产科条件好=阴道分娩
心脏坏or产科条件不行=剖
产褥期
分娩后3日内仍需密切监护
心功能与喂奶条件
好题
A1
A2
妊娠合并病毒性肝炎
重点
从多个时期阻断母婴垂直传播的方法
概述
定义
病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病
死亡率比较低？
例题 17.2008U4-60孕产妇死亡率较低的疾病是：E A.妊娠期高血压病 B.产后出血 C.产褥感染 D.妊娠合并糖尿病 E.妊娠合并肝炎
分类
甲型：消化道传播
乙型：母婴传播、血液传播
最常见
潜伏期30-180天
丙型：母婴传播
丁型：依赖HBV的存在
戊型：消化道传播
记住这个表，甲肝不会宫内传播，但新生儿也能得甲肝
接受联合免疫治疗的新生儿约10%-15%因免疫失败感染HBV
HBV感染的新生儿中>80%成为慢性HBV感染者
生理变化：目的是为了与病理变化鉴别
①妊娠期基础代谢率高，营养物质消耗增多，肝内糖原储备降低，对低糖耐受降低
代谢障碍
②妊娠期大量雌激素在肝内灭活，妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄，血脂升高
③胎儿代谢产物需经母体肝脏代谢解毒
生物转化功能障碍
④妊娠早期食欲降低，体内营养物质相对不足，使肝脏抗病能力下降
⑤分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增多及产后出血等因素，加重肝脏负担
凝血功能障碍
⑥实验室检查问题
孕晚期约半数孕妇血清总蛋白<60g/L，白蛋白降低，白/球蛋白比值下降
少数孕妇在孕晚期血清ALT和AST略升高
碱性磷酸酶(ALP)升高;
凝血因子工、V、Ⅷ、IX、X、Ⅶ均增加，纤维蛋白原约增加50%;
血清胆固醇及甘油三酯均增加;
雌激素水平升高，部分孕妇出现“肝掌”“蜘蛛痣'
妊娠并发症引起的肝损害(如:子痫前期、妊娠剧吐)
极易与急性病毒性肝炎相混淆，病情复杂。
使得妊娠的病毒性肝炎发展为重型肝炎的风险增加
肝炎的病理性特点
>急性病毒性肝炎:
肝细胞水肿、肝体积增大，愈后好。
>重症肝炎:
大片肝细胞坏死、肝脏体积减小，死亡率高
病毒性肝炎对妊娠的影响
对孕妇
妊娠早期
流产畸形
早孕反应加重
妊娠中晚期
易合并子痫前期-子痫（肝灭活醛固酮能力下降--》水钠潴留）
互相鉴别
产后出血（凝血功能障碍）
对胎儿
病毒:母婴垂直传播
早产
死胎、死产
新生儿患病率及死亡率明显增高
不同病毒的影响
甲肝+戊肝
传播途径:粪-口途径
不通过胎盘途径传染胎儿;
急性发病，不转为慢性肝炎;
若妊娠晚期感染，可因分娩过程中受母体血液或粪便污染，可使新生儿感染。
乙肝
垂直传播主要原因
即使使用高强度免疫方案减少，仍然有10%-15%的婴儿免疫失败
传播方式--了解？
(1)宫内传播:可能由天胎盘屏障受损引起母血渗漏造成
产后免疫接种失败的主要原因
(2)产时传播:胎儿通过软产道时发生传播，占40%~60%
可联合免疫阻断
(3)产后传播:与接触母乳及母亲唾液有关。
丙肝
丁肝
同乙肝
临床表现
症状
恶心、呕吐、腹部不适、腹胀、腹泻等消化道症状
乏力、身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状
体征
皮肤⻩染、尿色深⻩，肝脏肿大，肝区疼痛、肝区叩击痛
病史
·密切接触史
·半年内接受输血或血制品史
临床表现
不能用其他原因解释的消化系统症状+黄疸发热乏力
肝脏增大，肝区叩击痛
辅助检查
血清病原学检测--确诊
“乙肝两对半HBeAg（+）”+HBV-DNA
HBV-DNA更敏感准确
肝功能检查
判断肝功能损害程度
ALT是反映肝细胞损伤程度最常用的敏感指标
胆红素用于判断预后，比ALT更有价值
胆红素持续上升而转氨酶下降【胆酶分离】--提示重型肝炎肝细胞坏死严重
凝血酶原时间百分度（PTA）判断病情严重程度和预后的主要指标，PTA<40%是诊断重型肝炎的重要标志
诊断标准/要点--重点，答疑提到了
(1)肝炎症状明显加重，出现食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，腹水等。
症状
(2)黄疸迅速加深，每日上升>17.1umol/L，或血清总胆红素>171umol/L(10mg/dl)
(3)肝功能明显异常(酶胆分离，白/球蛋白倒置)
(4)凝血功能障碍，全身出血倾向，PTA<40%。
实验室检查
(5)出现肝臭气味，肝脏进行性缩小。
特殊体征
(6)并发症:肝性脑病、肝肾综合征，
符合以下3点即可临床诊断
①出现乏力，食欲缺乏，恶心呕吐等症状
②PTA<40%
③血清总胆红素>171μmol/L
鉴别诊断：带着“妊娠+肝“的都要鉴别--肝炎病毒检测即可
妊娠期急性脂肪肝
阴性
常见
阴性
明显升高
弥漫性回声及反射增强
肝细胞脂肪变性
产后1周左右病情稳定好转
重症肝炎
多为阳性
少见
阳性
变化不明显
肝脏缩小、肝包膜皱缩
肝细胞坏死
恢复相对较慢，可长达数月
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）重点
补充：回顾性诊断--》妊娠结束后，ICP恢复快，病毒性感炎恢复慢
药物性肝损害
妊高症/HELLP综合征
妊娠剧吐
处理
孕前处理
（1）乙型肝炎疫苗接种：适用于HBsV-Ab（-）的育龄女性
(2)慢性肝炎患者最佳的受孕时机/乙肝大三阳患者来诊询问受孕，我们需要给她确定的事情
-肝功能正常且稳定3个月
-血清HBV-DNA低水平
-肝脏B超无特殊改变。
(3)肝炎活动期，应给予抗病毒治疗:
①注射干扰素:疗程较短，停药后6个月可以妊娠，
②口服核苷酸类似物:首选替诺福韦。
缺点是长时间治疗
:优点是可持续至妊娠期继续使用。
妊娠期处理
妊娠早期：轻症经积极治疗后可继续妊娠，慢性活动性肝炎应治疗后终止妊娠（出现黄疸立即住院，按重型肝炎处理）
妊娠中晚期：尽量避免终止妊娠，加强胎儿监护，避免妊娠延期/过期
例题
18.2011U3-64 初产妇，28岁。妊娠34周，恶心，呕吐，腹胀，黄疸，轻度乏力，诊断妊娠合并急性乙型病毒性肝炎。该患者的治疗是：A A.立即隔离、保肝治疗 B.立即剖宫产 C.无需特殊处理，等至顺产 D.人工引产 E.严密监护下继续妊娠
分娩期处理
分娩时机：记住
与重度ICP一样，都是不能等到40w妊娠
分娩方式
剖宫产指征:重型肝炎
其他情况可考虑阴道试产---病毒性肝炎并不是剖宫产的指征，做好预防即可
分娩期：分娩前 3d 肌注维生素 K1，备好新鲜血液，防止产后出血
分娩前准备
分娩前数日肌注VK，每日20~40mg
准备好新鲜血浆。
阴道试产的准备
防止滞产，宫口开全后可行阴道助产
缩短第二产程
防止产道损伤和胎盘残留。
胎肩娩出后立即使用缩宫素预防产后出血。
产褥期：
预防产褥感染。
不宜哺乳者应及早回奶。
注意:回奶禁用雌激素等对肝脏有损害的药物.
注意:HBsAg(+)孕妇分娩的新生儿经联合免疫后可以接受母乳喂养。
重症肝炎
保肝治疗：白蛋白、肝细胞生长因子、胰高血糖素+胰岛素-葡萄糖、门冬氨酸钾镁
对症治疗：输血、血液透析，必要时短期使用肾上腺皮质激素
防治并发症：凝血功能障碍、肝性脑病、肝肾综合征
产科处理：重点
病情稳定24h后尽快终止妊娠
分娩方式:剖宫产
若合并凝血功能障碍、大出血一次全子宫切除术
例题
20.2012U3-76 初孕妇，26岁。妊娠36周，恶心、呕吐进行性加重5天，明显黄疸3天。血丙氨酸氨基转移酶及血清胆红素明显增高，乙肝表面抗原(+)。该患者最佳的处理措施是 A.卧床休息，口服保肝药物，继续妊娠 B.隔离、保肝治疗，继续妊娠，密切观察 C.立即行剖宫产 D.治疗1周，肝功能无明显好转终止妊娠 E.积极治疗24小时后终止妊娠
归纳
母婴传播阻断--可能考简答题，老师要求非常清楚，且能简单说明
记住：28w时，HBVDNA>2x10的5次方IU/ml，给予抗病毒替诺福韦治疗，一直吃到分娩后，立即停药
乙肝感染产妇的分娩期处理
缩短产程，防止滞产
防止产道损伤
避免羊水吸入
避免胎儿损伤：尽量减少分娩胎吸，侧切等，会使得胎儿出现损伤
产后干预
出生后 12h 内尽早肌注乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin, HBIG)100IU+乙肝疫苗。
可以母乳喂养，全程接种乙肝疫苗。
7-12 月龄时检测乙肝血清学指标，HBsAg(+),HBsAb(-)提示免疫失败，6 个月后复查仍 HBsAg(+) ，已为慢性 HBV 感染。
预防
①所有孕妇应筛查夫妇双方的HBSAg;
②妊娠中晚期:HBV-DNA载量>2x105lU/ml，在与孕妇充分沟通和知情同意后，可于妊娠28周开始给予替诺福韦进行抗病毒治疗，可以减少HBV的母婴传播;
③不推荐以预防HBV垂直传播为目的的选择性剖宫产
④新生儿需行HBV母儿阻断
好题
A1
临床路径--重点
病：就是妊娠合并了病毒性肝炎，两者相互影响，病毒性肝炎容易加重成重症肝炎和发生垂直传播
诊断标准
病史：密切接触史，半年内曾有血制品输注史
核心症状：
消化系统症状+黄疸（核心)+发热畏寒
肝脏增大，有叩击痛
辅助检查
病原血确诊
肝功能检查判断严重程度
ALT是反映肝细胞损伤程度最常用的敏感指标
胆红素用于判断预后，比ALT更有价值
胆红素持续上升而转氨酶下降【胆酶分离】--提示重型肝炎肝细胞坏死严重
凝血酶原时间百分度（PTA）判断病情严重程度和预后的主要指标，PTA<40%是诊断重型肝炎的重要标志
可能出现重症肝炎的症状（重点记忆，病例题出现要会诊断）
(1)肝炎症状明显加重，出现食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，腹水等。
(2)黄疸迅速加深，每日上升>17.1umol/L，或血清总胆红素>171umol/L(10mg/dl)
(3)肝功能明显异常(酶胆分离，白/球蛋白倒置)
(4)凝血功能障碍，全身出血倾向，PTA<40%。
(5)出现肝臭气味，肝脏进行性缩小。
(6)并发症:肝性脑病、肝肾综合征，
符合以下3点即可临床诊断
①出现乏力，食欲缺乏，恶心呕吐等症状
②PTA<40%
③血清总胆红素>171μmol/L
鉴别诊断
主要围绕肝功能的几种产科疾病（注意子痫合并的HELLP综合征和妊娠剧吐）--通过病原学检查即可
妊娠期肝内胆汁淤积症
处理
预防
孕前筛查
孕中可考虑抗病毒治疗防止垂直传播
其他妊娠合并疾病
急性阑尾炎
位置
非妊娠/妊娠初期/产后14日：右髂前上棘至脐连线中外1/3 处(⻨氏点)
随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外、向后移位
影响
母体
阑尾炎穿孔继发弥漫性腹膜炎较非孕期多、刺激子宫收缩
围产儿
胎儿缺氧、流产、早产、增加围产儿死亡率
临床表现
妊娠早期
与非妊娠期基本相同：腹痛、右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张，常合并消化道症状
妊娠中晚期
约80%的孕妇其压痛点在右下腹，但压痛点位置常偏高，压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显
炎症严重
中毒症状：发热、心率增快；合并消化道症状：恶心呕吐厌食
鉴别诊断
妊娠早期：卵巢囊肿蒂扭转、⻩体破裂、输卵管妊娠
妊娠中、晚期：卵巢囊肿蒂扭转、肾盂积水、急性肾盂肾炎、输尿管 结石、急性胆囊炎，先兆临产、胎盘早剥、子宫破裂、子宫肌瘤红色变性
产褥期：产褥感染
治疗
一般不主张保守治疗
一旦诊断确立，应在积极抗感染治疗的同时立即行阑尾切除术
急性胰腺炎
特点
多发生在妊娠中晚期，孕妇死亡率为37%
发病急、并发症多、治疗困难、病死率高
临床表现
症状
①多见于进食高脂饮食、饱餐后发作，疼痛可呈阵发性加剧，多位于左上腹，可放射至腰背肩部
②可伴有恶心、呕吐、腹胀、⻩疸、发热
③重症膜腺炎者可出现休克、多脏器功能衰竭表现
体征
轻症者仅为腹胀、腹疼
重症者可表现为腹膜炎、腹水体征，腹腔间隔室综合征，左腰部及脐周皮肤有⻘紫色斑(Grey-Turner征和Cullen征)
检查
胰酶测定：血清淀粉酶、尿淀粉酶、血清脂肪酶
超声检查：胰腺弥漫性增大，出血坏死是可⻅强大粗回声，胰腺周围渗液成无回声区
CT增强扫描：胰腺肿大，外形不规则，有明显低密度区，胰周有不同程度的液体积聚
核磁共振：评估胰腺坏死、炎症范围、以及有无游离气体
鉴别诊断
妊娠早期：妊娠剧吐
妊娠晚期：临产、胎盘早剥
其他：急性胃肠炎、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻
治疗
保守治疗：禁⻝、禁水，持续胃肠减压减轻腹胀、降低腹腔内压力
手术治疗：病情较重患者建议手术治疗
产科处理
病情较轻保守治疗有效的，待病情控制后再终止娃振，如已临产可自然分娩
病情危重时，如评估胎儿已可存活时，应立即剖宫产，以抢救母儿生命
终止妊娠指征：胎儿窘迫、胎死宫内、病情危重估计胎儿能存活
妊娠合并糖尿病
妊娠期糖尿病GDM：占到人群85%以上
定义
--妊娠前糖代谢正常，妊娠期妊娠期糖尿病(GDM)才出现的糖尿病。
妊娠期糖代谢的特点
妊娠期糖代谢特点：妊娠早中期
◇胎儿--从母体摄取葡萄糖
◇雌、孕激素--增加母体对糖的利用
消耗多
肾脏--排糖量增加（滤过率增加），但重吸收率不能相应增加（肾糖阈不变），易出现尿糖
丢得多
导致
孕妇空腹血糖--随妊娠进展降低
孕妇更易发生--低血糖及酮症酸中毒
妊娠对糖尿病的影响：妊娠中晚期--为了胎儿生长，抑制母体利用，抗胰岛素
妊娠期抗胰岛素物质增多(如胎盘生乳素、雌激素、孕激素等)--胰岛素抵抗
妊娠期血容量增加，血液稀释---胰岛素相对不足
妊娠期对胰岛素需求量增加，胰岛素应代偿性分泌增加
若胰岛素分泌功能不足无法满足需求
即可使得既往无糖尿病的孕妇出现GDM
需胰岛素治疗者在 孕早期、分娩期及产后均可能出现低血糖
GDM高危因素：“年龄肥胖家族死”
①年龄≥ 35 岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征
②糖尿病家族史
③不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史 、胎儿畸形和羊水过多史 、GDM 史
糖尿病家族史+异常胎儿史
④妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多，反复外阴阴道假丝酵母菌病者
糖尿病对妊娠的影响：主要取决于妊娠中晚期的血糖控制水平
孕妇
糖尿病经典并发症
高血压+感染的发生率增高
酮症酸中毒
容易出现羊水过多：胎儿高血糖引起的高渗性利尿
胎儿
巨大胎儿
胎儿长期处于母体的高血糖所导致的胎儿高胰岛素环境，使得蛋白和脂肪合成增加，降解减少
早产
可能因羊水过多引起胎膜早破
胎儿窘迫
胎儿过度发育，导致供氧跟不上
胎儿畸形明显增加
胎儿生长受限
往往是孕妇为了控制糖尿病，过度限制能量摄入引起
新生儿
新生儿呼吸窘迫综合征：高胰岛素拮抗糖皮质激素作用→胎儿肺表面活性物质↓
新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在
坑爹题
71.2023ESU4-76 女，28岁，停经32周，宫底高度位于脐上三指，之前产检时诊断妊娠期糖尿病，加用胰岛素，目前血糖控制欠佳，超声示:胎心153次/分，胎儿双顶径7.2cm。该孕妇妊娠最不可能发生的情况是：A（可以有，但是目前检查没有提示！） A.巨大胎儿 B.流产 C.早产 D.胎儿生长受限 E.胎儿窘迫
临床表现：不一定有明显的临床表现，也不作为诊断标准
妊娠期有“三多”症状
孕妇体重>90kg
不是糖尿病的“三多一少”
外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作
本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者
“孕三多”
实验室检查（确诊）--重点
OGTT：方法了解，知道什么时候做，什么人应该做
适应症
所有未被诊断为PGDM的孕妇
时间
妊娠24--28周
28周后首次产检的孕妇即使空腹正常，也要行
方法
检查前连续3d正常饮食(碳水化合物>150g/d)
前一日晚餐后禁食8~10h至检查当日晨(最迟不超过上午9时)
检查期间静坐、禁烟
5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1h、2h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)
75gOGTT的诊断标准:记住--答疑提到了
空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
例题
2022U4-99 女，33岁，GP。，妊娠26+3周，BMI28，空腹血糖5.0，有家族糖尿病史，下一步如何处理：A A.行OGTT试验 B.复查空腹血糖 C.排除糖尿病诊断，定期产检 D.查尿糖 E.查尿酮
空腹血糖测定FPG
时间：妊娠24-28周首先检查
FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必行OGTT
分型
不吃药能控制的是A1
吃药能控制的是A2
不吃药，但血糖也不达标，也算A2
孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）
定义
在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前为糖耐量受损,妊娠后发展为糖尿病。
临床表现
糖尿病的三多一少
GDM的孕三多
诊断标准：答疑提到了，符合两项中任意1项者
1.妊娠前已确诊糖尿病
2.妊娠前未进行过血糖检査，首次产检12w（若不满足反正24w还得查）时满足①~④项中任何一项=糖尿病合并妊娠--记
①空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)
②糖化血红蛋白(HbA1c)>6.5%
③伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L
④OGTT:2小时血糖>11.1mmol/L
与糖尿病诊断标准一样
分型
White分型
A 级:妊娠期诊断的糖尿病。
A1级:经控制饮食，空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L
不吃药能控制的是A1
A2级:经控制饮食，空腹血糖>5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L
吃药能控制的是A2
B
显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年。
C
发病年龄10~19岁，或病程达10~19年:
都描述的糖尿病的时间
能够妊娠
D级:10岁前发病，或病程>20年，或合并单纯性视网膜病。
F级:糖尿病性肾病。
R级:眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。
有并发症，不能妊娠
H级:冠状动脉粥样硬化性心脏病。
T级:有肾移植史。
有其他器官并发症，往往也不能妊娠
处理
目标：血糖达标（不是降糖！）
孕前咨询
记住
HbA1c<6.5%才能妊娠
妊娠期
原则
孕妇
控糖:确保血糖达标。
1)控制饮食
2)适当运动
3)必要时胰岛素治疗
胎儿
加强监测:
1)胎儿发育检测
2)成熟度监测
3)胎盘功能监测
目标：答疑提到要知道后面两者的不同
GDM：孕妇无明显饥饿感，全天无低血糖表现
餐前≤5.3mmol/L
餐后1小时<7.8mmol/L
餐后2小时≤6.7mmol/L
夜间血糖不低于3.3mmol/L
无低血糖风险者，HbA1c宜<6%
有低血糖风险者，HbA1c宜<7.0%
可考病例分析，问你是否达标，是不是要终止妊娠
PGDM
孕早期勿过于严格，以防低血糖
餐前、夜间血糖及FPG宜在3.3~5.6mmol/
餐后峰值血糖5.6~7.1mmol/L
HbA1c<6.0%
措施
饮食控制，适量运动（首先）
理想的饮食控制:
既能保保证妊娠期间热量和营养供应，又能避免餐后高血糖和饥饿性酮症的出现。
>体重增长:控制在12.5kg以下，肥胖者在10kg以下
>注意:避免过度控制饮食，否则会导致饥饿性酮症及胎儿生长受限。
运动
可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗
药物控制血糖（其次）
首选胰岛素
用法：皮下注射，了解
三餐前注射超短效或短效控制餐后血糖
睡前注射长效胰岛素控制空腹血糖
用量
妊娠中、晚期→胰岛素需要量常有不同程度增加。
妊娠32~36周>胰岛素用量达最高峰
妊娠36周后→胰岛素用量稍下降
口服降糖药：一般用二甲双胍，“格列”类禁用（3）噻唑烷二酮类（TZDs，格列酮类）
例题
13.2017U4-91 女，23岁。妊娠28周，尿糖阳性，0GTT空腹血糖正常，餐后1小时血糖升高。应该首先给予的治疗是：B A.加强营养 B.控制饮食 C.胰岛素治疗 D.口服降糖药物 E.观察
终止妊娠
分娩时机选择：糖宝宝发育受限--尽量记住
A1型GDM
1)无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇(病情轻)
-可期待至预产期(40周)，到预产期仍未临产者可引产终止妊娠。
A2型GDM
2)PGDM及需胰岛素治疗的GDM孕妇(病情较重)
妊娠39周后可终止妊娠
3)有其它母儿合并症者(非常重)或血糖控制不满意者
住院观察，适时终止
最佳终止时间：38-39周
分娩方式
糖尿病本身不是剖宫产的指征--记住
1)剖宫产指征
要么:病情严重 →如:糖尿病伴微血管病变;
要么:产科指征 →如:巨大胎儿、胎位异常、胎盘功能减退等,
2)阴道分娩
无上述指征
注意:若妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者应放宽剖宫产手术指征。
胰岛素的使用
阴道分娩时
由于产程中进食不规律，此时不再皮下注射，改为静脉注射
根据检测的血糖值调整胰岛素用量
围术期/剖宫产处理
①手术日，停止皮下注射所有胰岛素:
②早晨监测血糖及尿酮体后，根据其空腹血糖水平改用小剂量胰岛素持续静脉滴注
③按3~4g葡萄糖加1U胰岛素比例配制胰岛素葡萄糖液
④按2~3U/h速度持续静脉滴注胰岛素葡萄糖液,
⑤每1~2小时测血糖1次
⑥术前术中血糖控制在5.0~8.0mmol/L
⑦术后每2~4小时测血糖1次，直到饮食恢复，
例题
初产妇，29岁，妊娠37+5周，阵发腹痛6小时，既往体健，妊娠25周，0GTT筛查试验空腹和服糖后分别是6.1mmol/L、11mmol/L.，9mmol/，好娠期使用胰岛素，而糖控制良好，传计胎,2500g，胎头衔接，胎心150次/分，骨岔测量无异常，阴道检査:宫颈软宫口开大2cm，头先露，S=0。 85.2023ESU4-126 入院后胎儿电子监护正常，恰当的处理是：D A.人工破膜 B.剖宫产终止妊娠 C.再行0CT实验 D.严密观察产程进展 E.静滴缩宫素加快产程 86.2023ESU4-127 该产妇在产程中及产后不正确的处理是：C A.临产后采用糖尿病饮食 B.加强胎儿监护 C.继续皮下胰岛素 D.出生后测量新生儿血糖，加强保暖 E.严密观察血糖，尿糖及酮体变化
产后处理
胰岛素减量--孕期使用胰岛素者产后由于胰岛素拮抗激素减少，大多不再需要
产后胰岛素用量--应减少至分娩前的1/3~1/2
在产后1~2周胰岛素用量--逐渐恢复至孕前水平
产后6-12周行OGTT，确诊或排除PGDM：FPG≥7mmol/Lor服糖后2h≥11.1mmol/L
新生儿处理--防止新生儿低血糖
均应视为高危新生儿给予监护。
新生儿出生时应留脐血，查血糖。
生后半小时开奶，同时定期滴服葡萄糖液。
可吸氧，绝不能加压吸氧。
防止对胎儿视网膜造成损害
例题
经产妇，31岁。现妊娠35周。查体:BP120/80mmHg，宫底35cm，胎心136次/分。空腹血糖6.2mmol/L，尿糖(+)。2年前因妊娠8个月死胎行引产术。 81.2015U4-110 对该产妇分娩的新生儿，不必要的处理是：E（加压吸氧可导致胎儿头颅问题） A.检测血糖值 B.按早产儿护理 C.检测血钙值 D.定时滴服葡萄糖液 E.加压吸氧
出现酮症酸中毒时的处理
第二节 糖尿病酮症酸中毒
容量复苏+控糖
孕期母儿监护
孕前或孕早期血糖控制欠佳者，超声检查时特别关注胎儿CNS和心脏发育情况
妊娠早、中、晚期至少各测1次HbA1c水平
合并微血管病变者，可口服阿司匹林预防子病前期，每次产检需监测BP、体重、尿蛋白等指标，定期检测肾功能和眼底情况,
孕晚期每2~4周复查超声，评估胎儿生长发育，监测羊水量
孕32周开始行胎心监护，若有其他高危因素可提前
若合并高血压、肾功能异常等并发症，可行多学科诊治，血糖难以控制或出现严重并发症者应住院治疗
PDGM分娩时机
归纳
好题
A1
A2
小结
妊娠期高血糖主要包括PGDM和GDM(>85%)
初次产检时应测FBG筛查PGDM
妊娠24~28周行75g OGTT筛查GDM
孕期可通过医学营养治疗、运动指导、"
降糖药物使用等措施实
施血糖管理，重视产后随访
根据妊娠期高血糖类型及血糖控制情况决定分娩时机和方式
临床路径
诊断标准
GDM实验室检查（确诊）
OGTT
时间
妊娠24--28周
28周后首次产检的孕妇即使空腹正常，也要行
75gOGTT的诊断标准:
空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
空腹血糖测定FPG
时间：妊娠24-28周首先检查
FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必行OGTT
PGDM
诊断标准
妊娠前已确诊糖尿病
妊娠前未进行过血糖检査，①~④项中任何一项=糖尿病合并妊娠
①空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)
②糖化血红蛋白(HbA1c)>6.5%
③伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L
④OGTT:2小时血糖>11.1mmol/L
临床表现：大多无明显临床表现
可能的影响：具体见上文
母亲
糖尿病症状
胎儿
巨大胎儿，羊水过多
新生儿
新生儿窘迫综合征
新生儿低血糖
处理
细节见上述
产后随访：胰岛素减量，注意复查OGTT