第十一章 异常分娩妇女的护理

"异常分娩护理全攻略：提前识别风险，守护母婴安全！" 本章聚焦异常分娩的识别与处理，涵盖产力、产道、胎儿异常三大核心考点重点包括：臀位/横位等胎位异常处理、试产护理（骨盆狭窄者需监测进食与用力）、提前住院指征（头盆不称或巨大儿），以及新生儿窒息后监护要点助产时需警惕产伤，脑积水等胎儿异常需B超筛查心理支持与产前评估（如宫颈粘连、骨盆狭窄）是关键，针对性护理可显著降低风险。

第十一章 异常分娩妇女的护理

• 异常分娩概述
  • 异常分娩
    • 又称难产，指产力、产道、胎儿及产妇精神心理状态中一个或以上因素异常，或因素间不能相互适应，导致分娩进展受阻；包含产力异常、产道异常、胎位及胎儿发育异常
  • 产力异常
    • 子宫收缩力异常，表现为宫缩的节律性、对称性、极性异常，或强度、频率改变
  • 产道异常
    • 分骨产道异常（骨盆狭窄）和软产道异常（阴道、宫颈、子宫）
  • 胎儿异常
    • 包括胎位异常（持续性枕横位 / 后位、臀先露、肩先露）和胎儿发育异常（巨大儿、畸形）
• 产力异常 （本章最高频考点）
  • 概述
    • 本质：子宫收缩力异常（简称产力异常），表现为节律性、对称性、极性、强度、频率改变
  • 分类
    • 宫缩乏力（最常见）
      • 病因
        • 最常见原因：头盆不称或胎位异常
        • 其它
          • 子宫局部因素（双胎/巨大儿/羊水过多致子宫过度膨胀）
          • 精神源性因素（高龄初产妇紧张，睡眠少）
          • 内分泌失调（雌激素/缩宫素不足）
          • 药物影响（大剂量镇静剂/镇痛剂如硫酸镁、哌替啶）、膀胱充盈
      • 协调性（低张性）
        • 宫缩有节律性、对称性、极性，但强度弱（持续＜30秒）、间歇期长（＞5分钟），产程进展慢
          • 对胎儿影响较小
        • 处理
          • 无头盆不称、胎儿窘迫、瘢痕子宫时，加强宫缩（人工破膜+缩宫素静脉滴注），第二产程≥+3 可行助产，≤+2 或胎儿窘迫行剖宫产；第三产程预防出血
      • 不协调性（高张性）
        • 宫缩失去节律性、对称性、极性（极性倒置：宫底弱、下段强）属无效宫缩；产妇腹痛剧烈、拒按，产程延长
        • 处理
          • 未恢复协调性前，禁用缩宫素，先予镇静剂恢复宫缩协调性
      • 产程曲线异常
        • 潜伏期延长：初产妇＞20小时，经产妇＞14小时
        • 活跃期延长：活跃期（宫口4-5cm至开全）宫口扩张速度＜0.5cm/h
        • 活跃期停滞：宫口扩张≥6cm 后，宫口停止扩张≥4 小时
        • 第二产程延长：初产妇＞3 小时（硬膜外麻醉＞4 小时），经产妇＞2 小时（硬膜外麻醉＞3 小时） 第二产程延长需阴道助产
      • 对母儿影响
        • 产妇：进食少、休息差→脱水、酸中毒；易感染、产后出血
        • 胎儿：产程延长→胎儿窘迫、新生儿窒息
      • 护理措施
        • 通用护理：心理支持、鼓励进食（高热量易消化）、排空膀胱/直肠（防影响宫缩）、镇痛分娩（条件允许）
        • 宫缩乏力护理
          • 人工破膜
            • 条件
              • 宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接、宫缩间歇期
            • 目的
              • 破膜后羊水流出→胎头紧贴子宫下段→加强宫缩
          • 缩宫素静脉滴注
            • 方法
              • 2.5U缩宫素+生理盐水500ml，4~5滴/分起始，根据宫缩调整（不超过60滴/分）
                • 也有说40滴/分(国内标准）
            • 有效宫缩标准
              • 宫腔压力50~60mmHg，持续40~60秒，间歇2~3分钟（宫缩3~5次/10分）
            • 停药指征
              • 宫缩＞5次/10分、持续＞60秒、胎心率异常（＜110或＞160次/分）、产妇不适
            • 专人看护
              • 监测宫缩、胎心、血压、产程进展（每15分钟记录）
    • 宫缩过强
      • 病因
        • 急产（经产妇软产道阻力小）、缩宫素使用不当（剂量过大）、精神过度紧张、阴道内操作过多
      • 协调性（急产）
        • 宫缩节律性/对称性/极性正常，强度大、频率高（＞5次/10分，持续＞60秒），可致急产（总产程＜3小时）
        • 处理
          • 预防产后出血，新生儿防颅内出血（维生素K₁肌注）
      • 不协调性
        • 强直性宫缩
          • 缩宫素使用不当，伴病理性缩复环（脐部环状凹陷+剧痛）
          • 宫缩持续＞60秒，无间歇，产妇拒按，胎位触不清，胎心异常，血尿
          • 处理
            • 立即停缩宫素、停阴道操作，用宫缩抑制剂（如硫酸镁）；无效则剖宫产
        • 子宫痉挛性狭窄环：子宫局部肌肉痉挛性收缩形成环状狭窄（多位于宫颈/宫体），环不随宫缩上升（与病理性缩复环的重要区别）产妇腹痛剧烈，产程停滞
      • 对母儿影响
        • 产妇：产道损伤（撕裂、血肿）、产后出血、尿潴留
        • 胎儿：胎儿窘迫、新生儿颅内出血（急产时胎头受压过久）
      • 护理措施
        • 预防急产：有急产史者预产期前1~2周住院待产，避免外出
        • 产兆出现：左侧卧+吸氧+禁灌肠
        • 产程观察：嘱产妇张口哈气减腹压，不要向下屏气用力；密切监测宫缩与胎心
        • 新生儿护理：出生后立即肌注维生素K₁ 1mg预防颅内出血
        • 未消毒分娩重新处理脐带+抗生素+破伤风抗毒素
• 产道异常
  • 骨产道异常
  • 软产道异常
    • 阴道异常（横膈、纵隔、包块）、宫颈异常（粘连/坚韧/水肿/癌）、子宫异常（畸形/瘢痕子宫）
  • 护理措施
    • 试产护理
      • 试产条件：骨盆轻度狭窄（骶耻外径17.5-18cm）、头位、胎儿＜3000g、产力好
      • 护理要点
        • 专人守护，少做直肠指诊，禁灌肠（防刺激宫缩过强）
        • 不用镇静/镇痛药（影响宫缩观察）
        • 密切观察胎儿（胎心、胎动）及产程（宫口扩张、胎先露下降），警惕脐带脱垂
        • 试产时间
          • 2~4小时，胎头仍未入盆伴胎儿窘迫→停止试产，准备剖宫产
        • 观察先兆子宫破裂征象（烦躁不安、血尿、病理性缩复环）
    • 手术准备：中骨盆/出口狭窄者，做好阴道助产（产钳/胎吸）或剖宫产术前准备
    • 新生儿保护：仔细检查产伤（如锁骨骨折、颅内出血），重点监护
    • 预防感染
      • 防产程延长/滞产，减少阴道检查次数（严格消毒）
      • 产后：保持外阴清洁，观察体温/恶露（量、色、味），加强营养
  • 健康教育
    • 产前发现骨盆狭窄：提前1~2周入院待产，了解母儿风险及处理措施
    • 助产术后新生儿（重度窒息）：延迟哺乳，观察精神状态/运动功能（警惕智力障碍、瘫痪），定期随访
• 胎儿异常
  • 胎位异常
    • 持续性枕横位/枕后位
      • 表现：临产后胎头俯屈不良→产妇肛门坠胀、排便感，宫口未开全过早屏气用力→宫颈水肿、第二产程延长、胎儿窘迫
      • 处理：阴道手术助产（胎头吸引/产钳）或剖宫产
    • 臀先露（臀位，最常见胎位异常）
      • 表现：孕妇感肋下有圆硬胎头，宫底触及胎头，脐左/右上方胎心最清楚
      • 矫正方法
        • 时间：孕30周后
        • 方法：胸膝卧位（妊娠 30 周后，每日 2 次，每次 15 分钟）、 艾灸至阴穴、外倒转术（妊娠 32~34 周，由医生操作，术前需 B 超评估）
        • 无效处理：提前1周住院，决定分娩方式（剖宫产为主）
      • 破膜后的护理措施
        • 立即听胎心，警惕脐带脱垂
        • 胎先露未入盆者绝对卧床，抬高臀部
        • 少做肛诊、禁灌肠
        • 脐部娩出后胎头需在8分钟内娩出
    • 肩先露（横位，最不利胎位）
      • 处理：易致子宫破裂，矫正胎位（同臀位），无效则剖宫产
  • 胎儿发育异常
    • 巨大儿：胎儿体重≥4000g
      • 无头盆不称者可试产；头盆不称或试产失败行剖宫产
    • 其他异常：脑积水（B超示颅骨光环扩大）、联体儿（罕见）
      • 一经发现及时终止妊娠
  • 护理措施
    • 提前住院：头盆不称、胎位异常、胎儿巨大者提前住院，做好剖宫产准备
    • 试产护理：骨盆轻度狭窄+头位者试产，鼓励进食、合理用力；枕横位/枕后位者宫口未开全不屏气用力，嘱产妇朝向胎儿肢体方向侧卧
    • 心理护理：缓解恐惧（与难产、胎儿异常有关）
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