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心电图 诊断学
诊断学辅助检查，心电图：是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形，本篇重点整理了心电图的测量、心电图的正常数据、心房肥大和心室肥厚、心肌缺血及梗塞、心律失常、传导异常的内容知识。
编辑于2023-02-15 09:46:32 山东省- 心电图
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心电图
I. 基本知识
心电图：是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形
心电图强度
心肌细胞数量
探查电极与心肌距离问题
方向问题
矢量
心电图各波段的组成和命名
P-R间期：
P波：心房除极
P-R段：心房复极及房室结、希氏束、束支的电活动
Q-T间期：心室除极复极过程
QRS波群：心室除极
ST段：心室缓慢复极
T波：心室快速复极
心电导联
肢体导联（双极）
双肢体导联I\II\III
I导联（0）唯一一个水平导联（右→左）
II导联（60）是和心脏电活动最平行的（右上→左下）
P波观察最佳导联
III导联（120）反应右侧电向量变化（左上→右下）
肺栓塞 肺心病常见变化
加压肢体导联aVR\aVL\aVF
aVL（右下→左上）
左心房 左心室回旋支
aVR（左下→右上）
近乎倒置（与心电传导方向相反）
aVF（上→下）
反应心脏整体电活动
胸导联（单极）
正极贴于胸前 负极中心电站
V1：胸骨右缘第4肋间
V2：胸骨左缘第4肋间
室间隔
V3：V2与V4两点连线的中点
V4：左锁骨中线与第5肋间相交处
V5：左腋前线与V4同一水平
左室前壁
V6：左腋中线与V4同一水平
反应心室电活动
其他导联
后壁导联位置
V7：左腋后线V4水平处
V8：左肩胛线V4水平处
V9：左脊柱旁线V4水平处
右胸导联
V3R-V6R，位置与V3-V6对称
II. 心电图的测量
I. 心率的测量
计算法
查表法
平均法（心律不齐时）
快速法
II. 各波段振幅的测量
正向波高度：以水平线上缘垂直地测量到波的顶端
负向波深度：以水平线下缘垂直地测量到波的底端
III. 各波段的时间测量
P波、QRS波：从最早的波的起点测量至最晚的波的终点
PR间期：从最早的P波的起点测量至最早QRS的波的起点
QT间期：从最早的QRS波的起点测量至最晚T波的终点
IV. 平均心电轴
心电轴一般指平均QRS心电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过程中这一总时间内的平均电势方向和强度
临床意义
正常：-30°～+90°
-30°～-90°为电轴左偏：见于左室大，左前分支传导阻滞
+90°～+180°为电轴右偏：右室大，左后分支传导阻滞
V. 心脏循长轴转位
心电图表现，与心尖查体无关
顺钟向转位
V3或V4导联的波形出现在V5、V6导联上，见于右心室肥厚
逆钟向转位：V3或V4的波形出现在V1、V2导联上，见于左心室肥厚
III. 心电图的正常数据
I. P波
形态：钝园形，有时有切迹，但峰距＜0.04s
方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联双向、倒置或低平均可
时间：＜0.12s
振幅：肢体导联＜0.25mV，胸导联＜0.2mV
II. PR间期
从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室除极开始的时间
正常：0.12-0.20s，老人可延长，但是＜0.22s
代表房室结状态
PR间期延长（≥0.21s），见于一度房室传导阻滞（AVB）
III. QRS波群
代表心室肌除极的电位变化
时间：0.06-0.10s，＜0.11s
振幅与波形
V1、V2呈rS型，RV1<1.0mV
V5、V6呈qR、qRs、Rs或R型， RV5<2.5mV
V1至V5 ，R渐增高，S渐变小
RV1＋SV5 <1.2mV
RV5＋SV1<4.0mV(男)、3.5mV (女)
R峰时间
指QRS起点至R波顶端的垂直线的距离
正常V1、V2＜0.04s，V5、V6小于0.05s
时间延长见于心室肥大，预激综合征，心室内传导组织
Q波
时间：小于0.03s，除Ⅲ和aVR导联外
反应室间隔活动
振幅：＜4/1R（同导联）
IV. J点
QRS波群的终末与ST段起始之交接点
多在等电位线上
V. ST段
代表心室缓慢复极
正常为一段等电位线
下移：所有导联＜0.05mV
上抬
V1、V2<0.3mV
V3<0.5mV
V4-V6导联<0.1mV
VI. T波
代表心室快速复极是的电位变化
形态：钝园，前后支不对称
方向：多和QRS主波方向一致
振幅：Ⅰ、Ⅱ、aVR、V4-V6导联>同导联R波的1/10。有时在胸导联达1.2-1.5mV
VII. QT间期
从QRS波群的起点至T波的终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间
有效不应期的延长
VIII. U波
T波出现后0.02-0.04s出现的振幅低小的波。是心室肌舒张期的机械作用电位
方向与T波一致，V2、V3导联明显
明显增高见于低血钾，倒置见于高血压和冠心病
IV. 心房肥大和心室肥厚
电变化不一定出现结构变化
右心房肥大
P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联明显--“肺型P波”
V1:P波直立时，振幅≥0.15mV； P波双向时，振幅的算术和≥0.20mV
P波电轴右移超过75°
见于右心房肥大、房内传导阻滞、肺梗塞
左心房肥大
Ⅰ、Ⅱ、aVL导联P波增宽≥0.12s，可双峰--“二尖瓣型P波”
PR段缩短，P波时间与PR段时间之比>1.6
V1导联P波终末电势负向变深
见于左心房肥大、房内传导阻滞、左心负荷增加、做心功能不全
双心房肥大
P波增宽≥0.12s，振幅≥0.25mV
V1导联Ｐ波上下振幅均超过正常范围
左心室肥厚
主要条件：QRS波群高电压
V5/V6的R波＞2.5mv 或V5的R波+V1的S波＞4mv（男）3.5mv（女）
I导联的R波＞1.5mv aVL的R波＞1.2mv或I导联R波+III导联S波＞2.5mv
额面心电轴左偏,但一般不超过-30
逆钟向转位
QRS总时间> 0.10s (一般不超过0.11s )
并存ST-T改变
内膜→外膜传导时间延长
右心室肥厚
V1 (或V3R )导联R/S＞1
V1的R波+ V5的S波> 1.05mV (重症可> 1.2mV )
电轴右偏，额面平均电轴≥90° (重症可> 110° )
顺钟向转位
aVR导联R/S或R/q＞1 (或R> 0.5mV )
少数病例可见V1导联 QS qR型（除外心肌梗塞）
ST-T改变 右胸前导联 T波双向 倒置 ST段压低
双心室肥厚
左右综合向量抵消--正常心电表现
单侧心室肥大表现
左室常掩盖右室
双侧心室肥大表现
V. 心肌缺血及梗塞
正常情况心室复极过程从心外膜→心内膜推进 某部分缺血时 影响正常推进
基本图形
缺血型
对称性T波高尖——内膜面
缺血使部分心肌 复极较正常推迟
血流减少 血管痉挛造成
前壁心内膜缺血--V1导联高大T波
下壁心内膜缺血--II III aVF导联高大T波
对称性T波倒置——外膜面
引起复极顺序逆转 心内膜先复极
血流突然中断导致
包括透壁心肌缺血/透壁心肌梗塞
前壁心外膜缺血--V2导联T波倒置
下壁心外膜缺血--II III aVF导联T波倒置
损伤型
面向损伤心肌的导联
内膜损伤--ST段压低
外膜损伤--ST段抬高
坏死性
面向坏死区的导联---异常Q波或呈QS波
Q波增宽（＞0.04s）加深（＞同一导联1/4R波）
心肌梗死的心电图演变期及分期
溶栓或介入性治疗后，病程缩短，演变不再典型
1. 超急性期（超急性损伤期）
AMI后数分钟到数小时
出现高尖的T波，ST段斜型抬高，与T波相连
复极化异常
2. 急性期
AMI后数小时到数日或数周
出现坏死型Q波、 损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置并存
动作电位逐渐消失
3. 近期（亚急性期)
AMI后数周到数月
以坏死和缺血 图形为主要特征
4. 陈旧期（愈合期）
AMI数月后或更久
心肌细胞迁移 再次出现电活动
Q波可逐渐缩 小、ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于 恒定不变
心肌梗死的定位
心肌梗死的范围基本上与冠状动脉分布一致
急性前间壁心肌梗死
急性下壁及后壁心肌梗死
心肌梗死分类和鉴别诊断
Q波型和非Q波型
Q波型
非透壁
非Q波形
可非透壁，也可透壁
多支病变，多部位病变
病变范围弥漫或局限
存在记录盲区
ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死
急性冠脉综合征：ST段抬高型心肌梗死、非ST段 抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛统称急性冠脉 综合征
ST段抬高型心肌梗死：指两个或两个以上相邻的道亮出现ST段抬高，标准是V2-V3导联抬高≥0.2mV,其他导联抬高≥0.1mV
非ST段抬高型心肌梗死：指心电图表现为ST段压低和（或）T波倒置或无ST-T异常
心肌梗死合并其他病变
心肌梗死合并室壁瘤：S-T段持续升高达数月以上
心肌梗死合并右束支传导阻滞（RBBB）：不影响二者的诊断
心肌梗死合并左束支传导阻滞（LBBB）：梗死图形常被掩盖，按原标准诊断困难，应结合ST段偏移情况及动态演变综合判断
VI. 心律失常
I. 定义：心脏激动的起源异常或/和传导异常，称为心律失常
II. 窦性心律及窦性心律失常
窦性心律--心电图特征
P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结
即P波在II III aVF直立 aVR倒置
频率一般为60-100次/分
P-R间期＞0.12s
窦性心律失常
心动过速
窦性心律频率＞100次/分
P-R间期、QRS及Q-T间期相应缩短，有时可伴有相应性ST-T改变
高、低、平、双向倒置均可能出现
见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用
心动过缓
窦性心律＜60次/分
心律不齐
指窦性心律的起源未变，但节律不整，同导联上P-P间差异＞0.12s（三个小格）
多见于青少年，一般无临床意义
窦性停搏（静止）
规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长的P-P间距
长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系
病态窦房结综合征
定义：起搏传导系统退行性病变以及冠心病、病毒性心肌炎、心肌病等疾患，可累及窦房结及其周围组织而产生一系列持久缓慢性心律失常，并引起头昏、黑朦、晕厥等临床表现，称为病态窦房结综合征
心电表现
持续性窦性心动过缓，心率＜50次/分，且不易用阿托品等药物纠正
多发窦性停搏或窦房阻滞
在显著性窦性心动过缓的基础上，长出现室上性快速心律失常，又称快慢综合征
双结病变：房室传导阻滞；发生窦性停搏时长时间不出现交界性逸搏
III. 逸搏与逸搏心律
定义：低位起搏点会发出一个或一连串的冲动，激动心室或心房。仅发生1-2个称逸搏。连续三个以上者称逸搏心律
房性逸搏心律：频率多为50-60次/分
最少见
交界性逸搏心律：频率多为40-60次/分
室性逸搏心律：频率多为20-40次/分
最常见
反复搏动：房室交界区存在双路径传导。见 于交界性逸搏或交界性心律
IV. 期前收缩
定义：起源于窦房结外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动，是临床上最常见的心律失常
相关概念
1、代偿间歇(或称间期)
2、插入性早搏
3、二联律( 1正常+1早搏) ;三联律( 2正常+ 1早搏)
4、偶联间期
5、偶发;多发;频发;连发的早搏
6、 多源性早搏;融合波(F) ;并行心律
室性期前收缩
期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波
期前出现的QRS波形态宽大畸形＞0.12s，T波与主波方向相反
完全性代偿，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常的P-P间距的两倍
房性期前收缩
期前出现异位P′波形，形态与窦性P波有所不同
P′-R间期通常大于0.12s
大多为不完全性代偿间歇
交界性期前收缩
期前收缩出现的QRS-T波，其前无P波，QRS-T形态与窦性下传者者基本相同
出现逆行P′波，即P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 、 V4～V6导联倒置，在aVR导联直立
大多数为完全代偿性间歇
V. 异位心动过速
1. 阵发性室上性心动过速
包括房性心动过速和交界性心动过速，但常 因P ´波不易辨认，统称为室上性心动过速
临床特点：突发突止 愈发愈频、难预防
ECG表现
①频率160-250次／分；节律规则
②QRS形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异性传导时，为宽QRS波）
2. 阵发性室性心动过速
ECG表现
①频率140－200次／分，节律可稍不齐；
②QRS波宽大畸形，时限>0
③P频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离）
④偶见心室夺获或室性融合波
3. 非阵发性心动过速
病因：自律性增高
摆脱窦房结控制
ECG特点
1.频率介于逸搏心律和心动过速之间
2.交界性心律频率在70-130次/分，室性心律频率在60-100次/分
3.易发生干扰性房室脱节、各种融合波或夺获心搏
4. 扭转性室性心动过速
病因：Q-T间期延长有关
ECG表现
1.一系列增宽变性的QRS波群
2.每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向
3.每次发作持续数秒至数十秒而自行终止
4.极易复发或转为室颤
VI. 扑动与颤动
房扑
1.正常Ｐ波消失，代之以扑动波（Ｆ波） 2.Ｆ波间无等电位线，大小波幅一致，间隔规则，频率在240-350次／分； 3. QRS形态及时间基本正常。 4.房室传导比例：2：1或1：1 5.如果F波大小和间距有差异，且频率> 350次／分，称不纯性心房扑动或称非典型心房扑动。
房颤
1.正常Ｐ波消失，代之以大小形状不一f波（纤颤波），频率350-600次／分 2.R-R间隔不规则,形态和时间大多正常
心室扑动
无正常QRS-T波，代之连续快速相对规则的大振幅波动，频率为200-250次/分
室扑不能持久，很快恢复或转为室颤而死亡（心脏失去排血功能）
室颤
QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不均匀的低小波，频率200-500次/分
VII. 传导异常
诱因
迷走神经张力增高（传导力下降）
传导系统器质性损害（梗死 扩心）
电解质紊乱
分类
窦房传导阻滞
心电图不能描记
I度观察不到 III度与窦性静止相似
II度--出现心房 心室漏博间歇等于正常窦性P-P倍数
房内传导阻滞
房室传导阻滞（AVB）
最常见
一度
1.P-R间期>0.20s（老年人>0.22s） 无漏搏 2.或HR无明显改变时两次结果比较P-R间期延长>0.04s。
二度
MorbizI型
P波规律出现
P-R间期渐延长至一个P波后漏掉一个QRS波-恢复-延长（文氏现象）
MorbizⅡ型
P-R间期恒定（正常或延长）,部分P后无QRS波
绝对不应期延长，且发生阻滞的位置比较低
连续出现两次或两次以上QRS脱漏者称为高度房室传导阻滞
三度
完全性房室传导阻滞
1.P波与QRS毫不相关，房率快于室率 2.偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞。
束支分支传导阻滞
完全性
右束支传导阻滞( RBBB) :
右支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故传导阻滞多见
心电图
QRS波群时限＞0.12s
QRS波前半部接近正常,后半部在多数导联，如I、I、 aVL、aVF、V4、 V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限＞0.04s
aVR导联呈QR型,其R波宽而有切迹
最有特征性变化的是V1导联,呈rsR'型的M波形;
V1, 2导联ST段轻度压低, T波倒置。
左束支传导阻滞(LBBB) :
左束支粗而短,由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生,多为器质性病变
心电图
QRS时限＞0.12s
I、V5、V6导联q波减小或消失，V1, 2导联常量QS形或有一极小r波,主波(R或S波)增宽
顶峰粗纯或有切迹,后支较前支为迟缓
I、V5, 6导联常无S波,心电轴有不同程度的左偏趋势
ST-T方向与QRS主波方向相反
左前分支传导阻滞(LAH) :
心电图
心电轴明显左偏达-30° ~ -90°，超过45°者诊断价值更大;
QRS波在II、III、aVF导联呈rS型, SIl>SII, I、aVL导联呈qR型aVL导联的R波大于导联的R波;
QRS时限无明显增宽
左后分支传导阻滞(LPH) :
心电图
临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90° ~ 120 以超过110为可靠;
QRS波在aVL导联呈rS型, aVF导联呈qR型，III导联R波特别高
QRS时限正常或稍增宽，增加量<0.02s
不完全性
心电图
I. 基本知识
心电图：是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形
心电图强度
心肌细胞数量
探查电极与心肌距离问题
方向问题
矢量
心电图各波段的组成和命名
P-R间期：
P波：心房除极
P-R段：心房复极及房室结、希氏束、束支的电活动
Q-T间期：心室除极复极过程
QRS波群：心室除极
ST段：心室缓慢复极
T波：心室快速复极
心电导联
肢体导联（双极）
双肢体导联I\II\III
I导联（0）唯一一个水平导联（右→左）
II导联（60）是和心脏电活动最平行的（右上→左下）
P波观察最佳导联
III导联（120）反应右侧电向量变化（左上→右下）
肺栓塞 肺心病常见变化
加压肢体导联aVR\aVL\aVF
aVL（右下→左上）
左心房 左心室回旋支
aVR（左下→右上）
近乎倒置（与心电传导方向相反）
aVF（上→下）
反应心脏整体电活动
胸导联（单极）
正极贴于胸前 负极中心电站
V1：胸骨右缘第4肋间
V2：胸骨左缘第4肋间
室间隔
V3：V2与V4两点连线的中点
V4：左锁骨中线与第5肋间相交处
V5：左腋前线与V4同一水平
左室前壁
V6：左腋中线与V4同一水平
反应心室电活动
其他导联
后壁导联位置
V7：左腋后线V4水平处
V8：左肩胛线V4水平处
V9：左脊柱旁线V4水平处
右胸导联
V3R-V6R，位置与V3-V6对称
II. 心电图的测量
I. 心率的测量
计算法
查表法
平均法（心律不齐时）
快速法
II. 各波段振幅的测量
正向波高度：以水平线上缘垂直地测量到波的顶端
负向波深度：以水平线下缘垂直地测量到波的底端
III. 各波段的时间测量
P波、QRS波：从最早的波的起点测量至最晚的波的终点
PR间期：从最早的P波的起点测量至最早QRS的波的起点
QT间期：从最早的QRS波的起点测量至最晚T波的终点
IV. 平均心电轴
心电轴一般指平均QRS心电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过程中这一总时间内的平均电势方向和强度
临床意义
正常：-30°～+90°
-30°～-90°为电轴左偏：见于左室大，左前分支传导阻滞
+90°～+180°为电轴右偏：右室大，左后分支传导阻滞
V. 心脏循长轴转位
心电图表现，与心尖查体无关
顺钟向转位
V3或V4导联的波形出现在V5、V6导联上，见于右心室肥厚
逆钟向转位：V3或V4的波形出现在V1、V2导联上，见于左心室肥厚
III. 心电图的正常数据
I. P波
形态：钝园形，有时有切迹，但峰距＜0.04s
方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联双向、倒置或低平均可
时间：＜0.12s
振幅：肢体导联＜0.25mV，胸导联＜0.2mV
II. PR间期
从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室除极开始的时间
正常：0.12-0.20s，老人可延长，但是＜0.22s
代表房室结状态
PR间期延长（≥0.21s），见于一度房室传导阻滞（AVB）
III. QRS波群
代表心室肌除极的电位变化
时间：0.06-0.10s，＜0.11s
振幅与波形
V1、V2呈rS型，RV1<1.0mV
V5、V6呈qR、qRs、Rs或R型， RV5<2.5mV
V1至V5 ，R渐增高，S渐变小
RV1＋SV5 <1.2mV
RV5＋SV1<4.0mV(男)、3.5mV (女)
R峰时间
指QRS起点至R波顶端的垂直线的距离
正常V1、V2＜0.04s，V5、V6小于0.05s
时间延长见于心室肥大，预激综合征，心室内传导组织
Q波
时间：小于0.03s，除Ⅲ和aVR导联外
反应室间隔活动
振幅：＜4/1R（同导联）
IV. J点
QRS波群的终末与ST段起始之交接点
多在等电位线上
V. ST段
代表心室缓慢复极
正常为一段等电位线
下移：所有导联＜0.05mV
上抬
V1、V2<0.3mV
V3<0.5mV
V4-V6导联<0.1mV
VI. T波
代表心室快速复极是的电位变化
形态：钝园，前后支不对称
方向：多和QRS主波方向一致
振幅：Ⅰ、Ⅱ、aVR、V4-V6导联>同导联R波的1/10。有时在胸导联达1.2-1.5mV
VII. QT间期
从QRS波群的起点至T波的终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间
有效不应期的延长
VIII. U波
T波出现后0.02-0.04s出现的振幅低小的波。是心室肌舒张期的机械作用电位
方向与T波一致，V2、V3导联明显
明显增高见于低血钾，倒置见于高血压和冠心病
IV. 心房肥大和心室肥厚
电变化不一定出现结构变化
右心房肥大
P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联明显--“肺型P波”
V1:P波直立时，振幅≥0.15mV； P波双向时，振幅的算术和≥0.20mV
P波电轴右移超过75°
见于右心房肥大、房内传导阻滞、肺梗塞
左心房肥大
Ⅰ、Ⅱ、aVL导联P波增宽≥0.12s，可双峰--“二尖瓣型P波”
PR段缩短，P波时间与PR段时间之比>1.6
V1导联P波终末电势负向变深
见于左心房肥大、房内传导阻滞、左心负荷增加、做心功能不全
双心房肥大
P波增宽≥0.12s，振幅≥0.25mV
V1导联Ｐ波上下振幅均超过正常范围
左心室肥厚
主要条件：QRS波群高电压
V5/V6的R波＞2.5mv 或V5的R波+V1的S波＞4mv（男）3.5mv（女）
I导联的R波＞1.5mv aVL的R波＞1.2mv或I导联R波+III导联S波＞2.5mv
额面心电轴左偏,但一般不超过-30
逆钟向转位
QRS总时间> 0.10s (一般不超过0.11s )
并存ST-T改变
内膜→外膜传导时间延长
右心室肥厚
V1 (或V3R )导联R/S＞1
V1的R波+ V5的S波> 1.05mV (重症可> 1.2mV )
电轴右偏，额面平均电轴≥90° (重症可> 110° )
顺钟向转位
aVR导联R/S或R/q＞1 (或R> 0.5mV )
少数病例可见V1导联 QS qR型（除外心肌梗塞）
ST-T改变 右胸前导联 T波双向 倒置 ST段压低
双心室肥厚
左右综合向量抵消--正常心电表现
单侧心室肥大表现
左室常掩盖右室
双侧心室肥大表现
V. 心肌缺血及梗塞
正常情况心室复极过程从心外膜→心内膜推进 某部分缺血时 影响正常推进
基本图形
缺血型
对称性T波高尖——内膜面
缺血使部分心肌 复极较正常推迟
血流减少 血管痉挛造成
前壁心内膜缺血--V1导联高大T波
下壁心内膜缺血--II III aVF导联高大T波
对称性T波倒置——外膜面
引起复极顺序逆转 心内膜先复极
血流突然中断导致
包括透壁心肌缺血/透壁心肌梗塞
前壁心外膜缺血--V2导联T波倒置
下壁心外膜缺血--II III aVF导联T波倒置
损伤型
面向损伤心肌的导联
内膜损伤--ST段压低
外膜损伤--ST段抬高
坏死性
面向坏死区的导联---异常Q波或呈QS波
Q波增宽（＞0.04s）加深（＞同一导联1/4R波）
心肌梗死的心电图演变期及分期
溶栓或介入性治疗后，病程缩短，演变不再典型
1. 超急性期（超急性损伤期）
AMI后数分钟到数小时
出现高尖的T波，ST段斜型抬高，与T波相连
复极化异常
2. 急性期
AMI后数小时到数日或数周
出现坏死型Q波、 损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置并存
动作电位逐渐消失
3. 近期（亚急性期)
AMI后数周到数月
以坏死和缺血 图形为主要特征
4. 陈旧期（愈合期）
AMI数月后或更久
心肌细胞迁移 再次出现电活动
Q波可逐渐缩 小、ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于 恒定不变
心肌梗死的定位
心肌梗死的范围基本上与冠状动脉分布一致
急性前间壁心肌梗死
急性下壁及后壁心肌梗死
心肌梗死分类和鉴别诊断
Q波型和非Q波型
Q波型
非透壁
非Q波形
可非透壁，也可透壁
多支病变，多部位病变
病变范围弥漫或局限
存在记录盲区
ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死
急性冠脉综合征：ST段抬高型心肌梗死、非ST段 抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛统称急性冠脉 综合征
ST段抬高型心肌梗死：指两个或两个以上相邻的道亮出现ST段抬高，标准是V2-V3导联抬高≥0.2mV,其他导联抬高≥0.1mV
非ST段抬高型心肌梗死：指心电图表现为ST段压低和（或）T波倒置或无ST-T异常
心肌梗死合并其他病变
心肌梗死合并室壁瘤：S-T段持续升高达数月以上
心肌梗死合并右束支传导阻滞（RBBB）：不影响二者的诊断
心肌梗死合并左束支传导阻滞（LBBB）：梗死图形常被掩盖，按原标准诊断困难，应结合ST段偏移情况及动态演变综合判断
VI. 心律失常
I. 定义：心脏激动的起源异常或/和传导异常，称为心律失常
II. 窦性心律及窦性心律失常
窦性心律--心电图特征
P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结
即P波在II III aVF直立 aVR倒置
频率一般为60-100次/分
P-R间期＞0.12s
窦性心律失常
心动过速
窦性心律频率＞100次/分
P-R间期、QRS及Q-T间期相应缩短，有时可伴有相应性ST-T改变
高、低、平、双向倒置均可能出现
见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用
心动过缓
窦性心律＜60次/分
心律不齐
指窦性心律的起源未变，但节律不整，同导联上P-P间差异＞0.12s（三个小格）
多见于青少年，一般无临床意义
窦性停搏（静止）
规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长的P-P间距
长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系
病态窦房结综合征
定义：起搏传导系统退行性病变以及冠心病、病毒性心肌炎、心肌病等疾患，可累及窦房结及其周围组织而产生一系列持久缓慢性心律失常，并引起头昏、黑朦、晕厥等临床表现，称为病态窦房结综合征
心电表现
持续性窦性心动过缓，心率＜50次/分，且不易用阿托品等药物纠正
多发窦性停搏或窦房阻滞
在显著性窦性心动过缓的基础上，长出现室上性快速心律失常，又称快慢综合征
双结病变：房室传导阻滞；发生窦性停搏时长时间不出现交界性逸搏
III. 逸搏与逸搏心律
定义：低位起搏点会发出一个或一连串的冲动，激动心室或心房。仅发生1-2个称逸搏。连续三个以上者称逸搏心律
房性逸搏心律：频率多为50-60次/分
最少见
交界性逸搏心律：频率多为40-60次/分
室性逸搏心律：频率多为20-40次/分
最常见
反复搏动：房室交界区存在双路径传导。见 于交界性逸搏或交界性心律
IV. 期前收缩
定义：起源于窦房结外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动，是临床上最常见的心律失常
相关概念
1、代偿间歇(或称间期)
2、插入性早搏
3、二联律( 1正常+1早搏) ;三联律( 2正常+ 1早搏)
4、偶联间期
5、偶发;多发;频发;连发的早搏
6、 多源性早搏;融合波(F) ;并行心律
室性期前收缩
期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波
期前出现的QRS波形态宽大畸形＞0.12s，T波与主波方向相反
完全性代偿，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常的P-P间距的两倍
房性期前收缩
期前出现异位P′波形，形态与窦性P波有所不同
P′-R间期通常大于0.12s
大多为不完全性代偿间歇
交界性期前收缩
期前收缩出现的QRS-T波，其前无P波，QRS-T形态与窦性下传者者基本相同
出现逆行P′波，即P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 、 V4～V6导联倒置，在aVR导联直立
大多数为完全代偿性间歇
V. 异位心动过速
1. 阵发性室上性心动过速
包括房性心动过速和交界性心动过速，但常 因P ´波不易辨认，统称为室上性心动过速
临床特点：突发突止 愈发愈频、难预防
ECG表现
①频率160-250次／分；节律规则
②QRS形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异性传导时，为宽QRS波）
2. 阵发性室性心动过速
ECG表现
①频率140－200次／分，节律可稍不齐；
②QRS波宽大畸形，时限>0
③P频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离）
④偶见心室夺获或室性融合波
3. 非阵发性心动过速
病因：自律性增高
摆脱窦房结控制
ECG特点
1.频率介于逸搏心律和心动过速之间
2.交界性心律频率在70-130次/分，室性心律频率在60-100次/分
3.易发生干扰性房室脱节、各种融合波或夺获心搏
4. 扭转性室性心动过速
病因：Q-T间期延长有关
ECG表现
1.一系列增宽变性的QRS波群
2.每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向
3.每次发作持续数秒至数十秒而自行终止
4.极易复发或转为室颤
VI. 扑动与颤动
房扑
1.正常Ｐ波消失，代之以扑动波（Ｆ波） 2.Ｆ波间无等电位线，大小波幅一致，间隔规则，频率在240-350次／分； 3. QRS形态及时间基本正常。 4.房室传导比例：2：1或1：1 5.如果F波大小和间距有差异，且频率> 350次／分，称不纯性心房扑动或称非典型心房扑动。
房颤
1.正常Ｐ波消失，代之以大小形状不一f波（纤颤波），频率350-600次／分 2.R-R间隔不规则,形态和时间大多正常
心室扑动
无正常QRS-T波，代之连续快速相对规则的大振幅波动，频率为200-250次/分
室扑不能持久，很快恢复或转为室颤而死亡（心脏失去排血功能）
室颤
QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不均匀的低小波，频率200-500次/分
VII. 传导异常
诱因
迷走神经张力增高（传导力下降）
传导系统器质性损害（梗死 扩心）
电解质紊乱
分类
窦房传导阻滞
心电图不能描记
I度观察不到 III度与窦性静止相似
II度--出现心房 心室漏博间歇等于正常窦性P-P倍数
房内传导阻滞
房室传导阻滞（AVB）
最常见
一度
1.P-R间期>0.20s（老年人>0.22s） 无漏搏 2.或HR无明显改变时两次结果比较P-R间期延长>0.04s。
二度
MorbizI型
P波规律出现
P-R间期渐延长至一个P波后漏掉一个QRS波-恢复-延长（文氏现象）
MorbizⅡ型
P-R间期恒定（正常或延长）,部分P后无QRS波
绝对不应期延长，且发生阻滞的位置比较低
连续出现两次或两次以上QRS脱漏者称为高度房室传导阻滞
三度
完全性房室传导阻滞
1.P波与QRS毫不相关，房率快于室率 2.偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞。
束支分支传导阻滞
完全性
右束支传导阻滞( RBBB) :
右支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故传导阻滞多见
心电图
QRS波群时限＞0.12s
QRS波前半部接近正常,后半部在多数导联，如I、I、 aVL、aVF、V4、 V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限＞0.04s
aVR导联呈QR型,其R波宽而有切迹
最有特征性变化的是V1导联,呈rsR'型的M波形;
V1, 2导联ST段轻度压低, T波倒置。
左束支传导阻滞(LBBB) :
左束支粗而短,由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生,多为器质性病变
心电图
QRS时限＞0.12s
I、V5、V6导联q波减小或消失，V1, 2导联常量QS形或有一极小r波,主波(R或S波)增宽
顶峰粗纯或有切迹,后支较前支为迟缓
I、V5, 6导联常无S波,心电轴有不同程度的左偏趋势
ST-T方向与QRS主波方向相反
左前分支传导阻滞(LAH) :
心电图
心电轴明显左偏达-30° ~ -90°，超过45°者诊断价值更大;
QRS波在II、III、aVF导联呈rS型, SIl>SII, I、aVL导联呈qR型aVL导联的R波大于导联的R波;
QRS时限无明显增宽
左后分支传导阻滞(LPH) :
心电图
临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90° ~ 120 以超过110为可靠;
QRS波在aVL导联呈rS型, aVF导联呈qR型，III导联R波特别高
QRS时限正常或稍增宽，增加量<0.02s
不完全性