导图社区 妇科
这是一篇关于妇科思维导图,适用于医学生、临床医学专业学生、妇产科规培医生、执业医师 / 护师备考人员及妇产科临床从业者,是一套系统梳理外阴阴道、宫颈及盆腔炎性疾病医学核心知识的专业级可视化学习工具。覆盖三大核心模块:外阴及阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎性疾病及生殖器结核,层层拆解各类炎症的病因、临床表现、诊断要点、治疗原则与鉴别要点,帮助学习者快速搭建系统化知识框架,厘清不同炎症的疾病特征、诊疗流程与高频考点,解决知识点零散、疾病鉴别混淆、诊疗逻辑不清等学习痛点。模板深度贴合临床医学学习与临床诊疗需求,融合疾病基础、诊断标准、治疗原则、鉴别要点四大维度,清晰呈现各类阴道炎的鉴别要点、宫颈炎急慢性分型、盆腔炎性疾病诊疗规范及生殖器结核特征,可直接套用医学课程学习、执业医师考试备考、临床诊疗复盘,也可根据学习或工作需求自定义补充笔记、临床案例与考点标注,大幅提升医学知识梳理与备考效率,尤其适合临床医学课程学习、执业医师 / 护师考试备考、妇产科临床诊疗学习、医学教学备课等场景使用。无论是用于医学生系统复习、临床医生诊疗知识梳理,还是医学教学课件制作、科室业务学习资料分享,该模板都能提供直观、清晰的结构化方案,助力高效掌握女性生殖系统炎症医学核心知识。
编辑于2026-05-10 14:23:31这是一篇关于妇科思维导图,适用于医学生、临床医学专业学生、妇产科规培医生、执业医师 / 护师备考人员及妇产科临床从业者,是一套系统梳理外阴阴道、宫颈及盆腔炎性疾病医学核心知识的专业级可视化学习工具。覆盖三大核心模块:外阴及阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎性疾病及生殖器结核,层层拆解各类炎症的病因、临床表现、诊断要点、治疗原则与鉴别要点,帮助学习者快速搭建系统化知识框架,厘清不同炎症的疾病特征、诊疗流程与高频考点,解决知识点零散、疾病鉴别混淆、诊疗逻辑不清等学习痛点。模板深度贴合临床医学学习与临床诊疗需求,融合疾病基础、诊断标准、治疗原则、鉴别要点四大维度,清晰呈现各类阴道炎的鉴别要点、宫颈炎急慢性分型、盆腔炎性疾病诊疗规范及生殖器结核特征,可直接套用医学课程学习、执业医师考试备考、临床诊疗复盘,也可根据学习或工作需求自定义补充笔记、临床案例与考点标注,大幅提升医学知识梳理与备考效率,尤其适合临床医学课程学习、执业医师 / 护师考试备考、妇产科临床诊疗学习、医学教学备课等场景使用。无论是用于医学生系统复习、临床医生诊疗知识梳理,还是医学教学课件制作、科室业务学习资料分享,该模板都能提供直观、清晰的结构化方案,助力高效掌握女性生殖系统炎症医学核心知识。
这是一篇关于眼的基本病变表现的思维导图,主要内容包括:眼球,眼外肌,视神经,眼眶,泪腺,眼睑,有助于对眼部疾病的认识和诊断。
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这是一篇关于眼的基本病变表现的思维导图,主要内容包括:眼球,眼外肌,视神经,眼眶,泪腺,眼睑,有助于对眼部疾病的认识和诊断。
炎症
外阴及阴道炎
阴道微生态
是由阴道微生物群、宿主的内分泌系统、阴道解剖结构、阴道局部免疫系统
阴道自净作用(生态平衡的维持) 1雌激素→糖原合成↑酸性 2乳杆菌 ➡️ 酸环境 3宫颈口 紧闭 4月经 冲刷 5输卵管 纤毛向宫腔摆动 6大阴唇 自然合拢
雌激素可以使阴道鳞状上皮增厚,并增加糖原含量,后者可在乳杆菌作用下转化为乳酸,维持阴道正常的酸性环境(pH小于等于4.5,3.8~4.4)
前庭大腺炎
单侧,生育期,混合型感染,直径<6cm
前庭大腺位于两侧大阴唇下1/3深度,腺管开口于处女膜与小阴唇之间
前庭大腺炎
起病急,多为一侧,前庭大腺开口处有时可见白色小点
前庭大腺脓肿
局部可触及波动感
前庭大腺囊肿
患侧前庭大腺部位肿大,外阴部后下方可触及无痛性囊性肿物,多呈圆形,边界清楚
阴道毛滴虫病
阴道毛滴虫
直接原因:阴道pH改变
常见诱因
长期应用广谱抗菌药物、妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂以及接受大量雌激素治疗等,胃肠道假丝酵母菌感染者的粪便污染阴道、穿紧身化纤内裤及肥胖使外阴局部温度与湿度增加,也是发病的影响因素
氯化钠湿片法
治疗
口服抗滴虫药物 硝基咪唑 ,伴侣需同时治疗
外阴阴道假丝酵母菌病VVC (念珠菌阴道炎)
最痒
假丝酵母菌,属机会致病菌
临床特点
外阴阴道瘙痒、烧灼痛,阴道分泌物呈豆腐渣样或凝乳状
临床评分标准
<7 轻、中度
≥ 7,重度
确诊依据
阴道分泌物检查发现假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝 (用革兰染色片,氢氧化钾)
G+,沙式培养基
治疗
阴道内:①咪康唑,②克霉唑,③制霉菌素, 全身用药:氟康唑。
单纯性:7天 复发性:初始治疗7~14天、巩固治疗6个月
细菌性阴道病
最臭
为阴道内乳杆菌减少、加德纳菌及其他厌氧菌增加所致的阴道微生态失调
临床特点
鱼腥臭味的稀薄阴道分泌物增加,但阴道黏膜无炎症改变
治疗
首选 甲硝唑
萎缩性阴道炎
自然绝经后的女性,产后闭经、接受药物假绝经治疗者
绝经生殖泌尿综合症 :绝经过渡期及绝经后期女性雌激素下降除引起生殖道感染外,还可引起泌尿系统感染即性生活困难,出现这些症状的集合表现
需氧菌性阴道炎
B族链球菌
临床特点
黄色阴道分泌物增多、外阴阴道烧灼感、性交痛,阴道黏膜充血水肿
诊断
采用阴道分泌物生理盐水湿片诊断标准 或 革兰染色涂片结合临床特征的联合诊断标准
婴幼儿外阴阴道炎
是由于 5岁以下 婴幼儿 雌激素水平低、外阴皮肤黏膜薄 或 阴道内异物等所导致的外阴阴道继发感染
禁止口服雌激素
可局部用药
衣原体——红霉素 梅毒——青霉素 淋病奈瑟球菌(双球杆菌)——三代头孢
取样前不要冲洗,酸的要用碱的,碱的要用酸的
子宫颈炎
急性子宫颈炎
病因及病原体
内源性病原体
细菌性阴道病病原体、支原体等感染。
外源性病原体
性传播疾病病原体(STD)淋病奈瑟菌、沙眼衣原体
主要侵犯 柱状上皮(宫颈管粘膜),移行上皮(尿道上皮) 女性宫颈管,男性尿道口
临床表现
阴道分泌物增多,呈粘稠脓性
阴道分泌物刺激——引起外阴瘙痒及灼热感,经间期出血、性交后出血 尿路感染——出现尿频、尿急尿痛。
诊断
急性宫颈炎诊断
诊断公式【一个特征性体征+一项白细胞增多证据】
临床初步诊断
两个特征性体征(任意一项)
1. 宫颈管或子宫颈管粘拭子标本上肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物。 2. 用棉拭子擦拭子宫颈管时容易诱发子宫颈管内出血。
白细胞检测(任意一项)
1. 子宫颈管脓性分泌物涂片做革兰染色,中性粒细胞> 30/HP 2. 阴道分泌物试片检查,白细胞> 10/HP
病原学诊断
分泌物涂片或细菌培养,淋球菌?沙眼衣原体?
→检测淋病奈瑟菌: ①分泌物涂片革兰染色:可见G-双球菌 ②细菌培养:是淋病菌的金标准 ③核酸检测:PCR技术检测淋球菌的DNA片段
→检测沙眼衣原体: ①衣原体培养:临床少用 ②酶联免疫吸附试验检查沙眼衣原体抗原【常用】 ③核酸检测PCR【最敏感】
治疗
抗生素治疗
经验性抗生素治疗
有性传播疾病高危因素(年龄<25岁,多性伴侣和新性伴侣、无保护性性交)
阿奇霉素,多西环素
针对病原体抗菌药物治疗
淋病奈瑟菌
头孢曲松钠,大观霉素
沙眼衣原体
红霉素:多西环素,阿奇霉素
慢性子宫颈炎
指子宫颈间质内有大量 淋巴细胞、浆细胞等慢性炎症细胞
可伴有宫颈腺上皮及间质的增生 和鳞状上皮化生
病理
1. 慢性宫颈管黏膜炎
局限于宫颈管黏膜及黏膜下组织, 宫颈阴道外面光滑, 宫颈管黏液及脓性分泌物,反复发作
2. 宫颈息肉
慢性炎症刺激 → 局部颈管粘膜增生,突出宫颈外口
常为单个/可为多个、红色、质软而脆,舌型,有蒂,根部可在外口或管内
3. 宫颈肥大
慢性炎症刺激 → 腺体、间质增生 → 宫颈肥大、硬韧
鉴别
生理性柱状上皮异位【生理性】 慢性宫颈炎 【炎症性】 宫颈上皮内瘤变 【癌前性】
宫颈刮片(宫颈脱落细胞学检查)
宫颈腺体囊肿
生理性变化(可以理解为宫颈口的粉刺,因为新生的鳞状上皮堵住了腺管口引起)
子宫恶性肿瘤
宫颈息肉 与 宫颈癌 鉴别——病理组织学检查(活检) 宫颈肥大与 内生型宫颈癌 鉴别——行子宫颈管搔刮术(活检)
排除性诊断
宫颈脱落细胞学检查
治疗
物理治疗【激光、冷冻、微波
急性生殖器炎症为禁忌症;治疗时间要在月经干净后3~7天;治疗后会有大量水样分泌物,脱痂时会有少许出血;创面未愈合前可能感染的事别做;术后要定期复查
盆腔炎性疾病及生殖器结核
天然防疫机制
大阴唇小阴唇自然闭合 乳酸杆菌 阴道宫腔闭合状态 细胞更新 粘液栓 输卵管很细 腹腔内位置很大,大网膜 免疫因子
盆腔炎性疾病
定义
指女性生殖道自然防御功能受损,病原体入侵引起的上生殖道感染性疾病
盆腔因素占女性不孕比例 50%
发病诱因
宫腔内手术操作后感染(放环、取环、人工流产、输卵管通),不洁性行为,下生殖道感染,阑尾炎穿孔
小儿患流行性腮腺炎,成年男睾丸炎,成年女卵巢炎
病原体
外源性
性传播疾病病原体STD,淋病、沙眼、结核杆菌
内源性
需氧:金葡菌、溶链菌、肠杆菌
厌氧:脆弱类杆菌、消化道链球菌
厌氧菌感染:容易形成 盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎(股白肿)、脓液有粪臭并有气泡
感染途径
沿生殖道黏膜上行蔓延
不洁性行为
淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、葡萄球菌
经淋巴系统蔓延
生孩子、流产、放环取环
链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌
经血液循环传播
结核杆菌感染
直接蔓延
阑尾炎穿孔扩散,右侧输卵管炎
病理类型
最常见:附件炎(急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢囊肿)
子宫内膜炎及子宫肌炎 盆腔腹膜炎 盆腔结缔组织炎(子宫旁最常见) 脓毒症 肝周围炎(吸气时右上腹疼痛,肝包膜与前腹壁腹膜早期疏松粘连,晚期琴弦样粘连)
临床表现
发热、下腹痛、分泌物多
子宫颈举痛/子宫颈压痛/附件区压痛
【单纯输卵管炎】 可触及增粗的输卵管,压痛明显 【输卵管积脓/输卵管卵巢脓肿】可触及包块、压痛明显,不活动 【子宫旁结缔组织炎】 触及子宫旁一侧/两侧片状增厚/两侧子宫底韧带高度水肿、增粗,压痛明显 【盆腔脓肿形成且位置较低】 后穹窿触痛明显,直肠子宫陷凹处触及包块,有波动感
诊断标准
最低标准符合——给予抗菌治疗 附加标准符合——增加特异性 特异标准符合——可确诊
治疗
抗生素治疗
首选 头孢,次选 喹诺酮
抗生素首选 三代头孢(头孢曲松钠、头孢西丁钠)
厌氧菌:硝基咪唑类(甲硝唑)
沙眼衣原体/支原体:“环药”(多西环素、米诺环素、阿奇霉素)
以上方案耐药:喹诺酮类+甲硝唑
宫腔操作应选择在月经干净后3~7天
手术治疗
① 药物治疗无效:药物使用2~3天体温不降,有中毒症状/包块持续增大 ② 脓肿持续存在 ③ 脓肿破裂 :突然腹痛加剧,寒战、高热
急性盆腔炎PID 转归
急性期
弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克、死亡
盆腔炎性疾病后遗症
输卵管 ——————阻塞、增粗 输卵管伞端闭锁+炎症渗出——————输卵管积水/积脓 输卵管卵巢粘连 ——————xxxxx囊肿 盆腔结组织炎、主/骶韧带增生粘连——子宫位置固定
临床表现
症状
不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛、炎症发复发作
体征
·在子宫一侧或两侧:触到呈条索状增粗的输卵管,并有轻度压痛
输卵管积水
·在盆腔一侧或两侧:触及囊性肿物活动受限
输卵管卵巢囊肿
·子宫位置:前倾后屈、活动受限、粘连固定 ·子宫一侧或两侧(阔韧带):片状增厚、压痛 ·宫骶韧带:增粗、变硬,有触痛
盆腔结缔组织炎
后遗症
生殖器结核
多发于20-40岁女性
传播途径
血行传播 为主要途径
首先是输卵管,然后依次到 子宫内膜、卵巢
直接蔓延
腹膜结核、肠结核
淋巴传播
消化道结核
性交传播
泌尿形态结核
病理
输卵管结核
90~100%
病变多为双侧
① 结核性输卵管周围炎:灰白色粟粒样小结节,不累计深肌层和粘膜组织 ② 结核性输卵管间质炎:血行播散而来 ③ 结核性输卵管黏膜炎:发生于远端
1)增生粘连型:伞端肿大如烟斗,易形成瘘管 2)渗出型:管壁有干酪样坏死,输卵管积脓
临床表现
不孕,月经失调,下腹坠痛,全身症状
治疗需要6~9个月
肿瘤
子宫颈肿瘤
子宫颈上皮内病变
HPV感染时主要原因
低危型,易导致尖锐湿疣
HPV、E6E7、TCT(病理筛查) → 二联筛查
正常:未见上皮内病变或恶性细胞
极高危:HPV-16 / 18
E6E7是高危型导致细胞恶化原因
高危型
性活跃年轻女性
子宫颈组织学特点
纳伯特囊肿
细胞学分级 病理分级
LSIL CIN I
按炎症处理,定期复查
LSIL CIN II (P16-)
HSIL CIN II (P16+ )
锥切(有生育需求)/子宫全切(无生育需求)
HSIL CIN III
锥切 / 子宫全切
病理学分级
CIN I :上皮层下1/3 CIN II:上皮层下2/3 CIN III:上皮层2/3以上及全层
转归
消退、持续、进展
检查
TCT(细胞学检测)(筛查) >25岁
结果无异常
定期体检
结果异常:意义不明的不典型鳞状细胞ASC-US
高危型HPV检测
阴道镜检查
未见异常
定期体检,12月后细胞学检查
可以病变处取组织活检(病理学检查)
确诊 —— 一定 宫颈组织活检
子宫颈原位癌
腺体基底膜完整
累及上皮全层
子宫颈癌
病因
宫颈老是受刺激(不洁性行为、HPV病毒)
好发 子宫颈转化区(鳞柱交界区)
50~55岁
病理
大体观
组织学
鳞癌
微小浸润癌
浸润癌
腺癌
鳞腺癌
鳞状上皮化生
良性病变
鳞状上皮化
糜烂愈合过程
转移途径
直接蔓延
淋巴转移
一级组
宫旁,髂内,髂外
二级组
腹主动脉旁
临床表现
症状
接触性出血、阴道排液增多(早期,晚期米汤样/恶臭白带)
体征
宫颈赘生物
外生型
息肉、菜花
内生型
肥大,溃疡,空洞恶臭
诊断
醋酸试验
碘试验
筛查 —— 宫颈脱落细胞学检查(TCT+HPV)
确诊 —— 宫颈组织活检
宫颈癌 ·分期
根据病灶侵犯的范围
I期
宫颈
I A1 :子宫全切术 IA2 :改良根治子宫全切 I B1、I B2:根治性子宫全切术
手术:I A ~ II A
II期
IIA 阴道上2/3
IIB宫旁、各种韧带【阴道左穹窿消失】
放疗,不必做手术
III期
盆腔 / 淋巴结
IIIA
阴道下1/3
IIIB
骨盆壁
IV期
膀胱、直肠、远处
IV A
膀胱、直肠
IV B
盆壁外
治疗
手术治疗
I A1
全子宫切除
I A2
改良的广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫
I B1、I B2、II A1
广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样
放射治疗
I B3、II A2(肿瘤最大直径≥ 4cm) ≥ II B期 全身情况无法手术的早期患者
化学治疗
晚期、复发转移者 辅助治疗
子宫体肿瘤
子宫内膜癌
以腺癌最常见,多发生于60岁以上女性(老年癌)
病因
1. 雌激素刺激
内源性:无排卵性功血,多囊,功能性卵巢肿瘤,初潮早、绝经晚,不孕、少产
外源性:雌激素替代疗法
2. 与子宫内膜增生有关
单纯型增生 1% 复杂型增生(腺瘤样增生) 5% 不典型增生【癌前病变】 →60%子宫内膜癌
3. 代谢因素
子宫内膜癌三联征:肥胖、糖尿病、高血压
4. 遗传因素
林奇综合征【遗传性非息肉性结直肠癌】
病理
大体观
弥漫型
局灶型【预后最差,易向宫腔内浸润】
病理类型
① 子宫内膜样腺癌【最常见】
G1:低度恶性
G2:中度恶性
子宫内膜癌主要为腺癌,生长缓慢,大部分为早期癌
G3:高度恶性
恶性程度高,预后差、易复发。称为“高级别内膜癌”
② 浆液性腺癌
③ 透明细胞癌
I型可以用孕激素治疗 II型不行
转移途径
淋巴转移,直接蔓延(这两个为主要)
血行转移(少见)
临床表现
(1)异常阴道流血 (2)阴道分泌物增多 (3)下腹疼痛 体征:子宫增大、软
B超:子宫内膜 ≥ 5mm 诊断性刮宫 CT:判断有无宫外转移 CA125 ↑
分期
1宫体 2宫颈 3局部 4远处
1、2期没出子宫,首选手术,有术后高危因素辅助治疗 3、4期综合治疗 保留生育功能的:用高效孕激素【只适用 IA G1 腺癌】
高危因素: ·非腺癌、高级别G3、 ·浸润深>1/2、面积大>2cm、 ·进脉管、进间质II/III/IV、有转移
有高危因素的应该同时行盆腔+腹主动脉旁淋巴结清扫
I期
筋膜外全子宫+附件切除
II 期
改良广泛切+淋巴结清扫
III期和IV期
肿瘤减灭术
IV期
放疗+化疗
治疗
早期首选手术
可不淋巴结切除术(梅奥标准)
① 肌层浸润深度 <1/2 ;② 肿瘤直径 <2cm ;③ G1 或 G2
孕激素治疗指征
晚期、复发、不能手术、要求保留生育功能
放疗首选,化疗不太敏感
子宫肌瘤
性激素依赖性肿瘤
生殖道最常见的良性肿瘤
30~50岁
分类
按 生长部位 分
子宫体肌瘤(90%)、子宫颈肌瘤
按 子宫肌瘤与子宫肌壁关系 分
肌壁间肿瘤(最常见)、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤 中间 外面 里面
病理
大体观
形成假包膜,界限清楚,易剥出【与子宫腺肌症鉴别】
镜下
梭形平滑肌 + 不等量纤维结缔组织
肌瘤变性
玻璃样变性(透明样变)
囊性变
红色变
发生于妊娠期 / 产褥期,可有急腹症(剧痛、恶心、呕吐)
脂肪变
可继发钙化
肉瘤变
发生率 < 1%
临床表现
症状
经量增多、经期延长 下腹部包块 继发性贫血 阴道分泌物增多:脓血性白带 下腹坠痛、腰背酸痛 压迫症状:尿频、排尿困难、尿潴留、便秘 不孕
体征
肌壁间
外形不规则,突起
浆膜下
游离于子宫外、活动度大,易与附件肿瘤混淆
黏膜下
子宫均匀增大、宫口可开、可脱出
鉴别诊断
妊娠子宫
卵巢肿瘤
子宫腺肌病
子宫恶性肿瘤
子宫肉瘤
子宫内膜癌
子宫颈癌
治疗
小的,无症状的
3~6个月随访
年老的,无症状的,已有子女的,不恶变的,可不做手术
症状轻,围绝经期,术前缩小瘤体
药物治疗
促性腺激素释放激素拮抗剂 GnRH-a(xx瑞林) 选择性孕激素受体调节剂:米非司酮 性激素类药物:左炔诺孕酮
手术指征
① 月经过多继发贫血;② 体积过大;③ 疼痛 / 压迫;④ 影响妊娠;⑤怀疑有恶变
子宫肉瘤
卵巢肿瘤
缺乏有效的早期诊断方法,可发生于任何年龄,有良恶性、交界性
组织学分类
上皮性肿瘤
卵巢表面的单层立方上皮(生发上皮)形成的
好发于中老年人,是卵巢原发肿瘤占50~70%,在恶性肿瘤占85~90%
浆液性:向输卵管方向分化形成的
黏液性:向宫颈管黏膜方向分化形成的
带“瘤”是良性 带“癌”是恶性,也就是卵巢癌
子宫内膜样
性索-间质细胞肿瘤
卵泡表面负责分泌雌激素的细胞
肿瘤也能分泌雌激素,所以又称功能性肿瘤。 幼女 → 性早熟;青春期 → 功血;;生育期 → 月经紊乱;绝经后 → 可合并子宫内膜癌
颗粒细胞瘤
恶性
卵泡膜细胞瘤
良性
生殖细胞肿瘤
卵子形成的
好发于儿童、青少年、年轻妇女
内胚窦瘤(卵黄囊瘤):5、6岁,夭折常见原因
高度恶性
无性细胞瘤、胚胎瘤、未成熟畸胎瘤
恶性
成熟畸胎瘤 (皮样囊肿)
附件区最常见的良性肿瘤
良性,常考,可发生蒂扭转
转移性肿瘤
继发肿瘤,常见Kenberge瘤,原发是胃肠道瘤
纤维瘤
良性,但有胸水/腹水,称Meigs综合症
手术切除肿瘤后,胸腹水自然消失
转移途径
直接蔓延,种植播散
淋巴转移
沿卵巢巢血管 向上到腹主动脉旁
沿卵巢淋巴管 髂内、髂外
沿子宫圆韧带 腹股沟
横膈 为转移好发部位,尤其是尤其是右膈下淋巴丛
血行转移
分期(基本不考)
卵巢 I A —— 一侧卵巢 I B —— 两侧卵巢 I C ——I A / I B +腹水或腹腔冲洗液见恶性细胞 盆腔 II A —— 子宫 / 输卵管 II B —— 其他盆腔脏器 出盆腔 III 期 ——腹膜转移 和(或) 区域淋巴结转移,肝表面转移 IV 期 —— 远期转移(胸水有癌细胞,肝实质转移)
临床表现
腹胀、腹水、腹部包块、消瘦恶病质
良恶性鉴别
鉴别内容
病史
一般情况
包块部位及性质
腹水征
B超
CA125(> 50岁)
良性肿瘤
病程长,生长慢
良好
多单侧,囊性,光滑,活动
多无
液性暗区,边界清晰,有间隔光带
< 35 U/ml
恶性肿瘤
病程短,迅速增大
有消瘦、恶病质
多双侧,实性/囊实性,不规则,固定,后穹窿实性结节
常有腹水,可查到恶性肿瘤细胞
液性暗区有杂乱光团、光点,肿瘤界限不清
> 35 U/ml
并发症
蒂扭转【最常见】
成熟畸胎瘤最常见
体位改变 + 突然发生一侧下腹痛 + 恶心呕吐 妇科查:肿物张力大,压痛,尤其是瘤蒂部 处理:急诊开腹探查
破裂
感染
恶变
辅助检查
首选
超声
确诊检查
病理活检
评估转移、侵袭情况
CT
判断肿瘤性质及其与周围组织关系
MRI
更清晰显示肿瘤的比邻关系
肿瘤标志物
确定肿瘤性质
上皮性肿瘤
上皮性卵巢癌
CA125、HE4
性索间质细胞肿瘤
颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤
雌激素E
生殖细胞肿瘤
内胚窦瘤(卵黄囊瘤)
AFP(甲胎蛋白)
非妊娠性绒癌
hCG
腹水
首选手术
良性多腹腔镜,恶性多开腹
化疗
上皮性癌
以铂类为主的联合化疗 常用方案: TC(紫杉醇 + 卡铂)
恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤
常用方案: BEP(博来霉素 + 依托泊苷 + 顺铂)
放疗
无性细胞瘤 对放疗敏感
恶性肿瘤三分法
分型(病理类型)
宫颈癌
鳞癌【最多见】,腺癌,鳞腺癌
子宫内膜癌
子宫内膜样腺癌【最多见】,浆液性腺癌
卵巢肿瘤
好多类、好多种
分化(恶性程度)
1级(G1)
高分化
2级(G2)
中分化
3级(G3)
低分化
分期(扩散程度)
I期
尚未扩散
II期
近处蔓延
III期
区域扩散
IV期
远处扩散
癌的治疗
手术
早期患者(能切干净)
放疗
化疗
用于晚期患者/术后辅助治疗
中心主题
滋养
妊娠滋养细胞疾病:来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病
葡萄胎(水泡状胎块)
病理
部分性葡萄胎
有部分胎儿结构
90%以上为三倍体
完全性葡萄胎
完全无胎儿结构
二倍体,全部染色体来自于父方
主要原因:遗传
1. 滋养细胞增生,分泌大量hCG ; 2. 绒毛间质水肿; 3. 绒毛内胎源性血管消失; 4. 卵巢黄素化囊肿形成,假孕症状
滋养细胞会恶变 →侵蚀性葡萄胎 →绒毛膜癌:清宫+随访
临床表现
停经后阴道流血,腹痛
停经8~12周出现
若阴道排出物见到葡萄🍇样水泡组织,诊断基本成立
子宫异常增大、变软,宫底大于孕周
异常增高的hCG所致表现
妊娠呕吐——更早更重 子痫前期——更早更重 卵巢黄素化囊肿——可扭转、破裂 甲亢征象
不需要做特殊处理,把葡萄胎切了就会消失
辅助检查
尿β-hCG(+) 血β-hCG异常增高,多>10万 U/L B超:“落雪征”、“蜂窝状”
鉴别诊断
流产、异位妊娠
症状相似:停经、腹痛、阴道流血;hCG(+)
双胎妊娠、羊水过多
体征相似:子宫异常增大,宫底高于孕周
B超
处理
清宫
预防性化疗、全子宫切除术:仅在有高危因素时
恶变高危因素
① hCG>10万IU/L; ② 子宫明显大于孕周 ; ③ 卵巢黄素化囊肿直径 > 6cm+ 年龄>40岁 + 重复葡萄胎史
转归
清宫后血清hCG
首次转阴性平均时间为9周,最长不超过14周
自然转归
半年内复发
侵蚀性葡萄胎
一年后复发
绒毛膜癌
半年~一年复发
两种都有可能
随访
清宫后每周查,直至连续3个次阴性,以后每个月一查共6个月。当 β-hCG第一次阴性后,共计一年
避孕时间 6个月,不能放环
滋养细胞肿瘤
侵蚀性葡萄胎
先是得了葡萄胎,侵入了肌层或并发子宫外转移。多见于葡萄胎术后6个月
恶性不高,多局部侵犯,预后好
可见水肿绒毛
绒毛膜癌
可继发于任何妊娠,60%继发于葡萄胎,30%继发于流产
恶性高,早期可血行转移
缺乏绒毛 / 水泡状结构
临床表现
无转移性
1) 阴道不规则流血 2)子宫复旧不全 / 不均匀增大:葡萄胎排空后的4~6周子宫未恢复原大小 3)卵巢黄素化囊肿 4)腹痛
转移性
1)肺转移:首站 2)阴道转移 3)肝转移:可致死 4)脑转移:可致死
诊断
病史 + 临床表现 + 血β-hCG + 影像学 即可确诊
都不需要活检
临床分期
滋养细胞肿瘤解剖学分期
不能说明病情严重程度,不能很好评估预后
I 子宫;II 盆腔;III 肺;IV其他
滋养细胞肿瘤FIGO/WHO预后评分系统
≤ 6分 低危(单药化疗) ≥ 7分 高危(多药联合化疗)
治疗
化疗为主,手术为辅
手术:大病灶,耐药灶 或病灶穿孔出血者
放疗:肝、脑 等转移耐药灶
低危
MTX 甲氨蝶呤
高危
以 5-氟尿嘧啶为主的联合化疗
EMA-CO方案(国外)
有效指标
疗程结束后18日内,血hCG下降至少一个对数
停药指征
hCG正常后,低危巩固化疗2~3个疗程,高危巩固化疗3~4个疗程
胎盘部位滋养细胞肿瘤
生殖内分泌疾病(月经病)
闭经
定义: 无月经 或 月经停止6个月
原发:
年龄> 13岁,第二性征未发育;或 年龄> 15岁,第二性征已发育但未来潮
首要原因:全身性疾病(严重营养不良、消耗性疾病)、特纳综合征
继发:
曾有,原来的月经频率正常停经3个月,原来稀发的停经6个月
正常月经建立维持依赖于
1. 下丘脑-垂体前叶-卵巢轴的神经内分泌调节【GnRH → FSH、LH → E雌激素、P孕激素】 2. 靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应 3. 下生殖道通畅
4个 检查
孕激素试验
+(出血)
I度闭经(有雌无孕而闭经)
-
雌、孕激素序贯试验
雌、孕激素序贯试验
-(不出血)
子宫性闭经
+
II度闭经(无雌无孕而闭经),想知道是卵巢还是脑子问题,查FSH、LH
FSH、LH水平测定
升高
卵巢性闭经
降低
垂体兴奋试验,看垂体还是下丘脑问题,做垂体兴奋试验
垂体兴奋试验 (GnRH刺激试验)
-(LH值无升高或不显著)
垂体性闭经,如希恩综合征
+(注射后LH升高)
下丘脑性闭经
6个诊断
I度闭经
有E 无P
II度闭经
无E 无P
子宫性闭经
宫腔粘连而闭经(Asherman综合征)
卵巢性闭经
多囊,早衰POF
高促性腺激素性闭经
FSH LH高
垂体性闭经
希恩综合征(Sheehan)【产后大出血】,闭经泌乳综合征,催乳素瘤(垂体腺瘤),空蝶鞍
希恩综合症,首选补充的是糖皮质激素,其次是甲状腺激素,若单独补充甲状腺激素,容易诱发垂体危象
下丘脑性闭经
最常见,功能性暂时的,可恢复的
精神应激,厌食,颅咽鼓管瘤
低促性腺激素性闭经
FSH LH低
女孩查体温,孕妇查刮宫
PRL>25:高催乳素血症 FSH LH↑,E↓:卵巢功能低下 FSH>40:卵巢功能衰退 LH>25:多囊卵巢综合症 FSH LH<5:垂体功能减退
高催乳性血症
女性表现是微腺瘤,垂体功能低下,骨质疏松
男性表现是大腺瘤,压迫症状,甲减
闭经,泌乳,溴隐亭(多巴胺受体激动剂)
排卵障碍性子宫出血AUB(功血)
无排卵性子宫出血
不规则子宫出血,“来了不走、走了不来”
周期紊乱,经期长短不一
病理生理
无黄体 无孕激素 无分泌期子宫内膜 卵巢只分泌雌激素 只有增值期子宫内膜剥脱
出血机制
雌激素撤退性出血,月经淋漓不尽(低水平E突破性出血),先闭经后大出血(高水平E突破性出血)
腺囊性增生过长是单纯型! 腺瘤性增生过长是复杂型!
检查
诊断性刮宫
年龄 > 35 岁
刮宫时间:月经前期,月经来潮6h(理想时间)
为增值期内膜可诊断
治疗
支持治疗
药物治疗
性激素治疗——止血+ 调整周期
青春期
不用特别管
雌激素
生育期
促排卵,助生育
适用于有生育需求的
药物
(1)枸橼酸 氯米芬CC / 克罗米芬
(2)尿促性素
(3)绒促性腺素
用于试管婴儿,注射给药
更年期
减少经量防止子宫内膜癌
孕激素后半期疗法
止血 大剂量激素;
对于大量出血:大剂量激素,要求在性激素治疗 6~8h内见效,24 ~48h出血基本停止,若96h以上仍不止血,应考虑更改“功血”诊断
少量出血:最低有效剂量激素,以减少药物副作用
止血药物
(1)雌孕激素联合
(2)孕激素
(3)雌激素 HRT
只能用于青春期,不能用于绝经过渡期
(4)雄激素
不起主要作用,不能用于青春期
(5)含孕酮或左炔诺孕酮的IUD
避孕、减少经量、缓解痛经
(6)其他止血药物
调周期 小剂量激素/生理激素
雌孕激素 序贯疗法
雌激素(21天);孕激素(10天);停药7天“月经”
雌孕激素 联合
雌激素(21天);孕激素(21天);停药7天“月经”
孕激素后半期疗法
雌激素(内源性);孕激素(10天);停药7天“月经”
青少女选
手术治疗治疗无效,无生育需求
刮宫术 【最常用】:常规子宫镜下
排卵性子宫出血
黄体功能不全
=黄体早死
月经频发、周期缩短、经期不变
不易受孕、容易流产
基础体温双相,但高温相小于11日
诊断性刮宫
月经前 / 月经来潮6h内【内膜分泌不良】
治疗:
1. 黄体刺激疗法--肌注hCG
2.黄体功能补充疗法--肌注黄体酮
3.黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗--溴隐亭
黄体萎缩不全
=黄体该死不死
子宫内膜不规则剥脱,经期延长、周期不变
子宫内膜 混合型增长
基础体温双相,但下降缓慢
诊断性刮宫
月经期第5~7天【仍可见分泌其内膜】此时增殖和分泌同时存在)
治疗:
1. 孕激素疗法--肌注黄体酮
2.绒毛膜促性腺激素疗法--肌注hCG
子宫内膜局部异常所致子宫出血 AUB-E
原发于子宫内膜局部异常,发生子宫有规律且有排卵的周期
临床表现
月经过多、经期延长、月经间期出血
诊断
排除性诊断:先诊断为排卵性子宫出血,然后排除黄体功能不全和萎缩不全
治疗
减少经量
麦月乐环
氨甲环素 / 非甾体类抗炎药
短效避孕药
紧急处理:刮宫
单纯绝经综合征患者:
雌、孕激素联合应用
绝经综合征,患者既往子宫全切除:
单用雌激素治疗
绝经过渡期功能失调性子宫出血:
单用孕激素
更年期综合征患者:
雌、雄激素联合应用
多囊卵巢综合征 PCOS
病理
双侧卵巢增大,表面光滑,胞膜增厚硬化,包膜下有多个直径 <1cm的囊性卵泡
增生期内膜,一过性子宫内膜增生过长,子宫内膜癌
内分泌激素改变
雄激素水平升高:
雄烯二酮↑、睾酮↑,性激素结合球蛋白↓
雌激素改变:
E1(没活性)明显↑,E2恒定与早期卵泡期水平, E1 / E2 >1
促卵泡腺激素
(1)卵泡刺激素FSH 低水平 → 卵泡长不熟
(2)黄体生成素LH 升高,但无峰值 →卵泡不能排
(3) LH / FSH ≥ 2~3
(4)高胰岛素血症,胰岛素抵抗,易得二型糖尿病
(5)血清催乳素PRL ↑ →闭经泌乳
无排卵,孕激素一定低
临床表现
月经失调【月经稀发或闭经】、不孕、多毛、痤疮、黑棘皮症
肾上腺激素升高导致的黑棘皮
诊断
鹿特丹标准
1)稀发排卵或无排卵;
2)高雄激素表现 和/或 高雄激素血症;
3)PCOM多囊卵巢形态;
4)三项中符合两项并排除其他可能引起的高雄激素和排卵异常的疾病
适用于我国患者特点的
1. 月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件
2. 同时符合下列2项中的1项:
①高雄激素的临床表现 或 高雄激素血症;
②超声表现为PCOM并排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病,即可诊断
治疗
对抗 雄激素
纠正 代谢紊乱
促进 排卵(促生育)
减肥
控制月经周期
口服短效避孕药;孕激素后半期疗法
抗雄激素
螺内酯;糖皮质激素,环丙孕酮
促排卵
并发症
卵巢过度刺激综合征 OHSS
氯米芬 CC;来曲唑;促性腺激素
绝经综合征
是指绝经前后妇女出现 性激素波动或减少 所致的一系列躯体和精神心理症状
中国女性围绝经期的平均年龄46岁
围绝经期:女性自生育期过渡到绝经的一段时期,卵巢功能开始衰退自末次月经后1一年
绝经 属于回顾性临床诊断
45~55岁绝经
内分泌变化
FSH 升高是反映卵巢功能下降的早期指标
E2一过性升高,无排卵性功血
卵泡消耗完后,E2 快速下降,低雌激素血症
临床表现
潮热
治疗:补孕激素
绝经过渡期绝经后想要月经样来
口服孕激素序贯制剂
绝经后不想要月经样来
口服孕激素连续联合制剂
子宫内膜异位症与子宫腺肌症(痛经病)
子宫内膜异位症
子宫内膜跑到 子宫腔及宫体肌层以外的 身体其它地方
发病年龄25-45岁,激素依赖性疾病
病理
种在卵巢【最常见】
病灶小
卵巢上紫褐色结节
病灶大
巧克力囊肿
< 4cm 药物治疗
> 4cm 手术治疗
种在 腹膜
腹膜上紫蓝色结节,里面是出血
瘢痕内异症
远处内异症
临床表现
下腹痛、痛经
疼痛程度与病灶大小不一定呈正比
不孕
最重要的原因 : 盆腔微环境改变
月经异常
诊断
继发性加重的进行性加重痛经
子宫不大
附件包块(巧克力囊肿) / 子宫后倾 / 不孕
辅助检查
首选
B超
金标准
腹腔镜 活检
血清CA125(不能作为单独的诊断依据,可以用来检测疗效和复发,有正相关)
治疗
止痛 + 抑制内膜增生 + 手术
非甾体类抗炎药
首选药物,药物不行手术
促性腺激素释放激素类似物 GnRHa
达那唑:抑制LH、FSH
孕三烯酮
子宫腺肌症
具有生长功能的子宫内膜侵入子宫肌层
多发于30-50岁妇女
病因
子宫内膜损伤
高水平雌激素
多合并子宫肌瘤、子宫内膜增生
临床表现
症状
体征
子宫均匀性增大或有局限性结节隆起、质地硬而有压痛,经期时压痛明显,月经来的时候子宫大月经走的时候子宫变小了
诊断
继发性加重的进行性加重痛经
子宫增大
月经增多、经期延长
辅助检查
首选
B超
肌层有杂乱光团、异常回声
确诊检查
病理 活检
血清CA125(不能作为单独的诊断依据,可以用来检测疗效和复发,有正相关)
治疗
无根治药物,手术是主要手段
盆底功能障碍
盆腔器官脱垂
指任何阴道阶段的前缘达到或超过处女膜外1cm
器官脱垂
子宫脱垂
阴道脱垂
前壁 脱垂(膀胱、尿道膨出)
后壁 脱垂(直肠膨出)
子宫脱垂:宫颈外口达坐骨棘水平以下甚至全部脱出阴道口外
病因
损伤了 维持子宫位置的因素
四对子宫韧带,尤其是骶韧带、主韧带;(上阔下主前圆后骶)
骨盆底肌肉和筋膜的支托
临床表现
I度 多无明显不适
II度、III度 阴道块状物脱出、常有腰骶部酸痛和下坠感
自行还纳 → 不能自行还纳 → 难以还纳
溃疡、感染
张力性尿失禁:合并尿道膨出
尿潴留: 合并重度膀胱膨出
排便困难: 合并直肠膨出
子宫脱垂
I度
轻型
子宫颈外口距处女膜缘<4cm,未到处女膜缘
重型
子宫颈已到处女膜缘,阴道口可见处女膜缘
II度
轻型
子宫颈脱出阴道口,子宫体仍留在阴道内
重型
部分子宫体脱出阴道口
III度
全部脱出
子宫颈与子宫体全部脱出阴道口外
阴道前壁膨出 中国传统分度
I度:阴道前壁形成球状物,向下突出,达处女膜缘,但仍在阴道内
II度:阴道壁展平或消失,部分阴道前壁突出于阴道口外。
III度:阴道前壁全部突出于阴道又外。
阴道后壁膨出 中国传统分度
I度:阴道后壁达处女膜缘,但仍在阴道内。
II度:阴道后壁部分脱出阴道口外。
III度:阴道后壁全部脱出阴道口外。
盆腔器官脱垂评估指示点POP-Q
手术治疗
曼氏手术
不需要切子宫
经阴道子宫全切术 + 阴道前后壁修补术
阴道纵隔成形术
高龄老年人、不能耐受手术
阴道子宫悬吊术
手术缩短子宫韧带,达到悬吊子宫和阴道
压力性尿失禁
90%由于盆底组织松弛
诊断
排他性诊断
压力试验
指压试验
棉签试验
尿动力学检查
治疗
I、II盆底肌肉锻炼
III 手术治疗
生殖道瘘
尿瘘最常见,其次粪瘘
临床表现
漏尿
外阴瘙痒和疼痛
尿路感染
性传播疾病
淋病
淋病奈瑟球菌
无并发症淋病以 淋球菌性子宫颈炎最常见
治疗
以第三代头孢菌素类为主
妊娠期首选治疗方案与非妊娠期相同
梅毒
梅毒螺旋体(苍白螺旋体)
传播途径
感染后1~2年具有强传染性
病程超过4年基本无传染性
临床表现取决于疾病分期
治疗
首选 青霉素类
原发性痛经:是没有痛经相关器质性的痛经,因为子宫内膜合成/释放过多的前列腺有关