导图社区 胸部检查学习笔记
诊断学中胸部检查的知识内容包含体表标志、胸壁检查、胸廊检查、乳房检查、肺、注意事项等，希望梳理的内容对你有所帮助！
大学组织学与胚胎学关于软骨和骨的介绍，包括透明软骨、弹性软骨、纤维软骨、软骨的生长方式等内容，适用于临床医学。
诊断学之肾功能检查知识总结，包括肾小球功能检测、肾小管功能检测、血尿酸检测、检测与鉴别四部分内容。
《诊断学》实验诊断篇第7章：临床常用生物化学检测知识总结，包括血糖及其代谢产物的检测、血清脂质和脂蛋白检测、血清电解质检测等内容。
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胸部检查
注意事项
1||| 适宜温度和充足光线
2||| 充分暴露胸部，采取坐位或卧位
3||| 全面系统地按视、触、叩、听的顺序检查
4||| 前胸部→两侧胸部→背部
体表标志
骨骼标志
胸骨角（louis角）
平第2肋软骨，相当于T4或T5水平
平气管分叉，心房上缘、上下纵膈交界，主动脉弓
肩胛下角
平第7肋软骨，相当于T8水平
直立位，两上肢自然下垂时
脊柱棘突
后正中线标志
C7最为突出——识别和计数胸椎标志
肋脊角
第12肋与脊柱的成角
肾脏与输尿管上端所在区域
胸骨下角（腹上角）
肝脏左叶、胃、胰腺所在区域
胸骨上切迹、胸骨柄、剑突
肋骨
1~7真肋；8~10·假肋；11~12浮肋
肋间隙
第N肋骨下的间隙叫第N肋间隙
垂直线标志
前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线
腋前线、腋中线、腋后线
腋中线：沿腋窝顶端
肩胛线、脊柱旁线、后正中线
自然陷窝和解剖区域
腋窝
胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝
肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区
肺与胸膜
肺尖
距锁骨上缘约3cm
达T1水平
肺下界
锁骨中线（rib6）→腋中线（rib8）→肩胛线（rib10）→后正中线（T10）
胸膜下界
锁骨中线（rib8）→腋中线（rib10）→肩胛线（rib11）→后正中线（T12）
胸壁检查
1. 静脉曲张
上腔静脉阻塞，血流方向由上向下
下腔静脉阻塞，血流方向由下向上
2. 皮下气肿
触诊
气体可在皮下组织移动，有捻发感
听诊
捻动头发的声音
病因
多由于肺、气管、支气管、食管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致
偶见于局部产气杆菌感染而发生
3. 胸壁压痛、胸骨压痛或叩击痛
肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折
白血病致骨髓异常增生
4. 肋间隙回缩或膨隆
吸气时回缩
呼吸道阻塞
膨隆
大量胸腔积液、张力性气胸或严重慢性阻塞性肺疾病
5. 皮疹、蜘蛛痣
胸廓检查
1. 正常胸
胸廓对称，呈椭圆形
前后径：左右径=1：1.5
2. 扁平胸 flat chest
胸廓扁平状，前后径不及左右径一半
瘦长体型者，慢性消耗性疾病（肺结核）
3. 桶状胸 barrel chest
胸廓圆桶状，胸廓前后径增加，≥左右径
老年或矮胖体型者，严重慢性阻塞性肺疾病患者
4. 佝偻病胸 rechitic chest
佝偻病串珠 rachitic rosay
肋软骨与肋骨交界处隆起，成串珠状
肋膈沟 Harrison groove
肋膈间向内凹陷的沟状带
漏斗胸 funnel chest
胸骨剑突显著凹陷，形似漏斗
鸡胸 pigeon chest
胸廓前后径＞左右径，上下距离较短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷
5. 单侧胸廓变形
单侧胸廓膨隆
大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿
单侧胸廓塌陷
肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和黏连
6. 胸廓局部隆起
心脏明显肿大、大量心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤
肋软骨炎，肋骨骨折
7. 脊柱畸形引起的胸廓改变
胸腔内器官与表面标志的关系发生改变
严重可引起呼吸、循环功能障碍
常见于脊柱结核
乳房检查
乳头位置
锁骨中线第四肋间
检查程序
先视诊后触诊；先健侧后患侧
视诊
对称性 symmetry
一侧增大
先天畸形、囊肿形成；炎症或肿瘤
一侧缩小
发育不全
皮肤改变
皮肤发红
局部炎症
红肿热痛
乳腺癌累积浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎
局部皮肤呈深红色，不伴疼痛，发展快，面积多超过一个象限
乳房水肿
乳腺癌
癌细胞浸润皮肤淋巴管致淋巴水肿，毛囊及毛囊明显下陷——橘皮样外观
炎症
毛细血管通透性增加致炎性水肿
乳房皮肤回缩 skin retraction
可以双手举过头顶来观察
早期乳腺癌征象
外伤或炎症
局部脂肪坏死→成纤维细胞增生，受累悬韧带纤维缩短
[+]检查：要求患者接受各种能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作， 如双手举过头部，相互推压双手掌面或双手推压两侧髋部
皮肤溃疡、瘢痕、色素沉着
乳头 nipple
位置、大小、对称性
乳头内陷
自由发生
发育异常
近期发生
乳腺癌或炎性病变
乳头分泌物
提示乳腺导管病变
出血
导管内乳头状瘤
乳腺癌、乳管炎
腋窝和锁骨上窝
乳房淋巴引流最重要区域
观察有无包块、红肿、溃疡、瘘管、瘢痕
境界
上界
第2或3肋骨
下界
第6或7肋骨
内界
胸骨缘
外界
腋前线
体位
坐位
先两臂下垂，后双臂高举或双手叉腰
仰卧位
垫小枕头
顺序
先健侧后患侧；外上→外下→内下→内上
左侧乳房检查
顺时针触诊，以医生视角
右侧乳房检查
逆时针触诊，以医生视角
征象
硬度和弹性 consistency and elasticity
硬度↑，弹性↓
皮下组织炎症或新生物浸润
乳头及乳晕弹性消失
癌肿存在
压痛 tenderness
炎症性病变、乳腺增生
月经期乳房敏感
恶性病变甚少有压痛
包块 masses
部位
以乳头为中心，时钟定位+距离
大小
长宽厚
外形
外形规则度、边缘清晰度
良性肿瘤
表面光滑规整
恶性肿瘤
凹凸不平，边缘固定
硬度
中等硬度+表面光滑规规整
坚硬+表面不规则
恶性病变，极少数炎性病变
压痛
炎性病变
中度或重度压痛
恶性病变
多数不明显
活动度
良性病变
活动度大
较固定
固定度逐渐增加
肺
一、 视诊
1. 呼吸运动
正常
男性和儿童
腹式呼吸
以膈肌运动为主
女性
胸式呼吸
以肋间肌运动为主
异常
胸式呼吸↓，腹式呼吸↑
胸腔疾病
★肋间神经痛、肋骨骨折；★肺炎、重型肺结核、胸膜炎
胸式呼吸↑，腹式呼吸↓
腹腔疾病
★腹膜炎、大量腹腔积液；★肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤；★妊娠晚期
上呼吸道部分阻塞
吸气性呼吸困难，吸气费力延长
三凹征 three depression sign
胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷
★气管肿瘤、异物
下呼吸道部分阻塞
呼气性呼吸困难，呼气费力延长
肋间隙膨隆
支气管哮喘、COPD
呼吸困难体位
端坐呼吸 orthopnea
★充血性心力衰竭；★二尖瓣狭窄；★重度哮喘（少见）；★慢性阻塞性肺疾病 （少见）
转卧或折身呼吸 trepopnea
★充血性心力衰竭；神经性疾病（少见）
平卧呼吸 platypnea
★肺叶切除术后；★神经性疾病；★肝硬化（肺内分流）；★低血容量
2. 呼吸频率
12~20次/分，呼吸脉搏比为1：4
新生儿呼吸约44次/分，随着年龄的增长而逐渐减慢
呼吸过速 tachypnea
R>20次/分
★发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进、心力衰竭
一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分。
呼吸过缓 bradypnea
R<12次/分
★麻醉剂、镇静剂过量；★颅内压增高
呼吸浅快
★呼吸肌麻痹；★严重鼓肠、腹腔积液和肥胖
★肺炎、胸膜炎、胸腔积液；★气胸
呼吸深快
剧烈运动、情绪激动、过度紧张
过度通气→导致★呼吸性碱中毒
Kussmaul呼吸
由严重代谢性酸中毒引起：★糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒
3. 呼吸节律
二、 触诊
（1） 胸廓扩张度
概念
呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大
测定
前胸
拇指沿两侧肋缘指向剑突
后胸
拇指与后正中线平行
深呼吸运动，观察两手动度是否一致
一侧胸廓扩张受限
★大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张
（2） 语音震颤 vocal fremitus
检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤
语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定
肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强；肺底最弱
正常成人＞儿童；男性>女性；消瘦者>肥胖者
前胸上部＞前胸下部；右胸上部＞左胸上部
语音震颤减弱或消失
1||| 肺泡内含气量过多：慢性阻塞性肺疾病
2||| 支气管阻塞：阻塞性肺不张
3||| 大量胸腔积液或气胸
4||| 胸膜显著增厚粘连
5||| 胸壁皮下气肿
语音震颤增强
1||| 肺泡内炎症浸润，肺实变：大叶性肺炎实变期，大片肺梗死
2||| 接近胸膜的肺内大空腔：空洞型肺结核、肺脓肿
（3） 胸膜摩擦感
急性胸膜炎
触及部位
胸廓前下部
与震颤鉴别
呼吸道渗黏稠出物阻塞；气管、支气管狭窄——咳嗽后消失
急性胸膜炎——咳嗽后不消失
三、 叩诊
（1） 检查顺序
（自上而下肋间隙逐一敲击）
前胸壁：锁骨上窝→锁骨中线→腋前线，自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊
侧胸壁：嘱举上臂至头部，腋窝→腋中线→腋后线，自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊
后壁：嘱双手交叉抱肘，上半身略前倾，肺尖→肩胛线，自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊
（2） 影响叩诊音的因素
正常叩音
清音
肌肉、脂肪、水肿影响
浊ing
（3） 肺界的叩诊
肺上界
方法
自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音→逐渐叩向外侧，清音变为浊音时→肺上界外侧终点；→逐渐叩向内侧，清音变浊音时→肺上界内侧终点
肺尖的宽度，正常4~6cm，称为Kronig峡
肺上界变窄或叩诊浊音
★肺结核所致肺尖浸润，纤维性变及萎缩
肺上界变宽或叩诊过清音
★慢性阻塞性肺疾病
肺前界
相当于心脏的绝对浊音区
左右两肺前界间浊音区扩大
★心脏扩大、心肌肥厚、心包积液；★主动脉瘤；★肺门淋巴结明显肿大
左右两肺前界间浊音区缩小
锁骨中线R6间隙，腋中线R8间隙，肩胛线第10间隙
矮胖者上升1R，瘦长者下降1R
肺下界降低
腹腔内脏下垂
肺下界上升
肺不张
腹内压升高：鼓肠、腹腔积液、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹
肺下界移动范围
肺下界最低点
肩胛线上扣诊，平静呼吸时→深吸气后屏住呼吸，当清音变浊音，为肩胛线上肺下界最低点
肺下界最高点
肩胛线上扣诊，平静呼吸时→深呼气后屏住呼吸，当浊音变清音，为肩胛线上肺下界最高点
移动范围6~8cm
移动度减弱
肺组织弹性消失
肺组织萎缩
★肺不张、肺纤维化
肺组织炎症、水肿
移动度消失
★膈神经麻痹
不能叩出
胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连
侧卧位的胸部叩诊
（4） 胸部异常叩诊音
浊音或实音
肺部大面积含气量减少的病变
★肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿、肺硬化
肺内不含气的占位病变
★肺肿瘤、肺棘球蚴病或囊虫病、未液化的肺脓肿
胸腔积液、胸膜增厚
过清音
肺张力减弱而含气量增多
鼓音
＞3~4cm的肺内空腔性病变
空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿
Damoiseau曲线与Garland三角区
中等胸腔积液
四、 听诊
（1） 正常呼吸音
（2） 异常呼吸音
1. 异常肺泡呼吸音
1||| 减弱或消失
胸廓活动受限
★胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除
呼吸肌疾病
★重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高
支气管阻塞
★慢性阻塞性肺疾病、支气管狭窄
压迫性肺膨胀不全
★胸腔积液或气胸
腹部疾病
★大量胸腔积液、腹部巨大肿瘤
2||| 增强
机体需氧量增加
★运动、发热、甲状腺功能亢进
缺氧兴奋呼吸中枢
★贫血
血液酸度增高刺激呼吸中枢
★酸中毒
患侧肺胸病变，健侧代偿性呼吸
3||| 延长
下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄
★支气管炎、支气管哮喘
肺组织弹性减退，呼气驱动力减弱
慢性阻塞性肺疾病
4||| 断续性呼吸音
又称齿轮呼吸音
肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进入肺泡
★肺结核、肺炎
5||| 粗糙性呼吸音
支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄
★支气管或肺炎早期症状
2. 异常支气管呼吸音 （管样呼吸音）
在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音
肺组织实变
★大叶性肺炎实变期
肺内大空腔
★肺脓肿或空洞型肺结核
压迫性肺不张
★胸腔积液
3. 异常肺泡支气管呼吸音
在正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音
肺实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在
★支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期；★胸腔积液上方肺膨胀不全的区域
（3） 啰音
湿啰音
由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物，形成水泡破裂产生的声音，又称水泡音
特点
断续而短暂，一次常连续多个出现
吸气时或终末较明显，咳嗽可减轻或消失
部位较恒定、性质不易变
分类
音响强度
响亮性湿啰音
病变周围有实变或空洞
★肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核
非响亮性湿啰音
病变周围有较多的正常肺泡组织
呼吸道腔径大小和腔内渗出物多寡
有一个捻发音，无临床意义
捻发音
呼吸终末出现
肺泡壁黏合；肺泡壁被吸入的空气展开
痰鸣
干啰音
由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音
持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约为300~500Hz
吸气、呼气均可听及，呼气时明显
部位易变化，性质易改变
音调高低
高调性干啰音
哨笛音，较小的支气管或细支气管
低调性干啰音（喘鸣）
齁音，气管或主支气管
语音共振
支气管语音
肺实变
胸语音
大范围肺实变区域
羊鸣音
yiyiyi-aaa，肺实变伴有少量胸腔积液
耳语音
耳语声调发出yiyiyi，肺实变时明显，对诊断肺实变有重要价值
胸膜摩擦音
前下侧胸壁最明显
