导图社区 动静脉畸形学习笔记
一张思维导图带你了解动静脉畸形的知识内容,包括动静脉畸形的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗,收藏下图学习吧!
编辑于2021-09-14 12:48:48这是一个关于介入医学的思维导图合集。主要涵盖了动静脉瘘、动静脉畸形、血管瘤、脉管畸形、TIPS围手术期再出血、肾动脉狭窄、肺穿刺活检术、股动脉穿刺术等医疗知识点。
这是一个关于肿瘤诊疗指南的思维导图合集。主要涵盖了头颈部肿瘤、乳腺癌、小细胞肺癌、鼻咽癌、胃肠间质瘤、胃癌、结直肠癌等多项病症的知识。
这是一篇关于《怎样选择成长股》(菲利普·费雪 著)的思维导图,本书是成长股投资流派的开山之作,与格雷厄姆的价值投资形成互补,核心主张:投资收益的核心来源是企业长期盈利的持续增长,而非短期股价波动或静态低估。全书以「定性分析为核心、定量为辅助」,通过“十五点原则”筛选优质成长股,搭配“闲聊法”验证信息、明确买卖时机与组合策略,构建完整的成长股投资体系,所有内容按章节顺序梳理,适配思维导图层级化、结构化呈现。
这是一篇关于《见识》(吴军·中信出版社)的思维导图,本书核心围绕“见识决定格局,格局决定命运”展开,从商业本质、人生智慧、科技脉络、职场进阶、教育真谛五大维度,拆解提升认知、优化选择、实现个人与事业长期成长的底层逻辑,核心结论:见识是对事物本质的认知、趋势的判断、选择的把握,提升见识是破解人生与职场所有问题的根本路径。
这是一篇关于巴菲特的投资组合的思维导图,本书核心围绕巴菲特的集中投资策略展开,打破“分散投资降低风险”的传统认知,结合数学模型、格雷厄姆价值投资基础、巴菲特实操案例,论证“将资金集中于少数优质企业,长期持有”的投资逻辑与实操方法,核心是用确定性对抗市场不确定性,以优质标的 集中持仓 长期持有实现复利最大化。
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这是一篇关于《见识》(吴军·中信出版社)的思维导图,本书核心围绕“见识决定格局,格局决定命运”展开,从商业本质、人生智慧、科技脉络、职场进阶、教育真谛五大维度,拆解提升认知、优化选择、实现个人与事业长期成长的底层逻辑,核心结论:见识是对事物本质的认知、趋势的判断、选择的把握,提升见识是破解人生与职场所有问题的根本路径。
这是一篇关于巴菲特的投资组合的思维导图,本书核心围绕巴菲特的集中投资策略展开,打破“分散投资降低风险”的传统认知,结合数学模型、格雷厄姆价值投资基础、巴菲特实操案例,论证“将资金集中于少数优质企业,长期持有”的投资逻辑与实操方法,核心是用确定性对抗市场不确定性,以优质标的 集中持仓 长期持有实现复利最大化。
动静脉畸形AVM
概论
先天性疾病
流病学
50%软组织动静脉畸形发生在头颈部
60%在出生时发现
其余在儿童期或成年后显现
病变本质
动静脉分流
准确地说应是毛细血管畸形
病理及血流动力学
胚胎发育时,动静脉在不同层次
血管发育障碍
由于缺乏正常毛细血管床而直接相通,局部血流压力梯度迅速降低
大量血液经异常交通分流
局部血管畸形扩张
局部容易破裂出血
远端组织缺血
病理改变
区域过度供血,远端缺血
临床表现
一般特点
岁身体发育而成比例增长
可长期保持稳定
可短期内迅速增大
外伤
青春期或孕期体内激素变化
不恰当的治疗,如病灶发次全切除或供血动脉结扎或不当栓塞
高流量,皮温高,鲜红色
疼痛、出血、缺血、高输出(11/2035)
可形成瘤体或不形成瘤体
肿物、疼痛、皮温高、触及震颤
颅面部软组织AVM
界限不清的软组织膨隆
肤色正常
可伴毛细血管扩张,或暗红色
局部可明显扩张增大,累及耳鼻唇后肥大,外观破坏
病灶及周围区域内可见念珠状或条索状迂曲的粗大而带搏动的血管
皮温高
持续性震颤或血管杂音
AVM、高血流量
病变后期,特别颈外动脉结扎后,由于明显盗血导致溃疡、坏死、颈静脉怒张、上腔静脉压力增大,心衰
颌骨内动静脉畸形
颌骨骨髓中央性病变
已往称颌骨中心性血管瘤
临床少见,多在10-20岁发病
女性多见,多为先天性,也可继发于外伤后
常发生在磨牙或前磨牙区,多伴牙根吸收
下颌骨发生率大于上颌骨
发生在下颌骨可引起下颌区麻木
疾病发展和出血与激素有关
经期前,颌骨病变区出现酸胀和不适
初潮、怀孕、分娩时可导致病变迅速增长和出血
颌面部明显肿胀
质硬、皮温高
面动脉搏动明显增强
危害
反复、少量的自发性出血
难以控制的急性出血
儿童换牙期,10岁左右,拔除松动牙引起
乳、恒牙的交替或误诊手术所致
也可发生在颌骨、牙发育完成之后
多有反复牙周渗血的先兆
大出血常伴出血牙松动
盆腔会阴AVM
发病隐匿:病灶位于盆腔,难以发现扩张血管
病灶广泛:病灶持续发展,瘤巢广泛扩张
位置较深:瘤巢常位于盆腔膀胱、子宫及附件间隙
供血复杂:双侧供血,盆腔脏支、壁支血管均参与
瘤巢巨大:病灶隐匿发展,瘤巢持续扩张
并发出血:常并发生殖道、泌尿道出血、消化道出现、瘤体表面破溃出血
介入栓塞是首选治疗方法
外科供血动脉结扎后血管新生,微小的动静脉瘘口逐渐变大形成新的供血动脉,加重临床症状,使治疗更困难
次全切除、单纯结扎病变近端的供血动脉不仅不能治愈疾病,还会促进病变迅速发展
颌骨AVM外科颌骨切除术或刮治术,风险高、出血多,患儿严重的容貌破坏,降低咀嚼功能;切除后软组织病变继续发展,导致新的出血、溃疡和颈静脉高压
手术限于介入栓塞后仍需改善外观及栓塞后感染的清创。
颌骨AVM手术切除或刮治仅作为介入栓塞后的补充手段
放射治疗有效性不高,激光解决不了深部的动静脉畸形
介入诊疗思路
明确诊断
术前评估
主要使用CTA
三维重建,明确畸形血管架构
明确有无骨质受累
影像特征
超声见快速五彩血流信号
T2压脂见不均一高信号,境界欠清晰;局部可见较多血管留空,血管明显扩张
T2抑脂高信号,弥漫分布,境界不清,伴较多流空信号及局部组织肥大
双侧回流静脉显影时相不一致,患侧静脉提前显影
病变呈与血管同步的强强化表现
伴有其他高流量血管畸形表现(组织肿胀、动静脉血管扩张、明显强化)
DSA是诊断的金标准;畸形血管、静脉提前显影
确认瘤巢
皮温最高、震颤明显、血液颜色鲜红、压力高的静脉瘤
动脉造影最早出现的静脉区,静脉期最靠近动静脉分类的静脉扩张
瘤巢分型

I型:少于3支的动静脉分流
II型:多支动脉分流入单支静脉
IIIa:动静脉分流不伴血管扩张
主要为PWS
IIIb:动静脉分流伴扩张
选择入路
直接经皮穿刺瘤巢、经动脉入路、经静脉逆行插管
瘤巢栓塞的入路选择
I型:经动脉入路直接栓塞瘘口
II型:经皮穿刺或经静脉途径
IIIa:经动脉途径
IIIb:经静脉途径或经皮途径
减慢血流
弹簧圈栓塞:0.018?0.035?,加压
彻底栓塞瘤巢
无水乙醇、组织胶栓塞
介入治疗
要点
目的
切断动静脉分流
有效的治疗必须是对瘤巢的破坏
瘤巢Nidus
动静脉分流瘘口-畸形血管团(扩张静脉窦)
影响因素
供血动脉多、血流快、静脉窦扩张
颅面部AVM
目的
完全治愈AVM
栓塞缩瘤,控制并发症
栓塞缩瘤,少数可有利于外科完全切除
栓塞材料
弹簧圈
150-250um PVA
NBCA:操作要求高,难度大,有黏管危险
仅限于降低流速、控制并发症、手术前辅助
无水乙醇
目前唯一可达到治愈的液体栓塞剂
还可以清楚病变的占位效应
改善外观
禁注入正常血管,可导致供应的神经、结缔组织、肌肉的坏死
颌骨AVM
理想结局
控制急性出血和预防可能引起大出血的基础上保留颌骨和牙列的完整性
栓塞材料
固体颗粒或组织胶
颌骨内病变较大供血动脉与异常血管团呈纤细网状,难以完全充盈
容易复发或出血
动脉颗粒或胶栓塞+经皮穿刺
有改进,骨皮质坚硬穿刺难度大,局部穿刺出血较多
经股静脉及经颏孔途径,可降低出血
无水乙醇±弹簧圈优选
不易引起异物反应和感染
更容易弥散达到异常血管团内,栓塞更持久
可显著改善被侵犯的临近软组织
皮温、肤色以及扩张回流静脉复原
盆腔AVM
入路的选择-到达瘤巢
血管
动脉入路:经导管栓塞AVM供血动脉,减慢血流
静脉入路:经导管AVM回流静脉逆行插管瘤巢或流出道栓塞
体位
前腹入路:经皮前腹壁直接穿刺,瘤巢栓塞
后臀入路:经皮后臀部直接穿刺,瘤巢栓塞
瘤巢栓塞的模式:弹簧圈+无水乙醇/+组织胶
选择顺序:优先选择逆行静脉入路、静脉逆行插管困难时局部直接穿刺瘤巢。
多为IIIb型
栓塞材料
无水乙醇:液体栓塞剂、流动性好、破坏彻底,用无小瘘口的直接关闭,辅助弹簧圈行静脉端彻底栓塞
弹簧圈:稳定、可控、减慢或阻断血流;用于I型AVM直接栓塞,II型静脉端栓塞
组织胶:流动性好、可控;用于动脉入路瘤巢栓塞,静脉端辅助弹簧圈及无水乙醇栓塞
明胶海绵:中期栓塞剂,可再通;动脉脉流入道栓塞,以暂时减慢血流
无水乙醇主要并发症
组织坏死
原因
无水乙醇注入正常组织间隙
注射后,未能等待10-15min造影,注入量过多导致外溢
采用压迫回流静脉的方法静滴病变流速过快时,发生溢流
处理
预防
穿刺针必须置于病变中央
每次不能急于求成,需分次进行
严格控制无水乙醇用量(≤1ml/kg),每次注射后等待10-15min后造影把握用量
局部热敷和使用血管扩张剂,减少坏死面积
择期行局部清创和二期修复
心肺功能意外
病理生理
无水乙醇流入肺动脉
肺动脉毛细血管痉挛
肺动脉高压
右心负荷增加
左心排出量下降
全身血压和冠脉关注下降
进一步恶化导致心源性心律不齐和心肺功能意外
表现
剧烈咳嗽和呼吸困难
局麻患者
气道阻力突然增加,伴不同程度的血氧饱和度下降
全麻患者
处理
预防
利用SwanGanz导管监测肺动脉压
避免一次大剂量,多次、少量为宜
轻度
暂停注射、吸氧
中重度
口服或静脉注射硝酸甘油
0.3mg每次
5mg+5%GS250ml
暂时性血红蛋白尿
原因
大剂量使用无水乙醇栓塞所致,进入血液循环破坏血小板红细胞
血红蛋白入血,肾脏排泄;深红色或酱油色尿液
处理
无水乙醇用量控制在0.8ml/kg以内
用量大时术后加大补液并碱化尿液

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根据张靖教授讲课幻灯和主编书籍整理;by介入小崔哥