肺炎（大、小、间质性肺炎）

这是一篇关于肺炎（大、小、间质性肺炎）的思维导图，肺炎的定义、发病机制、病理、大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎等内容。

肺炎

• 定义
  • 指终末气道、肺泡和肺间质的炎症
  • 病因以感染为最常见，其他可由理化素、免疫损伤、过敏及药物所致
  • 细菌性肺炎最常见
• 病因及发病机制
  • 正常呼吸道免疫防御机制（支气管内粘液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使器官隆凸以下的呼吸道保持无菌
  • 肺炎的发生决定于两个因素
    • 病原体：数量多毒力强
    • 宿主因素
      • 呼吸道局部免疫防御系统损害
      • 全身免疫防御系损害
• 病原体侵入途径
  • 社区获得性肺炎
    • 1. 空气吸入
    • 2. 血流播散
    • 3. 邻近感染部位蔓延
    • 4. 上呼吸道定植菌的误吸
  • 医院获得性肺炎
    • 1. 误吸胃肠道的定植菌
    • 2. 人工气道吸入环境中致病菌
• 病理
  • 病原体直接抵达下呼吸道后，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润
  • 除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构于功能可恢复
• 肺炎的分类
  • 解剖分类
    • 大叶性（肺泡性）肺炎
      • 1. 病理改变：病原体引起肺泡炎症——经肺泡间孔——扩散至其他肺泡、肺段、肺叶
      • 2. 典型表现：肺实质炎症，通常病不累及支气管x线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影
      • 3. 致病菌：多为肺炎链球菌
    • 小叶性（支气管性）肺炎
      • 1. 病理改变：病原体经支气管入侵——引起支气管、终末细支气管及肺泡的炎症
      • 2. 典型表现：多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等。常可闻及湿性啰音，无实变体征
      • 3. 致病菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等
    • 间质性肺炎
      • 1. 病理改变：以肺间质为主的炎症，累计支气管和支气管周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿，病变仅在肺间质
      • 2. 典型表现:
        • x线通常表现为一侧或双侧肺下部不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈毛玻璃状、网络状、其间可有小片肺部张阴影
      • 3. 病原体：可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起
• 病因分类
  • 细菌性肺炎
    • 1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌
    • 2. 需氧革兰染色阴性菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等
    • 3. 厌氧菌：棒状杆菌、梭形菌等
  • 非典型病原体肺炎
    • 支原体、衣原体、军团菌
  • 病毒性肺炎
    • 冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等
  • 肺真菌病
    • 白念球菌、曲霉、隐球菌等
  • 其他病原体所致肺炎
    • 立克次体弓形体、寄生虫
  • 物理化学及过敏因素所致肺炎
    • 放射性肺炎、化学性肺炎（孟德尔森综合征）、类脂性肺炎
• 临床表现
  • 症状
    • 1. 咳嗽、咳痰、或原有呼吸道症状加重，并且出现浓痰或血痰，伴或不伴胸痛
    • 2. 呼吸困难
    • 3. 发热
  • 体征（早期无异常）
    • 1. 肺实质
      • 叩诊浊音、触觉预语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音
    • 2. 胸腔积液
      • 患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱
• 诊断程序
  • 确定肺炎诊断（区别上、下呼吸道感染及其他肺部疾病）
    • 1. 肺结核
    • 2. 肺癌
    • 3. 肺血栓栓塞症
    • 4. 肺感染性肺部浸润
  • 评估炎症程度
    • 肺炎严重性决定于三个主要因素
      • 1. 肺部局部炎症程度
      • 2. 肺部炎症的播散
      • 3. 全身炎症反应程度
    • 重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持、循环支持和需要加强监护和治疗可认为重症肺炎
  • CAP重症肺炎
    • 主要标准
      • 1. 需要气管插管行创机械通气治疗
      • 2. 脓毒血症休克需要活性药物治疗
    • 次要标准
      • 1. 呼吸评率＞30次/分钟
      • 2. PaO2/FiO2≤250（PaO2/FiO2氧合指数正常值为400-500）
      • 3. 多肺叶受累
      • 4. 意识障碍/定向障碍
      • 5. 氮质血症（BUN≥7mmol/L）
      • 6. 血压＜90/60mmHg
    • 符合1项主要标准或3项次要标准以上这可诊断
• 治疗
  • 抗感染治疗（关键环节 越早越好）
    • 经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎 病原体流行病资料，选择覆盖可能病原体的抗生素
    • 抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素