导图社区 《内科学》循环系统疾病第二章心力衰竭
这是一篇关于《内科学》循环系统疾病第二章心力衰竭的思维导图，主要包括其概念、病因、病理、生理、慢性心力衰竭、急性心力衰竭，喜欢的小伙伴可以点个赞哦！
社区模板帮助中心，点此进入>>
本周工作总结与下周工作计划
内衣测评
端午节
怎么美白？
财富规划思维导图
家庭战略转移思考
篮球大纲
预警类型
《断舍离》读书笔记
2019年年中总结（闵利利）
循环系统疾病
第二章 心力衰竭
概念
心力衰竭（Heart failure,HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排量不能满足机体的组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织灌流不足为临床表现的一组综合症，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。
病因
基本病因
心肌损害
原发性心肌损害
冠状动脉疾病：缺血性心肌损害如心肌梗死、慢性心肌缺血
炎症和免疫性：心肌炎、扩张型心肌病
遗传性：家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、线粒体心肌病等。
继发性心肌损害
内分泌代谢性疾病：糖尿病、甲状腺疾病
系统性浸润疾病：心肌淀粉样变性
结缔组织病、心脏毒性药物等并发的心肌损害
心脏负荷过重
压力（后）负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左右心室射血期阻力增加的疾病。
容量（前）负荷过重：见于心脏瓣膜关闭不全及左右心或动、静脉分流性先天性心血管疾病。以及伴全身循环血量增多的疾病。
心室前负荷不足
二尖瓣狭窄、心脏压塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎等，引起心室充盈受限，体、肺循环淤血。
诱因
感染
呼吸道感染是最常见、最重要的诱因；感染性心内膜炎也不少见
心律失常
心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一、也是诱发心力衰竭最重要的因素
血容量增加
钠盐摄入过多、静脉输液过多、过快
过度体力消耗或情绪激动
妊娠后期或分娩、暴怒
治疗不当
如不恰当停用利尿药物或降压药等
原有的心脏病变加重或并发其他疾病
病理生理
心力衰竭始于心肌损伤，导致病理性重塑，从而出现左心扩张和（或）肥大。
RAAS、抗利尿激素和交感神经兴奋
水钠潴留、外周血管收缩及增强心肌收缩
直接细胞毒性
心肌纤维化
心律失常及泵衰竭
机制
Frank-Starling机制
增加心脏前负荷，回心血量增加，心室舒张末期容积增加，增加心排量及心脏作功量®肺循环和（或）体循环淤血
神经体液机制
交感神经兴奋性增强
血中去甲肾上腺素（NE）®增强心肌收缩力和心率
心排血量
周围血管收缩®心脏后负荷增加及心率加快®心肌耗氧量
直接毒性作用®心肌细胞凋亡、心室重塑
心肌细胞应激性增强®促心律失常
RAAS激活
肾血流量降低，RAAS激活®心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压
血液再分配，保证心、脑等血供
醛固酮分泌®水钠潴留®增加体液量和心脏前负荷，代偿作用
促心脏和血管重塑®加重心肌损伤和心功能恶化
其他体液因子的改变
精氨酸加压素（AVP）
抗利尿和促周围血管收缩作用（代偿）®水钠潴留、全身血管收缩®加重前后负荷®加重心衰（失代偿）
利钠肽类
心钠肽（ANP）
主要为心房分泌，生理作用为扩张血管和利尿排钠，对抗水钠潴留
心衰时分泌增加，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关，可作为评定心衰进程和预后的指标
脑钠肽（BNP）
主要由心室肌细胞分泌，类似ANP
心衰时分泌增加，其增高的程度与心衰的严重程度成正相关，可作为评定心衰进程和预后的指标
C型利钠肽（CNP）
主要位于血管系统，协调RAAS的调节作用
心室重塑
心力衰竭发生发展的基本病理机制
舒张功能不全的机制
能量供应不足钙离子回摄入肌浆网及泵出胞外的过程障碍
心室肌顺应性减退及充盈障碍
慢性心力衰竭
临床表现
左心衰竭
症状
不同程度的呼吸困难
劳力性呼吸困难
端坐呼吸
夜间阵发性呼吸困难
急性肺水肿
是左心衰竭呼吸困难最严重的形式，重者可有哮鸣音，称为心源性哮喘
咳嗽、咳痰、咯血
白色浆液性泡沫痰为其特点，偶见痰中带血丝
急性左心衰发作时可出现粉红色泡沫痰
长期慢性肺淤血肺静脉压力升高易在支气管粘膜下形成侧支，可引起大咯血
乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状
少尿及肾功能损害症状
长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状
体征
肺部湿性啰音
随病情发展，肺部啰音可从肺底到全肺
心脏体征
心脏扩大、相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及第三心音或第四心音奔马律
右心衰竭
消化道症状
胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状
水肿
始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿；也可表现为双侧的胸腔积液
颈静脉征
颈静脉搏动增强、充盈、怒张
肝颈静脉反流征阳性（特征性）
肝大
肝淤血肿大常伴压痛
除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音
全心衰
以往的阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻
诊断
心力衰竭完整的诊断包括病因学诊断、心功能评价及预后评估
如：风心病，二狭二闭，左心大、心房纤颤，心功能III级
鉴别诊断
支气管哮喘
青少年有过敏史
发作时双肺可闻及典型哮鸣音
咳白色黏痰后呼吸困难可缓解
测定血浆BNP水平可鉴别
心包积液、缩窄性心包炎
由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现
超声心动图、CMR可确诊
肝硬化腹腔积液伴下肢水肿
非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征
慢性心力衰竭分级（Nerk York Heart Association,NYHA分级）
I级
日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状
II级
体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可引起心衰症状
III级
体力活动明显受限，低于平时一般活动即可引起心衰症状
IV级
不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重
急性心力衰竭
急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿
急性心力衰竭Killip分级
无心力衰竭的临床症状与体征
有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50%以下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律
严重的心力衰竭临床综合症状与体征。肺部50%以上肺野湿性啰音，严重肺水肿
心源性休克
突发严重呼吸困难
呼吸频率快，强迫坐位，面色灰白、发绀、烦躁、大汗淋漓，咳粉红色泡沫痰；脑缺氧神志模糊
发病始一过性血压升高，加重时血压持续性下降至休克
听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音
心尖部第一心音减弱，率快，同时舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进
心源性休克：持续性低血压（收缩压〈90mmHg），伴组织低灌注状态
治疗
一般处理
体位：半卧位或端坐位
吸氧：高流量
救治准备：开放静脉通道，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测
出入量管理
药物治疗
镇静、舒张小血管®减轻心脏负荷
快速利尿®缓解肺水肿
氨茶碱®解除支气管痉挛
洋地黄类药物（毛花苷丙静脉给药）
血管活性药物
血管扩张剂
硝普纳：动、静脉血管扩张剂
硝酸酯类：扩张小静脉，降低静脉回心血量
a受体拮抗剂
正性肌力药物
血管收缩剂
非药物治疗
机械通气
连续性肾替代治疗
机械辅助循环支持装置
病因治疗
