导图社区 短程心理治疗脑图
下图讲述了困难案例的短程心理治疗,包含基本假设、重度抑郁、妄想与偏执、神经性厌食、酗酒、失能的问题、多重问题等内容。
编辑于2021-09-22 14:28:51困难案例的短程心理治疗
序言
治疗师的勇气,信心和积极的治疗态度
有限的,积极的,并非是无所不能的
导向,互动,变化,构建
系统中改变动力最强的个体,带动系统改变
关注在做的是什么,聚焦可以改变的部分,而不是不可改变的。关注无效的努力
对问题的无效应对成为问题的一部分
针对主诉,聚焦问题创造性,艺术性和主观能动性,人际系统的所有参与者。问题系统加专业人员。对个体和人际关系的干预是没有客观的观察者
请来访者描述诉求,而不是贴标签,在互动中看电影,寻求跳脱所谓难题的改变
以主诉为问题本身,而不是把主诉当作其他问题的一部分,问题行为是他们与他人尤其是亲人,朋友,同事等互动的一种功能。放在环境中看待来访者,个人行为的重要决定因素是他人的行为。强调来访者的资源,弱化来访者自身责任和缺点,治疗师乐于承担,创造尊重,耐心和创造性的气氛。
找到来访者对问题的解释,这样才能寻找解决方案,来访者会了解问题在什么样的环境下出现
最有意愿努力作出改变的人
建立明确坚实,可实现的治疗目标
强调现在及未来的可能性,而不是过去来访者有信心在没有治疗师的情况下以自身能力自如应对
不带任何关于这个来访者可能适合的盒子,诊断的成见
呈现的特定电影,画卷或故事,互动视为正常,来访者被卡住,需要得到帮助才能前行
为了帮助来访者向前看,对此时此地正在发生的事情进行描述
如果你想要学会怎样看,你应该学习怎样做。当您能够从一个不一样的角度看待现实时,您与世界的互动将会改变
澄清来访者对现有问题的描述,其中的互动模式,来访者尝试未果的方法等,治疗师不会打开所有的门
聚焦当下,帮助来访者解决其诉求问题,来访者的难题是短程心理治疗师工作的首要和主要任务
可以是一个人的家庭治疗
无论不想要的行为是什么,令人生畏的或是严重的,都不过只是行为而已,意味着严重的困难案例中的行为和日常生活中的行为同样都是来访者想要解决的诉求问题
当来访者放弃他先前维持问题的努力,就会产生一个积极的结果
引论
传统观点
问题行为的特征反映了一种异常状态、疾病或障碍,并都被贴上了诊断的标签
短程观点
问题的最佳定义:使某人极度苦恼因而寻求改变的行为,即这个人有一个诉求
这个行为的特征可能因人而异,诉求的行为可能鉴于多种因素而各有不同
诉求的内容可以是非常特殊的,一个人认为是问题的事情,在另一个人看来可能是正常的,对我们来说,没有诉求就没有问题
第一章:基本假设
没有诉求就没有问题
问题是某人强烈认为他不想要的行为,而不是一种病理性表现
不对诉求的合理性做评判,每个人对可接受或不可接受的行为都有自己的标准
我们尊重每个人因不同的优先排序法和敏感性而产生的奇思妙想
“是什么难题将你带来这里的”开始会谈
尝试未果的方法是问题的一部分
无论问题可能是如何开始的,其持续是因为主诉者用来解决诉求的努力其实是不断地在对这个诉求进行锚定,我们将这种锚定成为尝试未果的方法
停止他们为处理问题所做的行为
人们往往不能意识到,他们只不过在以不同的形式,一遍又一遍重复做着同样的事情
清楚地描述哪些方法不起作用,哪些方法起作用
将她脱离自己无效方式的困难归因于难以改变自己的参照系,即自己的现实
互动是核心
人们在任何互相接触的过程中都不可避免地互相影响
尽管来访者可能认为他孩子的不良行为反映了一种内在或心理的现象,但我们关注的是父母和孩子之间的互动,尤其是那些围绕诉求的互动
当诉求的内容是针对另一个人,而有诉求者不认为自己有任何问题的时候,这种互动性的观点是最有帮助的
改变推动进一步改变
问题需要用持续的努力(尝试未果的方法)来维持,所以,一旦实行了一个微小但具有策略性的改变,我们预测,连锁反应或多米诺骨牌效应会引发进一步的改变
描述而非诊断
从描述诉求行为和尝试未果的方法的角度来思考
在什么样的情景中这个孩子会开始哭泣或踢打、尖叫,或干扰课堂?是不是家长安慰他没什么好害怕的、许诺说他会有开心的一天而让他有了这样的回应?是不是由于过去的经验,比如老师在预期到他的干扰行为时说了什么或做了什么,导致他以这样的行为作为回应?
诊断标签会暗示性地强化对不可改变的预期,也会助长来访者和治疗师的悲观态度
我们的模式脱离了对如何给一个不想要的行为贴标签的关注,取而代之的是聚焦于思考这个不想要行为是如何以及在什么情境中发生的
第二章:重度抑郁
重度抑郁是指人们在发作期表现出情绪低落行为严重干扰工作或学习等基本活动,或由于睡眠不足、食欲不振、体重下降或脱水而健康受损。
有诉求者正在为改变情况做出最大的努力,但我们认为他/她的努力在不经意间维持了他/她正在尝试解决的问题。
一般而言,尤其是在严重的个案中,有诉求者可能会被问题吓到,感到无助,甚至无望。治疗师应该留意这种悲观的表达,采取同样悲观甚至更悲观的姿态,就不会错。
人们坚持自己的做法,是因为他们认为这是唯一合理的事情,也是唯一正确的事情,仅仅提出截然不同的建议就是在挑战他们的现实。
当她的丈夫经常说“我不知道我们是否能应付”时,她可以回答“我也不知道”。这种回应是富有同情心的,并且最重要的是,让她脱离了惯常的争论,“我们当然能,你不用担心”
一旦来访者接受了治疗策略,付诸实践并看到了有益的结果,我们就不需要做更多的构建,而是将其努力扩展到来访者使用尝试未果的方法的其他区域
除了避免争论之外,她的陈述还将继续接受精神科治疗的原因从低位“你依然生病,你需要医生的帮助”转移到高位,“待在治疗中,这样可以帮助医生增强自尊心”
基于原处诉求状态的改变来进行治疗成效评判
识别来访者所采取的位置的效用,以及将其整合到治疗师希望推动来访者进行方向上的效用
第三章:妄想和偏执
当病人表达的想法超出了常人所持有的信念时尤其是当病人对这些想法坚信无疑时,这个问题就严重了。严重的标签是建立在传统观念上的,这种极端的表达代表了一种相当固化的病理性思维;如果是被害妄想,病人的情况就更严重了这就暗示病人可能会采取某种激烈的报复或防御手段。在任何情况下,这类病人的都会被认为已经超出了正常逻辑或对话所能及的范围,治疗师也会常常感到自己在应对一个疯狂的人,这个人可能很危险
治疗师试图通过暗地里将这些妄想构建成一种精神疾病的产物而让病人接受他们的妄想是证据不充分的
试图让来访者接受他的信念是毫无根据的,这类似于争论,争论可能会导致情况两极化
避免了惯常的挑战妄想的尝试未果的方法,而是接受了它,仿佛它是证据确凿的,通过这样做,他含蓄地使得病人关注到自己的不一致行为,即他正消极地坐在一间被窃听的办公室里,准备向一位精神科医生进行私人咨询
在对妄想的接纳中,有一种平静的嬉戏而不是挑战。你可以在妄想中寻找内在的矛盾,事实上,所谓的妄想症病人的行为常常与所陈述的妄想并不一致
挑战一个想法有时可能会导致这个人放弃它,但是当这个人处于偏执妄想的情况下,挑战其妄想可能会更加坚定他/她的位置。
我们是去治疗尝试未果的方法
第四章:神经性厌食
“适得其反”这一表达比“行不通”更具确定性。“行不通”会给人留下这样的印象,即来访者的努力只是单纯不奏效,而“适得其反”则意味着该努力南辕北辙、有害无益
“实验”这一标签还暗示,如果实验不成功,这个新锚点可以取消;它可以根据需要实施或撤销
询问他们的思考可以让他们陈述自己接受或拒绝这个想法,并给出他们的理由
治疗的有效性取决于来访者脱离他们之前的策略;任何被他们感受为明显改变的初步成功,尽管小,但能帮助他们继续保持新的努力,同时避免回到被证实为适得其反的努力之中
行动太慢犯错的可能性比行动太快犯错的可能性要小
我们认为症状性行为主要是由有诉求者为解决这种行为所做出的努力所维持的,他们的努力实际上创造了一个敏感的反馈循环,一个恶性循环。因此,这个环路中的任何成员脱离这种重复性的努力都可以逆转该反馈循环,从而消除维持该问题的努力
第一个可以被观测到的路标是什么?把路标想得尽量微小和具体一些
通过提出这个问题,来访者接受了该前提,并因此带着希望感继续尝试。当来访者看到的只是绝望时,这就更有用了。这种“治疗性乐观主义”可以反过来让来访者轻松一点,降低他们绝望地试图解决该问题的紧迫感
了解具体情况是重要的,因为你需要强调任何可定义的改善,它还会让你发现具体是什么导致了那些进步
虽然幽默应该谨慎使用,但它可能对来访者有益。它把问题的强度从病理学的层面降低到一个数字的人类环境层面;它有助于将问题正常化,因此意味着少一些神秘色彩、多一些可变动性的状态。人们在放松的时候更容易接受新思想
“对快速改善感到紧张”,这会让来访者感到放松,不管他们想要报告什么。例如,一方面,如果他们说上次面谈以来情况没有变化,甚至出现了恶化,你可以表现出松了一口气,这会消除他们自己因为没有做得更好而受到惩罚的担心。另一方面,如果情况继续改善,这个好消息很容易抵消你对“紧张”的担忧。毕竟,来访者是与问题共同生活的人
乐观地暗示事情可以或可能“进一步发展”,会变得更好。这在原则上类似于使用催眠暗示:“在你的手开始抬起来之前,你将开始感到手中一轻”
治疗师会倾向试图让来访者详细地谈谈她的悲观情绪:看到悲观之中更光明更有希望的一面
通常通过提问来引出对问题的清晰陈述,并据此对尝试未果的方法进行清晰地描述,这产生了一种意想不到的策略性效果。
第五章:酗酒
酗酒和酒鬼都是充满情绪性色彩的标签,我们称之为不受欢迎的饮酒和被抱怨的饮酒
对过度饮酒的态度总是有一种道德相关性。与其他大多数社会问题不同,过度饮酒是饮酒者故意让自己做出不负责任和不可预测的行为,也就是喝到酩酊大嘴
短程心理治疗的一个核心主题是改变,因此,我们对那些假设了来访者及其难题的不可变性、固定性和“事情就是这样”的表达非常敏感。这些假设可能如同“他是一个……”这般简单,与“他做了……”相反。改变一个人做人的方式比改变一个人所做的事更困难。在许多人类问题中,不可变性通常被归因于某些生物学因素,比如遗传倾向或者某些无法解释的代谢异常,人类问题的医学化已经越来越流行,因此,询问来访者原生家庭或大家庭诸如自杀、抑郁、心境显著改变当然还有酗酒等问题已成为标准,这种质询隐含的假设是,如果这些因素中的任何一个在核心家庭或大家庭中存在,那么来访者就容易出现类似的问题。相比社会、经济和文化因素,基因解释更受到青睐。
这种方式会模糊个人决定和行为的作用
隐含的全部含义是:来访者对改变困境无助,能力有限
去做,而非不要做
来访者认为对她自身而言问题是什么,喝酒对你来说怎么就成了问题?
什么不管用或者不足够有用
一个人无法服从一个“不要做”的命令,除非有一个“去做”的命令替代
我们倾向于避免邀请来访者来,尤其是当他们没有主动要求治疗时或者抵抗治疗时。我们要避免将任何进一步的治疗暗中构建成是为了我们的利益,而不是来访者的利益,不然就是我们有问题了
一个人要停止某种行为,就不得不用其他行为来代替,这种其他行为的选项在我们看来最好是性质上有所不同的行为
将饮酒作为一种社交会面的开场是如何变成一种习惯的(比如,在家中向客人提议先喝一杯,或者把咖啡馆和酒吧设立为社交中心)
第六章:失能的问题:强迫行为
遇到什么问题了,换句话说,你遇到了什么烦恼让你来到了治疗室?
向来访者询问一件听起来不幸的事情如何对他们来说成为了一个问题通常可以揭示或澄清他们到底在烦恼些什么
将治疗的基础建立在特定个体不希望出现的行为上,并且不评判这种诉求是否合理
第七章:多重问题
追踪对个人最具破坏性的一个问题,将减轻她的极大痛苦;与此同时,将增加她改善另一个问题的潜力。
治疗师必须抵制诱惑,不去为来访者决定应当先解决哪个问题,来访者的价值观和优先次序在我们看来是最重要的。
我们将启动、迈出第一步视为战略障碍,并且人们一旦开始行动,我们预期持续的努力将会自动发生。因此,不管以哪种方式,我们引导来访者迈出第一步,同时使第一步尽可能可行
采取的形式通常是引导来访者迈出第一步,但是限制任何更进一步的努力
我们偏好的形式会将来访者界定为领先于治疗师,从而让来访者感觉自己占了上风,同时这也暗示着来访者迈出了重要的一步
把注意力从“为什么我不能?”转移到“我要作什么就能?”它还鼓励从“为什么”向“是什么”的转换
将任务分解成小的、可控的步骤,然后在前进中施加一些限制。我们也希望传达这样的信息:这个成就是属于她的,而不是我们的
治疗师坚持聚焦于来访者能够做什么上,通常以提问的形式。在这个提问中隐藏的假设是:来访者主动地、有目的地做了某件事,某种迄今为止不可能完成的任务。因此,治疗师含蓄地而不是明确地确认了病人的能力
给来访者设定任务、然后限制她
由于任务被限制在一小步上,来访者反而克服了恐惧的障碍,一旦迈出了第一步,来访者要么期待第二天再迈出第二步,要么“不服从”治疗师,超越对她的约束。无论哪种情况,前进的动力都来自来访者
当来访者返回并报告一个显著的改善时,我们会用另一种方式的限制来结束那个小节。我们会声称他们做出的改善超过了我们的预期。正因如此,我们把改变界定为进步太快。我们可能会说:“进步太慢比进步太快要好”
至少在我们下次见面之前,不要做任何进一步的改善
如果来访者能尽力让病情有些复发,我们会感觉更舒服,因为你进展得如此之快。
有时候我们可能会把下一次会谈推迟到两周后,而不是像往常那样间隔一周
我们会解释说太快见面可能会带来进一步改善发生过快得风险
与这一语言框架相一致,我们不布置任何指明如何进一步改善得任务或家庭作业
我们传达的信息是,改善确实已经发生
改善是来访者自己做的,而不是我们做到的
来访者正处于一个不可避免的上升过程中,需要努力放慢速度,来访者可以控制情况的改善
如果来访者觉得她想用持续不断的好消息来取悦治疗师,这个风险就更大了。治疗师的构建将来访者从这种风险中解救出来,她不会输的。不管她的报告是没有进一步的变化,还是“情况变得更糟了”,她都成功地遵从了治疗师的请求
我们不会说“太好了”,而是反而对她的行动太快表示担忧,并且再一次,我们更强烈地敦促她推迟任何进一步的改善
固有观点:一个人在能够行动之前必须首先得感觉对(自信、无畏或乐观)。自动唤起一种“对”的感觉通常是行不通的,但采取行动更容易实现。应该是先采取行动,然后带来的结果是达到了一种“对”的感觉。
敦促她计划一次倒退“当进展发生得如此迅速时,脚踩刹车是一种特别有用的方式”
不是在传达对倒退的警告,而是对倒退的预测,并将其发生描述成一种正常现象,治疗师通过建议一次倒退来强化这个观点,这次倒退是来访者应当纳入计划的
治疗师:在我们上次的会谈中,我要求你延缓做出任何进一步的改善,我想知道你是否做到了
因为如果来访者报告说她没有任何进一步的进展如何她就成功满足了治疗师的要求。但是,如果她报告说她取得了进一步的进展,她对情况的满意可能会抵消她作业“失败”的念头。
因为“慢慢地做出进一步改善”的策略没有伤害,并且可能增强或加固改变,治疗师的结束语是再次提醒来访者防止“太快”取得“太多”进步(这两个词组都非常模糊,允许来访者用任何她想要的方式来界定)
我们的模式是基于诉求的,因此正常或异常的概念没有意义
第8章:我无法停止自我毁损
自我损毁,即让自己反复受伤和留下瘢痕的强迫行为
“为什么是现在?”这是一旦来访者描述了他们的主诉,我们通常会提的问题。
我们总是要确认来访者是否出于寻求帮助的目的而找到我们,即他是一名有诉求的或者自愿的来访者,还是来访者并没有意愿寻求帮助,而只是由于别人的要求或胁迫而来,因此是一名非自愿的来访者。
如果回应中详细描述了问题如何变得使来访者无法忍受,如何以在某种程度上令人痛苦的方式影响她的生活,这就反映出她是一个自愿的来访者。然而,如果回应是说这次是有其他人敦促来访者寻求帮助,那么这就更像是一位非自愿的来访者。我们通常会接着后面一种回应提出这个问题:如果那个人没有建议(敦促、要求)你来,你会在这里吗,至少这一次?否定的回答会确证来访者是被迫来的
仅仅要求人们思考一下改变的迹象,即使是很小的变化,都可以成为一次有益的干预,因为只要来访者做了任何关于改善的思考,她就已经接受了事物可以改变或将被改变的隐含前提,这反过来又使人们对治疗结果抱有更乐观的看法。
一个清晰的脱离那个“解决方法”的做法是“你必须抠脸”。实施这个新指令的特别办法就是要求她选择一天专门用来抠脸
改变太快就有危险,而你应该记住这一点,以便可以监督自己不要被跑太快给带走了
“你意识到……吗”的形式,则把否定的回答变成了一种肯定的回答,这种肯定是在这个意义上讲的
第9章·:我们将何去何从
问题是什么
倾听
获得依从
你生气是可以理解的,你是不是心烦意乱到无法从我们上次中断的地方继续讲下去?我们可以下次谈这个
恐惧的来访者
学员面临的是他/她认为迫在眉睫的死亡,但需要学会无视本能,做一些看似不合逻辑的事情,才可能获救