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妇科疾病
妇科疾病的知识总结，包括病史及检查、外阴及阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎PID、子宫内膜异位症等内容。
编辑于2022-11-04 16:02:25 广西壮族自治区- 妇科
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妇科
1. 病史及检查
2. 外阴及阴道炎
2.1. 女性生殖道的自然防御功能
2.1.1. 1．两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口与尿道口 2．盆底肌使阴道前后壁紧贴，阴道口闭合 宫颈内口紧闭及粘液栓 子宫内膜周期性脱落及输卵管内膜上皮的纤毛摆动 及输卵管蠕动 5． 阴道自净作用 雌激素的作用使阴道壁增厚 阴道上皮细胞丰富的糖原 乳酸杆菌的作用 阴道的正常酸性环境
2.2. 滴虫性阴道炎
1. 致病菌：阴道毛滴虫 生长环境：PH：5. 2-6.6,适宜温度25-40℃，故月经前后易引起发作
2. 传染方式：直接传播：性传播 间接传播：公共场所 医源性传播
3. 临床表现
3.1. 症状：分泌物增多 外阴瘙痒 体征：阴道粘膜充血“草莓样” 宫颈 分泌物典型特征：稀薄脓性 泡沫样 有异味
4. 诊断
4.1. 湿片法：分泌物找到滴虫
5. 治疗
5.1. 1.首选全身用药，治愈率达90-95%，尤其适用于无性生活者 甲硝唑 2g 单次口服
5.2. 2.性伴侣治疗
2.3. 外阴阴道假丝酵母菌病
1. 白色假丝酵母性阴道病
1.1. 传播方式： 阴道 １、 内源性传播（主要） 口腔 肠道
1.2. ２、性传播（其次） ３、间接传播（少）：衣物等
1.3. 临床表现： 症状：外阴瘙痒，为奇痒 阴道分泌物增多 检查：外阴红斑、水肿，阴道粘膜附着白色膜状物 可有溃疡、糜烂 分泌物：白色稠厚 呈豆腐渣样 凝乳状
1.4. 诊断 阴道分泌物找出 假菌丝
1.5. 治疗
1.5.1. 2.单纯性VVC的治疗 （１）局部用药（阴道置药） 克霉唑 １粒 qd×７天 咪康唑栓 １粒 qd × 7 天 制霉菌素 １粒 qd×７天
1.5.2. （２）全身用药： 适用于局部用药效果差、未婚 伊曲康唑 200 mg qd×３－５日 氟康唑 150 mg 顿服 酮康唑 200-400 mg qd×５日
2. 念珠菌性阴道炎
3. 霉菌性阴道炎
2.4. 细菌性阴道病
1. 病因:乳酸杆菌↓ 其他细菌大量繁殖 主要致病菌： 加德纳尔菌、动弯杆菌等厌氧菌、支原体
2. 临床表现： 症状：10%~40%患者无临床症状 有症状者阴道分泌物增多，有鱼腥臭味 体征：无充血 分泌物特点：灰白色、均质、稀薄。有臭味
3. 诊断（Amsel诊断标准有３条阳性者可临床诊断） １、线索细胞阳性：阴道脱落的表层细胞，于细胞边缘贴附颗粒状物如厌氧菌，尤其是加纳德菌，大于20%。 ２、均质、稀薄、白色的阴道分泌物 ３、阴道 PH>4.5 ４、胺试验阳性
4. 首选抗厌氧菌药 口服：甲硝唑400mg BID 7天 克林霉素 300 mg BID 7天
2.5.
3. 子宫颈炎
3.1. 急性子宫颈炎
3.1.1. 局部充血、水肿 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体 大部分无症状 有症状者——阴道分泌物增多、外阴瘙痒、灼热感、接触性出血、尿路感染
3.2. 慢性子宫颈炎
3.2.1. 急性迁延而来 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体 大部分无症状 有症状者——阴道分泌物增多、分泌物黄色或脓性 可表现有宫颈息肉或宫颈肥大
4. 盆腔炎PID
4.1. 定义
1. 女性内生殖器及周围结缔组织、盆腔腹膜发生炎症。
4.2. PID的病原体及感染途径
4.2.1. 淋菌, 支、衣原体 外源性病原体 需氧菌: 大肠埃希菌等 内源性病原体 -厌氧菌
4.2.2. 沿生殖器粘膜上行蔓延（淋菌、衣原体、支原体）
4.2.3. 淋巴系统-大肠埃希菌 -厌氧菌
4.2.4. 血循环（结核）
4.2.5. 直接蔓延（阑尾炎）
4.2.6. PID临床表现：急性子宫内膜炎、子宫肌炎
4.2.7. 病理：轻者无症状或症状轻微、常见症状为下腹痛、发热、 阴道分泌物增多 病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振可发生感染性休克
4.3. PID鉴别诊断及诊断
4.3.1. 最低诊断标准(minimum criteria) 宫颈举痛 or 子宫压痛 or 附件压痛（其中之一即可诊断
4.3.2. 特异标准（specific criteria） 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现PID征象
4.3.3. 鉴别：急性阑尾炎、输卵管妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破裂
4.4. PID的治疗
4.4.1. 药物治疗为主，必要时手术治疗 抗生素：经验性、广谱、及时、个体化 混合感染为主，多采用联合用药 症状轻采者用门诊抗炎治疗，重者住院治疗
5. 子宫内膜异位症
5.1. 25-45岁育龄妇女的常见病停经后阴道流血 雌激素依赖性疾病 遗传性疾病 免疫与炎症性疾病 良性癌 具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位
5.2. 外在：子宫体以外的部位（子宫内膜异位症）绝大多数盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见（盆腔子宫内膜异位症） 内在：子宫肌层（子宫肌腺病
5.3. 镜下检查： 子宫内膜上皮（腺体、间质）出血「镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊内异症 」
5.4. 分型：卵巢型（OEM）：：微小病变型 典型病变型，卵巢巧克力囊肿（粘连） 腹膜型（PEM）：色素沉着型： （典型）蓝紫色或褐色病变 无色素沉着型：早期病变（红色、白色） 深部浸润型（DIE）：浸润深度〉5mm 其它部位型： L（肺）类 S（瘢痕）类－－ 腹壁（A） 会阴（P）
5.5. 临床表现
5.5.1. Significant symptoms
痛经、下腹痛(周期性、进行性)、慢性盆腔痛、性交疼痛、急腹痛 原发或继发不孕：解剖、微环境、卵巢功能、流产 月经失调、性交不适 其他：肠功能改变、泌尿系统症状
5.5.2. Physical findings
子宫后位，固定 附件增厚或囊性肿块，伴或不伴触痛 直肠子宫陷凹或宫骶韧带部位有散在的、 多个大小不等的结节，伴或不伴触痛
5.6. 治疗
5.6.1. 腹腔镜确诊、手术+药物 金标准治疗 （保留生育功能的手术、保留卵巢功能的手术、 根治性手术） 缓解疼痛的手术：宫骶神经切除（LUNA） 骶前神经离断（PSN）
5.6.2. 药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂GnRHa（亮丙瑞林、戈舍瑞林 假绝经疗法：达那唑、内美通 假孕疗法：避孕药、高效孕激素（甲羟孕酮、地诺孕素）
5.6.3. GnRHa：3-6个月（二线） 绝经期症状、骨质丢失Add-Back Therapy （反向添加治疗） 达那唑、内美通（二线） 肝脏损害、雄激素样作用、卵巢功能抑制症状 避孕药：连用6-9个月，一线用药，血栓风险 孕激素：阴道流血 ，体重增加，肝功受损
5.7. 鉴别
5.7.1. 卵巢恶性肿瘤、 盆腔炎性包块、子宫腺肌病
6. 子宫腺肌病
6.1. 定义
6.1.1. 子宫内膜组织→子宫肌层→ 子 宫腺肌病（内在性子宫内膜异位症） 发病年龄：30～50岁经产妇 子宫肌腺病常合并子宫肌瘤（50%）或合并子宫内膜异位症（15%）
6.2. 病因
6.2.1. 1、子宫壁损伤：子宫内膜侵入子宫肌层 2、高雌素（高水平雌孕激素）使基底层子宫内膜侵入子宫 肌层
6.3. 病理
6.3.1. 弥漫型：病灶呈现弥漫性生长，使子宫均匀性增大。子宫剖面见肌层增厚，肌层 内见粗厚的肌纤维和微囊腔，腔内有陈旧性血液 局限型：内膜在子宫肌层间呈局限性生长形成结节或团块（子宫肌腺瘤），肌腺瘤周围无包膜，与周围组织分界不清
6.4. 临床表现
6.4.1. 一、症状：经量增多（40-50%）、经期延长、逐年加剧的痛经（15-30%） 二、体征：子宫均匀性增大或局部有结节突击，质硬，可有压痛 三、B超：子宫增大或有不规则的回声增强
6.5. 治疗
6.5.1. 药物治疗 1、达那唑、孕三烯酮 2、GnRH-α 3、LNG-IUS（左炔诺孕酮宫内缓释系统，曼月乐）
7. 女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）
7.1. 盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP）
7.1.1. 盆腔器官脱出于阴道内或阴道外
7.1.2. 阴道前壁膨出（膀胱、尿道膨出） 阴道后壁膨出（直肠膨出） 子宫脱垂 阴道穹窿脱垂
7.1.3. 症状 ◆下坠感、腰酸 阴道块物脱出 ◆尿潴留及压力性尿失◆出血，脓性分泌物 ◆不影响月经，轻度不影响妊娠
7.1.4. 体征 ◆子宫前后壁或宫颈、宫体脱出阴道口 ◆阴道粘膜：增厚、充血、水肿、出血、感染、溃疡 ◆ 宫颈：肥大、延长 ◆会阴陈旧性裂伤
7.1.5. 鉴别
1、阴道壁肿物 2、宫颈延长 3、子宫黏膜下肌瘤 4、慢性子宫内翻
7.1.6. 盆底肌肉训练或“Kegel 训练” 子宫托及盆底电刺激疗法等 or手术
7.2. 压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI )
7.3.
8. 子宫颈肿瘤
8.1. 子宫颈鳞状上皮内病变
8.1.1. 定义
是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25～35岁妇女。反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程，通过筛查发现SIL，及时治疗高级别病变，是预防子宫颈浸润癌行之有效的措施。
8.1.2. 相关因素
HPV感染 性行为及分娩次数【多产コ 吸烟
8.1.3. 转化区
也称为移行带，因其位于子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，又称为鳞-柱状交接部或鳞-柱交接。鳞-柱状交接部又分为原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部。
8.1.4. 临床表现
多无特殊症状 偶有阴道排液 性生活或妇科检查后接触性出血 妇科检查 子宫颈光滑或仅见糜烂样表现
8.1.5. 宫颈癌“三阶梯”筛查法
8.1.6. 治疗
可采用烧灼法和锥切术 LSIL 可仅观察随访；在随访过程中病变发展或持续存在2年者宜进行治疗。 HSIL 阴道镜检查充分者可用子宫颈锥切术或消融治疗；阴道镜检查不充分者宜采用子宫颈锥切术。
8.2. 子宫颈癌
8.2.1. 转移途经
直接蔓延（最常见） 淋巴转移 血行转移
8.2.2. 临床表现
阴道流血（接触性出血）
阴道排液（白色or血性、米泔样、有腥臭味）
晚期症状：尿频尿急、便秘、下肢肿痛等。累及输尿管时，有输尿管梗阻、肾盂积水、尿毒症等。晚期贫血、恶病质等全身衰竭症状
8.2.3. 宫颈癌“三阶梯”筛查法
8.2.4. 治疗
手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗
9. 子宫肿瘤
9.1. 子宫肌瘤
9.1.1. 女性生殖器中最常见的良性肿瘤 由平滑肌和结缔组织所组成 病因及机制不明确（雌激素、孕激素、分子生物学、细胞遗传学） 常见于30~50岁妇女，20岁以下少见
9.1.2. 分型
按肌瘤与子宫肌层的关系分
浆膜下肌瘤
肌壁间肌瘤
黏膜下肌瘤
按肌瘤生长部位分
子宫体部肌瘤(90%)
子宫颈部肌瘤(10%)
9.1.3. 病 理
形态：实质性球形，质硬、假包膜 切面：切面呈灰白色，可见漩涡状状结构。
镜下：梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。
9.1.4. 肌瘤变性
玻璃样变（透明变性，最常见） 囊性变：变软，与妊娠子宫、卵巢囊肿难区分 红色变性：妊娠期、产褥期多见 肉瘤样变：恶变，较少见 钙化
9.1.5. 临床表现
月经改变：最常见症状，月经量增多、经期延长，继发性贫血
下腹包块
3、白带增多：若合并感染则有恶臭脓血样液流出 4、压迫症状：尿频、排尿困难；便秘；肾盂积水 5、其他：一般无腹痛，常见下腹坠胀、腰背酸痛等；浆膜下肌瘤蒂扭时，可出现急性腹痛；红色变时，急性腹痛，伴呕吐、发热；不孕和流产
9.1.6. 体征
腹部检查： 肌瘤小于3个月妊娠子宫大者，一般不易经腹触及。 能触及者一般在下腹中部，质硬，多不平整。 妇科检查：子宫体积增大、质地变硬、活动度变差。
9.1.7. 鉴别
1.妊娠子宫 2.卵巢囊肿 3.子宫腺肌病及腺肌瘤 4.子宫肉瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌 5.卵巢子宫内膜异位囊肿 6.盆腔炎性包括 7.子宫畸形（双角子宫
9.1.8. 诊断
病史+症状+妇检→可诊断 辅助检查主要有： 1、 B超 2、宫腔镜检查 3、CT与MRI 4、腹腔镜检查
9.1.9. 治疗
（1）肌瘤切除术 （2）子宫切除术
手术治疗适应症： （1）月经过多，继发贫血 （2）严重疼痛 （3）明显压迫症状 （4）不孕或反复流产 （5）疑有肉瘤变
9.2. 子宫内膜癌
9.2.1. 1、发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见 2.女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一 3.多见于老年妇女,平均发病年龄60岁
9.2.2. 病理
镜检 1.内膜样癌（内膜样腺癌） 占80% ~ 90% 2.浆液性癌 3.粘液性癌 4.透明细胞癌 5.癌肉瘤
9.2.3. 转移途径
1、直接蔓延 Direct spread
宫角——输卵管
穿透肌层——种植盆腹腔、大网膜
宫颈——阴道
2、淋巴转移（主要） Lymphatic metastasis
宫底：阔韧带——漏斗韧带——腹主 动脉旁淋巴结
宫角、子宫前壁——圆韧带——腹股沟 淋巴结
子宫下段、宫颈——宫旁、盆腔淋巴结
子宫后壁——宫骶韧带——直肠淋巴
3、血行转移 hematogenous metastasis
9.2.4. 临床表现
阴道流血：常见主要表现：绝经后阴道流血 阴道排液：血性/浆液性，感染有恶臭 疼痛：宫腔积脓、晚期
9.2.5. 体征
早期：无明显体征 晚期：子宫增大 宫颈口有癌组织脱出 侵犯周围时：子宫固定，宫旁触及不 规则结节状块物
9.2.6. 诊断
分段性诊刮 Segmental curettage是确诊子宫内膜癌最常用、最可靠的检查方法
9.2.7. 鉴别
1、萎缩性阴道炎 2、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 3、内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌
9.2.8. 治疗
治疗原则：早期手术为主，术后根据高危因素选择辅助治疗。 手术治疗为首选方法手术目的：手术-病理分期
10. 卵巢肿瘤(一经发现，应行手术)
10.1. 分类
10.1.1. 1、上皮性肿瘤 50～70﹪ 2、生殖细胞肿瘤 3、性索-间质肿瘤 4、转移性肿瘤
10.2. 转移途径
10.2.1. 直接蔓延和腹腔种植:主要 上皮性癌为典型 淋巴转移:重要 三条途径 血行转移:罕见 晚期
10.3. 临床表现
10.3.1. 1、早期无症状 Early asymptomatic 2、腹胀、不适、压迫症状 Symptoms of abdominal distension, discomfort， compression 3、腹痛、腹水 Abdominal pain, ascites, 4、女性化或男性化改变 Feminization or masculinization
10.4. 并发症
10.4.1. 蒂扭转 (妇科常见急腹症，常发生于蒂较长、较大、实性的肿瘤，如成熟畸胎瘤)。 Pedicle Torsion（For the common gynecological acute abdomen, it often occurs in tumors with longer pedicle, larger and solid, such as mature teratoma.） 2、破裂 fracture 3、感染 Infected 4、恶变 Malignant transformation
10.5. 诊断
10.5.1. 影像学检查
①超声检查
②、磁共振、CT、 PET
10.5.2. 肿瘤标志物 （1）CA125 （2）AFP （3）HCG （4）性激素 ( 5) HE4
卵巢绒癌 —HCG 卵巢未成熟型畸胎瘤、内胚窦瘤 —AFP 卵巢上皮癌 —CA125 卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤—E Some ovarian tumors—CEA、LDH
10.5.3. 腹腔镜检查
10.5.4. 腹水细胞学检查
11. 妊娠滋养细胞肿瘤
12. 异常子宫出血
13. 闭经
14. 不孕症
15. 计划生育