导图社区 损伤病人的护理
损伤病人的护理思维导图，从创伤：分类、病理生理、临床表现、处理原则、护理等方面进行了概述和分析，需要可收藏。
这是一个关于50.骨肿瘤病人的护理的思维导图，骨肿瘤:发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤以及有其他脏器的恶性肿瘤转移到骨骼的肿瘤，统称为骨肿瘤。
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损伤病人的护理
创伤
分类
受伤部位：颅部和面部，颈部，胸背部，腰腹部，骨盆，肢体损伤，脊柱脊髓等。
皮肤完整性
闭合生如挫伤，挤压伤，扭伤，震荡伤，关节脱位和半脱位，闭合性骨折和闭合性内脏伤等
开放性：擦伤，刺伤，切割伤，撕裂伤等
病理生理
局部反应：受伤部位组织细胞被破坏、变性，坏死及对入侵病原微生物和存留异物的反应所致。病理过程与一般炎症相同。3~5日后趋于消退。
全身反应
发热反应：炎性介质和细胞因子作用于下丘脑体温调节中枢
神经内分泌系统反应：下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴分泌↑
代谢反应：基础代谢↑，分解代谢↑，水、电解质代谢紊乱
免疫反应：免疫功能下降↓
伤口的愈合
修复过程
炎症反应阶段：持续3-5天；血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，目的在于清除坏死组织，为组织再生和修复奠定基础
组织增生和肉芽形成阶段：有新生细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，合成逐渐形成新生毛细血管，共同构成肉芽组织，充填伤口，形成瘢痕愈合
组织塑形阶段：胶原纤维交联增加、强度增加；胶原纤维被胶原蛋白酶降解；毛细血管网消退，最终达到受伤部位外观和功能的改善
愈合类型
一期愈合：修复以原来细胞为主，伤口边缘整齐、严密，组织结构和功能修复良好，多见于创伤程度轻、范围小、无感染的伤口和创面
二期愈合：以纤维组织修复为主，修复较慢，瘢痕明显，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多及伴有感染的伤口
影响伤口愈合的因素
临床表现
局部表现：疼痛，肿胀瘀斑，功能障碍，伤口或创面，伤口并发症
伤情轻者可以没有明显全身症状，伤者较重者可出现全身炎症反应：主要表现：T＞38℃或＜36℃；P＞90次/分；R＞20或过度通气，PaCO2＜4.3kPa（32mmHg）；WBC计数＞12×10*9/L或＜4×10*9/L或未成熟细胞＞0.1%
其他：伴有食欲减退、怠倦和失眠等
处理原则
全身治疗：积极抗休克治疗、保护器官功能、加强营养支持，有效应用抗生素，必要给予破伤风抗毒素注射
局部治疗
闭合性创伤：无内脏合并伤、出血等多不需特殊处理；骨脱位及时复位，妥善固定
开放性创伤：清洁伤口，一般只见于手术切口；污染伤口，开放伤口常有污染；感染伤口，原则是控制感染，消除异物，引出脓液，加强换药，促进愈合
护理
护理评估：
健康史及相关因素：一般情况，受伤史，既往史
身体状况：局部、全身、辅助检查
心理社会支持情况
护理诊断
急性疼痛：与局部受伤及创伤性炎症反应有关
焦虑：与机体受伤、精神紧张、对预后担心等有关
组织完整性受损：与组织器官受损、结构破坏有关
潜在并发症：出血、感染、挤压综合征等
护理措施
现场急救（快抢、快救、快送）
心肺复苏；止血；包扎伤口；骨折固定；气胸的处理；安全转运
创伤护理
闭合性创伤的护理：观察病情；制动、休息；配合局部治疗；促使功能恢复
开放性损伤的护理：开放性伤口常有污染，应行清创术治疗
并发症
挤压综合征：肢体受到长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变
抗感染治疗：无论开放性损伤还是闭合性损伤，都应早期、足量使用抗生素和破伤风抗毒素，防止感染
烧伤
概念
泛指由热力、电流、放射线、化学物质等因素作用于人体引起的损伤，临床常见烧伤为热力伤
局部变化：炎症反应：局部红肿水疱、渗液，皮肤脱水、凝固、焦痂等
全身变化：应激反应：血容量减少，红细胞丢失，负氮平衡，免疫功能下降
临床分期
体液渗出期（休克期）
伤后6~12小时最为急剧；至48小时渐趋恢复，渗出液开始回吸收；一般持续36~48小时
低血容量性休克
急性感染期
生理屏障破坏，全身免疫功能低下}局部、全身感染
修复期：烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始
Ⅰ度：3~7天脱屑痊愈
浅Ⅱ度：1~2周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕
深Ⅱ度：3~4周渐修复，常有瘢痕和色素沉着
Ⅲ度：3~4周后焦痂自然脱落，愈后有瘢痕或畸形
康复期：深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一个恢复过程
伤情判断
烧伤面积的算法
中国新九分法：将全身表面积划分为11个9%的等份，另加1% 儿童：头颈部面积=【9+(12-年龄）】%，双下肢=【46-（12-年龄）】%
三三三，五六七；前后十三，会阴一；小腿十三，大二十一；捂（5）热屁股，得脚气（7）；妇女臀足一样细，六六大顺笑嘻嘻！
手掌法：用病人自己的手掌，五指并拢的掌面面积占体表面积的1%
烧伤深度的判断：采用三度四分法：Ⅰ度：红斑；浅Ⅱ度：水疱，壁薄，基底红，痛剧；深Ⅱ度：水疱，壁厚，基底白，痛钝；Ⅲ度：焦痂
烧伤严重程度判断
轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤
中度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积11~30%，或Ⅲ度烧伤在10%以下
重度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积31~50%，或Ⅲ度烧伤11~20%；或总面积、Ⅲ度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有重复合伤者
特重烧伤：总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等
临床表现：取决于烧伤的面积和深度
症状
疼痛：剧烈疼痛
休克：低血容量休克
发热
子主题
Ⅰ度：皮肤红斑，轻度水肿，干燥无水疱，局部温度微高，2~3天内症状消退
吸入性烧伤：致伤因素为热力或燃烧时的烟雾中含有的大量化学物质，如一氧化碳、氰化物等，这些化学物质有局部腐蚀和全身中毒的作用。有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音
浅Ⅱ度：水疱形成，去疱皮创面基底潮红、湿润、水肿，感觉过敏，局部温度增高
深Ⅱ度：表皮下积薄液或水疱，疱壁较厚，痛觉迟钝，基底苍白与潮红相间，有拔毛痛，局部温度低
Ⅲ度：创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞的血管
吸入性烧伤：鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音
现场急救：迅速脱离致热源；保护创面；保持呼吸道通畅；其他救治：补液、镇静、镇痛；妥善转运
防治休克：主要措施：液体疗法
补液总量：伤后第1个24小时＝体重（kg）×烧伤面积×1.5ml（儿童为1.8ml，婴儿为2.0ml）+2000ml（儿童60~80ml/kg，婴儿100ml/kg） 伤后第2个24小时=1/2（第1个24小时电解质液和胶体液）+2000ml（生理需要量）
补液种类：胶体液和电解质液的比例=1：2；广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例为1：1。胶体液首选血浆；电解质溶液首选平衡盐液、林格液，适当补充碳酸氢钠溶液
估算补液速度：先快后慢；伤后8小时内输入总量的一半，另一半于以后16h输完
处理创面
浅度烧伤创面
Ⅰ度烧伤：保护创面，避免再损伤
面积小或肢体的签Ⅱ度烧伤：包扎疗法
创面的水疱处理
深度烧伤创面
切痂：切除烧伤组织达筋膜平面
削痂：削除坏死组织至健康组织平面
植皮：新鲜创面可作游离皮片/皮瓣移植
防治感染
暴露创面：充分暴露并加强无菌管理
应用抗菌药：TAT和全身使用抗菌药物
支持治疗：给予肠内、外营养支持
护理评估
术前评估
健康史及相关因素
身体状况：局部、全身和辅助检查
心理和社会支持情况
术后评估：有无感染和应激性溃疡等并发症
有窒息的危险
体液不足
皮肤完整性受损
自我形象紊乱
营养失调
潜在并发症：感染、应激性溃疡
维持有效呼吸
保持呼吸通畅
吸氧
加强气管插管或气管切开术后护理
呼吸机辅助呼吸的护理和管理
维持有效循环血量
轻度烧伤：可予口服淡盐水或烧伤饮料
重度烧伤：迅速建立2~3条能快速输液的静脉通道
输液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢
输液有效的指标：成人每小时尿量为30~50ml；2、病人安静，无烦躁不安；3、无明显口渴；4、脉搏、心跳有力，脉率＜120次/分（小儿＜140次/分）；5、收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上，中心静脉压为5~12cmH2O；6、呼吸平稳
加强创面护理，促进愈合
包扎疗法护理
抬高肢体并保持各关节功能位
包扎松紧适宜，压力均匀，达到要求的厚度和范围
保持敷料清洁和干燥
密切观察创面，及时发现感染征象
暴露疗法护理
室内温度在28~32℃，相对湿度50%左右
注意消毒隔离，防止交叉感染
保持创面干燥
定时翻身，以避免创面长时受压
植皮手术护理
术前准备：受皮区术前用生理盐水湿敷。取皮前1天剃除皮区毛发，勿损伤皮肤；用肥皂、清水清洁皮肤
术后护理：供皮区包扎或半暴露，2周后换药，密切观察。受皮区包扎或暴露，保持清洁，防止受压；植皮区部分应适当固定制动，切忌拉动；大腿根部植皮区防止大小便污染
特殊烧伤部位的护理
眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润
耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干燥
鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润
会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁
心理护理
营养支持护理
并发症的观察和护理
感染
应激性溃疡
健康教育
防火、灭火和自救安全教育知识
制定康复计划并予以指导
鼓励病人，恢复自信心，提高生活质量
指导功能重建与调适，尽早恢复形体和功能
广泛组织溶解阶段→烧伤创面脓毒症
