how to write qualified medical recoeds

这是一篇关于how to write qualified medical recoeds-2的思维导图，包含临床思维培养、讲认真进行到底；医生、记录反映病情、诊治疾病过程中等。

写好心内病历

• who
  • 医生
• what
  • 记录反映病情
• when
  • 诊治疾病过程中
• where
  • 门诊、急诊、病房
• why
  • 医疗、教学、科研
  • 医疗文书、法律文书
• how-1
  • 做第一读者
  • 规范化培训
  • 临床思维
    • 心中有病
      • 深刻理解单一病种
      • 心内膜-瓣膜
      • 心肌-心肌炎、心肌病
      • 血管-冠脉、肺血管
      • 心包-积液、缩窄，回流障碍类似右心衰
      • 传导系统-缓慢/快速
      • 异常通道-心内分流
    • 天下大同
      • 透彻理解血流动力学改变，融汇贯通，
      • 终于心衰或心律失常
    • 病史采集技巧、体格检查全面/侧重、拟诊讨论、记录条理
  • 文学功底
    • 语言顺畅、详略得当、逻辑合理、适度八股
  • 实事求是
    • 患者是最好的老师、记录、积累、提升
  • 意会不可言传
• what-1
  • 
  • 主诉
    • 准确、简要、本次发病、导出第一诊断
  • 现病史
  • 体格检查
  • 首次病程
    • 病例特点、拟诊讨论、诊疗计划
  • 病程记录
    • 病情记录、分析讨论、诊断思路
  • 查房记录
    • 首次、日常、专业组
  • 出院记录
  • 诊疗合理性
  • 诊断正确性
• what-2
  • 手工
    • 原始，耗时，低级错误少
  • 电子
    • 快捷、低级错误多
• how-2
  • ECG
    • ST-T定位/定量
    • P-R
    • QRS
  • Holter
    • 心率/变异
    • 心律失常性质
    • 频度
  • ECHO
    • 重点突出
    • 结构性心脏病
    • 扩大
      • 大小
        • 轻度
        • 重度
      • 厚度
        • 扩心：薄
        • 高心/主狭：厚
    • 左室收缩功能下降
      • 程度
      • 整体
    • 节段性异常
      • 冠脉鉴别及定位
      • 特殊心肌受累
    • 肥厚
      • 分布
      • 厚度
      • 血流
      • SAM症
      • 二尖瓣功能受损
    • 瓣膜
      • 定位、定性、定量、定因
      • 狭窄
        • 自身病变多
      • 关闭不全
        • 相对性因素
        • 心腔扩大
• summary
  • 临床思维培养
  • 讲认真进行到底
• 2021-09-30