腹外疝

外科学腹外疝的分类以及临床表现和治疗原则。包含体内某个脏器、缺损或孔隙进入另一部位、腹股沟疝、股疝、其他腹外疝等。

腹外疝

• 概论
  • 疝：体内某个脏器、组织离开正常解剖部位，通过先天或后天的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位
  • 临床类型
    • 易复性疝：是指疝内容物很容易回纳入腹腔的疝
    • 难复性疝：疝内容物不能完全回纳入腹腔内，不引起严重症状
    • 滑动疝：疝内容物成为疝囊壁的一部分，属难复性疝，左：右=1:6
    • 绞窄性疝：嵌顿疝合并肠壁血运障碍者，称绞窄疝
    • 嵌顿性疝：疝内容物经扩张的疝囊颈进入疝囊，后因囊颈弹性收缩将内容物卡住，使其不能回纳
    • 逆行嵌顿疝：嵌顿的肠管包括几个肠袢，或呈W形，也称Maydl疝
    • Richter疝：嵌顿的内容物为肠管壁的一部分
    • Littre疝：嵌顿的内容物为Meckel憩室
    • 嵌顿疝需行急诊手术
• 腹股沟疝95%
  • 分类
    • 腹股沟斜疝90%
    • 腹股沟直疝5%
  • 腹股沟管解剖～两环两口四壁（长4～5cm）
    • 两口
      • 內口
        • 深环（腹环）～腹股沟中点上方2cm，精索/子宫圆韧带
      • 外口
        • 浅环（皮下环）
    • 四壁
      • 前壁
        • 皮肤皮下、腹外斜肌筋膜（外国人很前卫）
      • 后壁
        • 腹膜腹横筋膜，腹股沟镰（慈禧太后很专横、不知廉耻）
      • 上壁
        • 腹内斜肌腹横肌弓状下缘（皇上都有内侍手拿弓箭护卫
      • 下壁
        • 腹股沟韧带、腔隙韧带
  • Hesselbach三角（直疝三角）
    • 构成：腹直肌外缘、腹壁下动脉内侧、腹股沟韧带
    • 术中鉴别
      • 直疝～经直疝三角突出，疝囊位于腹壁下动脉内侧
      • 斜疝～经腹股沟管突出，疝囊位于腹壁下动脉外侧
  • 发病机制
    • 先天性解剖异常-小儿先天疝的机制
      • 胚胎早期睾丸位于L2-3旁→睾丸下降→鞘突下段成为睾丸固有鞘膜→鞘突未闭即成疝
        • 精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液、交通性鞘膜积液、斜疝
    • 后天性腹壁薄弱或缺损-成人疝的机制
      • 腹横筋膜缺损
        • 任何腹外疝，都存在腹横筋膜不同程度的薄弱缺如
      • 腹横肌和腹内斜肌发育不全（上壁缺损）
        • 腹横筋膜、腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上外方，而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟深环 如腹横筋膜、腹横肌发育不全，这一保护作用就不能发挥而容易发生疝
  • 临床表现
    • 易复性疝
      • 腹股沟区可复性肿块 容易还纳腹腔、指尖冲击感、压迫深环
    • 难复性疝
      • 疝块不能完全回纳腹腔
    • 滑动性疝
      • 疝块不能完全回纳，消化不良，便秘
    • 嵌顿疝
      • 疝块突然增大，不能回纳 若为肠管嵌顿，可有机械性肠梗阻
    • 绞窄性疝
      • 嵌顿的肠管壁发生血运障碍，可有腹膜刺激征
    • 腹股沟直疝
      • 直立时出现半包形包块，不伴疼痛 很少进入阴囊，极少嵌顿
  • 治疗
    • 消除诱因
      • 腹压增加因素～慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水
    • 非手术治疗
      • < 1岁婴幼儿，年老体弱者，伴严重疾病禁忌手术者
    • 手术治疗
      • 传统的疝修补术
        • 腹股沟管修补术的术式
          • Ferguson
            • 加强前壁（Front）
              • 在精索前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带
                • 适应证：腹横筋膜无显著缺损、后壁健全的斜疝
          • Bassini
            • 加强后壁
              • 在精索后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带。精索位于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间
                • 适应证：腹横筋膜松弛、腹股沟管薄弱；临床应用最广泛
          • Halsted
            • 加强后壁
              • 与Bassini相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。精索位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间
                • 适应证：腹横筋膜松弛、腹股沟管薄弱者
          • Shoildice
            • 加强后壁
              • 修补重点为内环腹横筋膜
                • 适应证：较大成人斜疝、直疝
          • Mc Vay
            • 加强后壁
              • 在精索后方把腹内斜肌下缘与联合腱缝至耻骨梳韧带
                • 适应证：大斜疝、复发疝直疝、股疝、老年病人
      • 无张力疝修补术
        • 优点：术后疼痛轻、恢复快、复发率低 缺点：人工高分子修补材料属于异物，有潜在排异和感染的危险
      • 腹腔镜疝修补术
    • 嵌顿疝治疗
      • 手法复位，急诊手术
        • 嵌顿3～4h内且嵌顿肠管无坏死者，年老体弱不宜手术者，应避免挤破肠管、将坏死肠管送回腹腔
    • 绞窄疝治疗
      • 急诊手术
        • 切除坏死肠管，一期肠吻合，但一般不宜一期作疝修补
• 股疝3%～5%
  • 股管结构（上下两口四缘1～1.5cm）Van
    • 两口
      • 上口
        • 股环
      • 下口
        • 卵圆窝
    • 四缘
      • 前缘
        • 腹股沟韧带
      • 后缘
        • 耻骨梳韧带
      • 内缘
        • 腔隙韧带
      • 外缘
        • 股静脉
  • 特点
    • 好发人群
      • 40岁以上的中年妇女
    • 最易嵌顿60%
      • 股管几乎是垂直的
      • 疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角
      • 股环本身较小，周围为坚韧的韧带
    • 最易绞窄
      • 股疝一旦嵌顿，可迅速绞窄，故应急诊手术
  • 临床表现
    • 疝块
      • 半球形，往往不大，在腹股沟韧带下方卵圆窝处 平卧回纳内容物后，疝块有时不能完全消失 由于疝囊颈较小，故咳嗽冲击不明显
    • 肠梗阻
      • 股疝发生嵌顿时，常伴有急性肠梗阻表现
  • 治疗
    • 常用手术
      • 疝囊高位结扎+Mc Vay疝修补术
    • 不常用手术
      • 在处理疝囊后，在腹股沟韧带下方，把腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环
• 其他腹外疝
  • 切口疝
    • 定义：是发生于腹壁手术切口处的疝，临床上较常见，占腹外疝的第三位
    • 病因
      • 切口感染-最常见，占50%
      • 切口类型-腹直肌纵行切口最常见，下腹部因腹直肌后鞘不完整，切口疝更多见。其次为正中切口、旁正中切口
    • 临床表现
      • 主要表现为腹壁切口处可复性肿块 切口疝一般疝环宽大，很少发生嵌顿
    • 治疗原则
      • 腹部切口疝需手术修补
  • 脐疝
  • 白线疝