导图社区 外科学-骨科
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17、外科学骨科
一、颈椎病
1.病因/病理
（1）颈椎间盘退行病
椎体，关节突出关节，钩椎关节，前后纵韧带（稳定性↓）
变性，增生，主变
压迫脊髓神经，血管
（2）损伤
急性
慢性
（3）发育性椎管狭窄
2.分型/临床特点
（1）神经根型（最常见）C5~C8
臂丛
支配上肢（上臂、前臂、手）
无力、麻、放射痛
知识延伸
诱发根生病
牵拉试验（+）压头试验（+）
上肢（上臂、前臂、手）
（2）椎A型
大脑供血↓
“晕”（昏厥，头痛）倒地（猝死）
（3）交感N经
兴奋
心悸，恶心呕吐，出汗，头痛VS
抑制
心动过缓，血压↓
（4）脊髓型
上肢
腰骶丛
下肢
症状
四肢xx，下肢xx（无力，行走不稳）
病理征
Hoffmann征
Babmsci征
腱反射亢进
确诊后及时手术，严谨推拿按摩，颌枕带
前路手术
后路手术
前后路联合手术
（5）知识补充
3.辅检
X线
CT
MRI
二、腰间盘突出
1.病因
主要原因：积累劳损（长期久坐）
椎间盘退变
压迫神经根
2.病理生理
（1）机械性压迫（主要）
髓核
缺血、炎症、水肿
（2）炎症反应
化学性炎症
化学刺激物
刺激神经根
自身免疫炎症
自身抗原
自身免疫反应
3.临床表现
先腰痛，后坐骨神经痛（下肢放射痛）
L4~5→L5
L5~S1→S1
马尾综合征
压迫
鞍区感觉障碍
大小便障碍
体征
腰椎侧凸（代偿性）
髓核在神经根肩部（外侧）
上身弯向健侧，腰椎凸向患侧
髓核在神经根腋部（内侧）
上身弯向患侧，腰椎凸向健侧
4.神经系统表现
5.鉴别诊断
共有表现
腰痛
下肢放射痛
无“症状不符”
腰椎间盘突出症
症状不符（症状多，体征少
腰椎间管狭窄
6.影像学
X线（常规检查）
椎间盘看不清，看腰椎生理弯曲
腰椎间盘后缘变形突出
（1）鉴别诊断
（2）马尾N受压
7.治疗
非手术（保守）
初发病，病程短（＜6个月）可自行缓解
手术
（1）不能停走，影响生活
髓核摘除术
全椎板
半椎板
椎板开窗
（2）马尾综合征（大小便功能障碍）
椎间盘摘除/切除术
三、周围神经损伤
一、上肢神经损伤
脊髓→C5~8.T1前肢→臂丛N
（1）正中N
腕部伤
鱼际（对掌功能障碍）
猿掌
（2）RN
爪形手
（3）桡N
肱骨中下1/3骨折
垂腕
二、下肢神经损伤
脊髓→L1~S5.T1→腰骶丛→
股N
坐骨N
腓总N
胫N
L1~S5
L2~L4
腹股沟
伸膝（膝反射）
大腿前方/小腿前内侧感觉障碍
L4,L5,S1~S3
感觉
小腿前外侧，足背内侧障碍
运动
踝关节背屈（伸）
马蹄内翻足
小腿后，足底，足背外侧，外踝障碍
踝关节跖屈
钩状足
三、周围神经卡压综合征
四、非脓性关节炎
骨关节炎
骨关节炎=退行生病变+继发性骨质（骨赘）
1.病因/分类
原发性
发病原因不明，遗传/体质
继发性↑关节局部有原发病
（1）先天畸形
发育髋关节脱位
不稳定
（2）创伤
关节内骨折
（3）关节面后天性不平整（如骨缺血坏死致关节面塌陷）
（4）关节不稳定
（5）关节畸形引起关节面对合部艮
2.诊断
中老年+关节痛（膝、腰、远端指间关节）+活动后加重+X线
关节间隙变窄↑关节边缘骨质
强直性脊柱炎
1.好发人群：16~30岁，男性占90%
2.好发部位：从骶髋关节开始
向上
脊柱（胸腰椎）
向下
双髋关节
下腰部疼痛不适，休息时加重（休息痛）
4.X线
骶骼关节融合+竹节样脊柱
5.辅检
HLA-B27(+)
五、骨与关节的感染化脓性感染
介绍
细菌性（金葡菌）
（1）骨髓炎
急性非急性
深
深压痛，肿胀不明显
（1）关节炎
膝关节髋关节
浅
浅部痛，肿胀明显
骨髓炎
急性化脓性
（1）好发人群
儿童多见
（2）好发部位
长骨干骨后端
胫骨上端
胫骨下端
（3）病理
早期
骨质破坏，死骨形成
后期
新生骨，骨生包壳
（4）临床表现
全身
寒战、高热
局部
红、肿、热、痛。功能障碍
（5）辅检
早期首选（＜14天）
局部脓肿、分层穿刺（骨穿）；X线（早期阴性）不能作为早期诊断
实验室检查
WBC↑，中性粒（N）↑，ESR↑，CRP↑
（6）治疗
确诊后立即开始用足量+谱抗生素（早期关键治疗）
48-72h后局部症状不能控制进行手术治疗
手术治疗
钻孔引流术+开窗减压术
六、骨科肿瘤
1.分类
2.生化测定
3.鉴别诊断
4.比较
七、膝关节韧带和半月板损伤
膝关节韧带
（一）概述
软组织
韧带
侧副韧带
内
外
交叉韧带
前
后
半月板
内侧
外侧
（二）辅检
不选
X线、CT（增强）
选
关节镜
关节造影
（三）试验（查体）
侧方应力试验
内翻/外翻检查
内翻异常
外侧副韧带
外翻异常
内侧副韧带
抽屉试验
前抽屉试验
前移增加
后抽屉试验
后移增加
lachman试验
前交叉韧带
轴移试验
前交叉韧带损伤/断裂
膝关节不稳定
（1）过伸试验
（2）过屈试验
（3）半月板旋转挤压试验
McMurry试验
moon
麦氏试验
（4）研磨试验（Aplay试验）
（5）蹲走试验
关节液试验
浮髌试验（+）
膝关节腔积液＞50ml
八、运动系统慢性损伤
（一）治疗原则
（1）减少损伤性因素
（2）物理治疗
理疗按摩
（3）合理应用NSAIDS（镇痛药）
应短期用药
病灶局限/表现者使用涂擦剂
首选COX-2抑制剂（塞耤布）
肝功能不良不宜用：吲哚美辛、阿司匹林
不宜联合使用两种NSAIDSS药
（二）常见疾病
腰肌劳损：腰痛常见原因，在腰背部固定点压痛
狭窄性腱鞘炎
女工人+手指弹响
肱骨外伤髁炎
网球/羽毛球运动员+肱骨外压痛+MIUS征阳性
治疗：不宜固定（制动）多活动
休息加重
粘结性肩关节囊（冻结肩、肩周炎、五十肩）
软组织慢性炎症（非骨关节炎VS骨关节炎）
X线平性无看关节结构异常
关节间隙变窄
（三）临床特点
多发育50多岁左右，50肩，女＞男
左侧＞右侧
肩关节活动受限
自限性疾病
（四）临床特点
自愈倾向
观察
物理治疗
理疗，针灸，推拿
主要
无论病性长短/病情轻重，均应每天进行肩关节主动活动，不宜制动
镇痛
局部注射激素/NSAIDS
九、股骨头坏死
（一）病因
1.创伤性因素（最常见）
股骨头下型
2.乙醇中毒，减压病=氮气
3.长期应用大量糖皮质激素
（二）病理
红骨髓的改变是缺血最早且最敏感指征
关节软骨没有改变（关节骨液有提供营养）
晚期
关节软骨下沉，触之有兵乓求浮动感
（三）临床表现
髋关节痛
典型体征
腹股沟区深部压痛
（四）辅检/分期
1.X线平片
Ⅰ 软骨下溶解期
关节间隙正常，特征新月征
Ⅱ 股骨头修复器
关节间隙正常，特征硬化带
Ⅲ 股骨头塌陷期
Ⅳ 股骨头脱位期
关节间隙可狭窄，特征硬化带
（五）影像学诊断
敏感性：放射性核酸束扫描＞MRI＞CT＞X线
心梗（范围）
甲状腺自主高功能腺瘤
（六）治疗
十、骨与关节结核
肺结核
1.临床表现
（1）全身：低热、盗汗、消瘦、无力
（2）局部：红、肿（塞性脓肿）、热、痛、功能障碍
概述
肠结核（回胃部）
结核性腹膜炎
骨与关节最常见肺部代表性结核
骨结核
脊柱结核（50%）最常见
椎体
腰
胸
颈
关节结核
髋关节（15%）
膝关节（15%）
2.影像学检查
（1）X线
早期价值小
（2）CT
发现早期微小病灶，看“死骨”
（3）MRI＞CT＞X线（敏态性）
3.治疗
（1）抗结核治疗（全身治疗）
（2）病灶清除术（局部治疗）
（3）脓肿切开引流
中毒症状明显，不适宜病灶清除
并发症
必然会有窦道，为以后病灶清除带来困难，因此，不宜早期切开引流
脊柱结核
分类
颈椎
胸椎
腰椎
骶尾椎
1.鉴别诊断
、鉴别诊断
局部表现
髋关节疼痛.活动受限
全身表现
地热，盗汗、托马斯征阳性等
关节面骨质破坏
X线VS骨关节炎
同左
关节边缘骨质增生（骨赘）
十一、手外伤与断肢再植
十二、运动系统畸形
（一）先天性肌性斜颈
胸锁骨乳突肌（患侧）
纤维性挛缩
先天性肌性斜颈
（1）头偏向患侧，下颌转向健侧
（2）患侧颜面短而高，健侧长而圆
2.治疗
（1）非手术治疗
用手法被动牵拉头部
适用于＜1岁婴儿
胸锁乳突肌切断术
适用于＞1岁婴儿
（二）发育性（先天性）髋关节脱位
（1）髋臼，股骨近端（非主要因素），关节囊，先天结构畸形
关节不稳定
（2）主要发病因素表
重要病因
原发性髋臼发于不良
关节囊韧带松弛
2.临床特点
女＞男（6:1），左侧＞右侧
（1）＜6个月（黄金时期）
PAVLIK吊带（首选）
（2）6~18个月
麻醉下闭合复位+截骨术
（3）适用于＜1岁婴儿
手术切开复位+截骨术
（4）＞6岁
姑息手术（骨盆内移截骨术）
（三）脊柱侧凸
1.定义
（1）是指脊柱一个或数个节段向侧方弯曲
（2）国际上
Cobb角＞10°
2.分类
（1）非结构性（可消除）
姿势性
癔症性
神经根
椎间盘突出
肿瘤
炎症
下肢不等长
髋关节挛缩
（2）结构性（不可矫正，矫正后无法维持）
特发性
最常见
75%~80%
先天性
神经肌肉性
神经纤维瘤病
间光质病变
骨软骨营养不良
代谢性障碍
其他
（1）双肩不等高，两侧肩骨不等高
（2）胸廓不对称
（3）脊柱偏离中线
（4）一侧要不褶皱皮纹
（5）前弯时两侧背部不对称，剃刀背
4.治疗—关键看Cobb角
（1）Cobb角＜25°
严密观察
观察脊柱畸形是否发展，每4~6月复查站立位脊柱，全长正侧位片
（2）25°＜Cobb角＜40°
支具治疗
（3）Cobb角＞40°
侧凸矫正
脊柱融合
