13.急腹症

中西医结合外科学：急腹症，主要内容有急性阑尾炎、肠梗阻、胆道感染及胆石病、急性胰腺炎。

13.急腹症

• 急性阑尾炎
  • 西医病理
    • 1.急性单纯性阑尾炎　炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。阑尾轻度肿胀，浆膜充血，有少量纤维素性渗出物。
    • 2.化脓性阑尾炎　炎症发展到阑尾壁全层，阑尾显著肿胀，浆膜充血严重，腹腔内有脓性渗出物。
    • 3.坏疽或穿孔性阑尾炎　阑尾壁出现全层坏死，极易破溃穿孔，穿孔后感染扩散可引起弥漫性腹膜炎或门静脉炎、败血症等。
    • 4.阑尾周围脓肿　化脓或坏疽的阑尾被大网膜或周围肠管粘连包裹，脓液局限于右下腹而形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。
  • 临床表现与检查
    • 主要症状
      • （1）转移性右下腹疼痛☆
      • （2）胃肠道症状。
      • （3）全身症状：头晕、头痛、汗出、乏力等。
    • 主要体征
      • （1）压痛，右下腹局限性显著压痛是阑尾炎最重要的特征。
      • （2）反跳痛。
      • （3）腹肌紧张。
      • （4）右下腹包块，若阑尾周围脓肿形成，右下腹可扪及痛性包块，边界不清且固定。
  • 检查
    • 下列检查方法可协助阑尾炎的定性、定位诊断：
    • （1）结肠充气试验：右下腹的疼痛为阳性，提示阑尾炎的存在。
    • （2）腰大肌试验阳性：提示炎性阑尾贴近腰大肌，多见于盲肠后位阑尾炎。
    • （3）闭孔内肌试验阳性：提示炎性阑尾位置较低，贴近闭孔内肌，为盆腔位阑尾炎。
    • （4）直肠指诊：直肠右侧前上方有触痛，提示炎性阑尾位置较低。
    • （5）经穴触诊：阑尾穴可有压痛。
  • 诊断
    • 根据转移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性压痛的特点，一般即可作出诊断。
    • 鉴别诊断
      • 1.胃十二指肠溃疡穿孔　多有上消化道溃疡病史，突然上腹部剧痛并迅速波及全腹，腹膜刺激征明显，多有肝浊音界消失，X线检查常可发现膈下游离气体。
      • 2.急性胃肠炎　多有饮食不洁史，肠鸣音亢进，一般无腹膜刺激征，大便有脓细胞及未消化的食物。
      • 3.急性肠系膜淋巴结炎　腹痛常与上呼吸道感染并发，早期即可有高热、白细胞数增高，但腹痛、压痛相对较轻且较广泛。
      • 4.右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎　常有右侧胸痛及呼吸道症状，腹部无固定性显著压痛点。胸部X线检查有鉴别意义。
      • 5.急性胆囊炎、胆石病　右上腹持续性疼痛，墨菲氏征阳性。
      • 6.右侧输尿管结石　突然剧烈绞痛，向会阴部及大腿内侧放射，有肾区叩击痛，一般无发热。X线摄片常可发现阳性结石。
      • 7.异位妊娠破裂　常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史，阴道后穹窿穿刺有血。
  • 西医治疗
    • 尽早手术，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。
  • 中医辨证论治
    • 瘀滞证
      • 治法：行气活血，通腑泻热。
        • 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。
    • 湿热证
      • 治法：通腑泻热，利湿解毒。
        • 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。
    • 热毒证
      • 治法：通腑排毒，养阴清热。
        • 方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。
    • 补充：☆
      • 瘀滞证——阑尾化瘀汤
      • 湿热证——阑尾清化汤
      • 热毒证——阑尾清解汤
• 肠梗阻
  • 肠内容物不能正常顺利通过肠道运行，称肠梗阻。
  • 分类
    • （一）按发病的基本原因
      • （1）机械性肠梗阻。
      • （2）动力性肠梗阻
        • 即麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻
      • （3）血运性肠梗阻：因肠系膜血管发生急性血液循环障碍，导致肠管缺血而失去正常蠕动功能。
    • （二）按肠壁有无血运障碍
      • （1）单纯性肠梗阻
      • （2）绞窄性肠梗阻：内容物受阻+血运障碍
    • （三）按梗阻部位
      • 高位小肠梗阻、低位小肠梗阻或结肠梗阻。
    • （四）按梗阻程度
      • 完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。
    • （五）按梗阻进展速度
      • 急性肠梗阻和慢性肠梗阻。
    • ☆机械性肠梗阻最常见。绞窄性肠梗阻最危险。
  • 西医病因病理
    • 局部病理生理改变
      • （1）肠蠕动变化：机械性肠梗阻表现为梗阻上段肠管的蠕动增强，麻痹性肠梗阻则肠蠕动减弱或消失。
      • （2）肠腔膨胀、积气积液。
      • （3）肠壁充血水肿、通透性增加。
      • （4）肠壁坏死穿孔。
  • 全身病理生理改变
    • （1）体液丧失，可迅速导致严重缺水、血容量减少和血液浓缩，甚至出现休克。
    • （2）电解质紊乱和酸碱平衡失调。
    • （3）感染和中毒。
  • 临床表现及检查
    • 症状
      • 腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便。
        • （痛、呕、胀、闭）
      • 单纯性肠梗阻——阵发性剧烈腹痛
      • 绞窄性肠梗阻——持续剧烈腹痛伴阵发性加重
      • 麻痹性肠梗阻——持续性胀痛
    • 体征
      • 全身情况　梗阻晚期有脱水，绞窄性肠梗阻可出现休克。
      • 腹部体征　①望诊：腹部膨胀，机械性肠梗阻多可见肠型及肠蠕动波。②触诊：绞窄性肠梗阻会有压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。③叩诊：肠胀气时呈鼓音，当绞窄性肠梗阻时腹腔有渗液，可出现移动性浊音。④听诊：肠鸣音亢进，呈高调金属音或气过水声；麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。
      • 直肠指检　直肠肿瘤引起肠梗阻时，可触及直肠内肿物；肠套叠、绞窄性肠梗阻时，指套可染有血迹。
    • 检查
      • 实验室检查　严重失水，血液浓缩时，血红蛋白及红细胞压积升高；肠绞窄伴腹膜炎时，白细胞总数及中性粒细胞比例升高。血钾、钠、氯离子及二氧化碳结合力、血气分析等测定能判断电解质、酸碱平衡紊乱情况。
      • X线检查　肠管气液平面是肠梗阻特有的X线检查表现。
  • 诊断及鉴别诊断
    • 典型的肠梗阻具有痛、呕、胀、闭四大症状，腹部可见肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进，可出现全身脱水等体征；结合腹部X线检查，明确诊断并不困难。
    • 比较
  • 肠梗阻病因的鉴别
    • 新生婴儿以肠道先天性畸形最多见，2岁以下小儿则肠套叠多见，3岁以上儿童以蛔虫团堵塞所致的肠梗阻居多，老年人则以肿瘤及粪块堵塞常见。临床上最为常见的是粘连性肠梗阻。
  • 西医治疗
    • 非手术治疗
      • 适应证
        • （1）单纯性粘连性肠梗阻。
        • （2）动力性肠梗阻。
        • （3）蛔虫团、粪便或食物团堵塞所致的肠梗阻。
        • （4）肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期。
      • 方法
        • （1）禁食与胃肠减压。
        • （2）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
        • （3）防治感染和毒血症。
        • （4）灌肠疗法——麻痹性肠梗阻
        • （5）颠簸疗法——肠扭转早期
        • （6）其他：如穴位注射阿托品，嵌顿疝的手法复位回纳，腹部推拿按摩等。
    • 手术治疗
      • 适应证
        • （1）绞窄性肠梗阻。
        • （2）有腹膜刺激征或弥漫性腹膜炎征象的各型肠梗阻。
        • （3）应用非手术疗法后经6～8小时观察，病情不见好转。
        • （4）肿瘤及先天性肠道畸形等不可逆转的器质性病变引起的肠梗阻。
      • 方法
        • （1）解除梗阻病因。
        • （2）切除病变肠管行肠吻合术。
        • （3）短路手术。
        • （4）肠造口术或肠外置术。
  • 中医辨证论治
    • 气滞血瘀证
      • 治法：行气活血，通腑攻下。
        • 方药：桃仁承气汤加减。
    • 肠腑热结证
      • 治法：活血清热，通里攻下。
        • 方药：复方大承气汤加减。
    • 肠腑寒凝证
      • 治法：温中散寒，通里攻下。
        • 方药：温脾汤加减。
    • 水结湿阻证
      • 治法：理气通下，攻逐水饮。
        • 方药：甘遂通结汤加减。
    • 虫积阻滞证
      • 治法：消导积滞，驱蛔杀虫。
        • 方药：驱蛔承气汤加减。
• 胆道感染及胆石病
  • 急性胆道感染
    • 西医病因病理
      • 病因
        • ①梗阻因素　胆石症和胆管狭窄是造成胆道梗阻，引起胆道感染的重要原因。
        • ②感染因素　包括寄生虫感染、细菌感染和病毒感染等。
        • ③局部供血障碍　胆道局部供血障碍是胆道感染或炎症的另一重要原因。
        • ④其他　胆道畸形、胆道创伤和胆道运动功能障碍也可致急性胆道感染。
      • 病理：根据胆囊壁的病变程度和范围常分为以下几种类型：
        • （1）急性单纯性胆囊炎　一般为急性胆囊炎的早期表现。
        • （2）急性化脓性胆囊炎　急性单纯性胆囊炎继续发展，梗阻因素未能解除或继发严重的感染。
        • （3）急性坏疽性胆囊炎　为急性胆囊炎的晚期表现，常同时伴有胆囊壁内脓肿破溃而出现胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎。
        • （4）急性梗阻性化脓性胆管炎 是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。
    • 临床表现
      • 急性胆囊炎　突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心呕吐、厌食等。右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。
      • 急性梗阻性化脓性胆管炎　发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。
    • 检查
      • （1）急性胆囊炎
        • 化验室检查：有轻度白细胞升高；血清转氨酶轻度升高，AKP（碱性磷酸酶）升高。
        • B超检查可显示胆囊增大、囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团。
      • （2）急性梗阻性化脓性胆管炎
        • 实验室检查：白细胞计数升髙，中性粒细胞升高，血小板计数降低。凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度的受损。
        • B超：胆道梗阻的部位、病变性质、肝内外胆管扩张等情况。
    • 西医治疗
      • 一般治疗　禁食，输液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法；选用广谱抗生素或联合用药；使用维生素K、解痉止痛药等对症处理。
      • 手术治疗　急诊手术适用于：①发病在48～72小时以内者；②经非手术治疗无效且病情恶化者；③怀疑有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
      • 手术方法包括：胆囊造口术、胆囊切除术、胆总管探查、T型管引流术。
      • 非手术方法置管引流　包括胆囊穿刺置管术、经皮肝穿刺胆道置管引流术和经内镜鼻胆管引流术。
    • 中医辨证论治☆
      • 蕴热证（肝胆蕴热）
        • 治法：疏肝清热，通下利胆。
          • 方药：金铃子散合大柴胡汤加减。
      • 湿热证（肝胆湿热）
        • 治法：清胆利湿，通气通腑。
          • 方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。
      • 毒热证（肝胆脓毒）
        • 治法：泻火解毒，通腑救逆。
          • 方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。
  • 胆石病
    • 临床表现与检查
  • 临床表现
    • 胆囊结石　阵发性绞痛，可向右肩胛部放射。
    • 肝外胆管结石　发作期间可表现Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。上腹部及右上腹与压痛。
    • 肝内胆管结石　急性发作时肝区疼痛，寒战发热，可有轻度黄疸，肝区有叩击痛。
  • 检查
    • 血常规：急性发作期白细胞增高，中性粒细胞比例增高，多数病人白细胞增高的程度与合并感染的轻重相并行。
    • 肝功能：胆石症反复发作可引起轻重不同的肝脏损害，肝功能试验可发现异常，例如血清谷丙转氨酶（SGPT）、谷胺酰转酞酶（γ-GT）增高，血清胆红素增高。
    • 影像学检查：胆道造影、B超、CT或MRI检查可见到胆囊或（和）胆管扩张和结石影像。其中B超方便易行，价格低廉，为首选检查。
  • 西医治疗
    • （1）排石疗法。适应证：胆管结石直径＜1cm，胆管下端无狭窄；胆管或肝管多发小结石；手术后胆管残余结石；较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能较好者。
    • （2）电针排石
    • （3）溶石疗法：鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸（胆固醇结石）
    • （4）碎石疗法。适应证：症状性胆囊结石；口服胆囊造影检查显示胆囊功能正常；阴性胆结石；胆囊内直径0.5～2cm的单颗结石；或直径0.5～1cm的多发结石，但不能超过5颗结石；单发胆管阴性结石且定位准确。
    • （5）取石治疗
    • （6）外科手术
  • 中医辨证论治（同急性胆道感染）
    • 蕴热证（肝郁气滞）——金铃子散合大柴胡汤加减。
    • 湿热证（肝胆湿热）——茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。
    • 热毒证（肝胆脓毒）——茵陈蒿汤合黄连解毒汤加味。
    • 肝阴不足证
      • 治法：滋阴柔肝，养血通络。
        • 方药：一贯煎加减。
• 急性胰腺炎
  • 西医病理
    • 病因
      • ①梗阻因素。最常见的梗阻原因是胆结石。
        • 胆胰共同通路的梗阻导致胆汁反流进入胰管，造成胆汁诱发的胰实质损伤。
      • ②过量饮酒。
      • ③暴饮暴食。
      • ④其他。高脂血症、高钙血症、创伤、胰腺缺血、病毒感染及某些药物（如雌激素、口服避孕药等）也可能诱发。
    • 病理
      • 程度不同的水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。
      • （一）急性水肿性胰腺炎
        • 病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。
      • （二）急性出血坏死性胰腺炎
        • 病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大，质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。
  • 临床表现与检查
    • 主要症状
      • （1）腹痛是主要临床症状。腹痛剧烈，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛。
      • （3）腹胀。
      • （2）恶心、呕吐。
    • 主要体征
      • （1）发热，初期呈中度发热，合并胆管炎者可伴寒战、高热。胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一。
      • （2）黄疸，仅见于少数病例。
      • （3）腹膜炎体征，坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。
      • （4）休克。
      • （5）皮肤瘀斑，脐周、腰部可出现青紫色的不规则斑块。
      • （6）手足搐搦。
      • （7）呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭。
    • 检查
      • （1）血清、尿淀粉酶测定。血清淀粉测定是最被广泛应用的诊断方法。血清淀粉酶在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，4~5天后逐渐下降。尿淀粉酶于发病后24小时开始升高，48小时达到高峰，持续1~2周才缓慢下降。
      • （2）腹部B超。（3）增强CT扫描。弥漫性或局灶性胰腺增大、水肿、坏死液化，胰腺周围组织变模糊，增厚，并可见积液，还可发现急性胰腺炎的并发症，如胰腺脓肿、假囊肿或坏死。
  • 临床分型诊断
    • 1.轻型急性胰腺炎　临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。
    • 2.重症急性胰腺炎　 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有
      • 重症急性胰腺炎患者，起病72小时内经正规非手术治疗仍出现脏器功能障碍者，可诊断暴发性急性胰腺炎。
  • 诊断
    • 突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4项中2项者即可诊断为重症急性胰腺炎：①血、尿淀粉酶增高，或突然下降到正常，但病情恶化。②血性腹水，其淀粉酶增高。③难治性休克。④B超或CT检查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。
  • 鉴别诊断
    • ①消化道溃疡穿孔　有溃疡病史，初起即为持续性剧痛，腹肌紧张呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，腹部X线片示有膈下游离气体。
    • ②急性胆囊炎　疼痛多在右上腹，呈绞痛样发作，向右肩背部放射，呕吐后腹痛稍有减轻，伴寒战发热，右上腹压痛、肌紧张。
    • ③急性肠梗阻　多有手术或腹膜炎病史，伴有呕吐、不排便、不排气。可闻及气过水声或金属音，腹部透视有肠内气液平面、闭袢影像等。（痛，呕，胀，闭）
    • ④急性肾绞痛　阵发性绞痛，血尿。
  • 西医治疗
    • 非手术治疗
      • （1）禁食。
      • （2）胃肠减压。
      • （3）补充血容量。
      • （4）抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性。
      • （5）支持治疗。
      • （6）防治感染。
      • （7）腹腔灌洗。
      • （8）脏器支持治疗。
    • 手术治疗
      • 适应证
        • （1）胰腺坏死并发感染形成脓肿或出现败血症。
        • （2）并发腹腔出血或出现假性囊肿破裂并发症。
        • （3）系明确外科原因引起的胰腺炎，如：胆石症。
        • （4）非手术治疗临床无效的病例。
      • 手术方式
        • 引流术、坏死组织清除术和规则性胰腺切除术。
  • 中医辨证论治
    • 肝郁气滞证（轻型急性胰腺炎）
      • 治法：疏肝理气，兼以清热燥湿通便。
        • 方药：柴胡清肝饮、大柴胡汤、清胰汤Ⅰ号。
    • 脾胃实热证（重型急性胰腺炎）
      • 治法：清热泻火，通里逐积，活血化瘀。
        • 方药：大陷胸汤、大柴胡汤、清胰合剂。
    • 脾胃湿热证（胆道疾患并发之胰腺炎）
      • 治法：清热利湿，行气通下。
        • 方药：龙胆泻肝汤、清胰汤Ⅰ号。
    • 蛔虫上扰证（胆道蛔虫引起的急性胰腺炎）
      • 治法：清热通里，制蛔驱虫。
        • 方药：清胰汤Ⅱ号、乌梅汤等。