术前评估

术前评估思维导图，包括心血管、心律失常、肝、胃肠道、血压系统、呼吸系统、内分泌系统、肾的术前评估相关内容。

术前评估

• 心血管
  • NYNA心功能分级
    • １级、体力活动不受限；２级、轻微受限；３级、明显；４级不能从事任何体力活动
  • 代谢当量（MET）
    • 以安静且坐位的能量消耗为基础，表达各类活动的能量代谢水平（优秀，可手术１０～７差，风险大）
  • HBP
    • 非同日三次测量
    • 降压目标：中青年＜130／85；老年＜140／90（大于200/115，推迟手术，直至降低至180/100）
      • 过快、过低降压，引起大脑、冠脉缺血
  • 冠心病
    • ２个月内处于心衰的不择期手术
    • 植入支架，推迟一年；风险大，推迟半年；心梗一个月为最高危，之后视情况而定
• 心律失常
  • 窦性心律不齐（迷走张力高引起，HR增高即可恢复正常）
    • 若为病态窦房结所致，准备异丙和心脏起搏
    • 无症状，不处理
  • 主动脉关闭不全，HR慢，血流反流多，心脏负担大
  • 房颤（控制HR在８０～１００）
• 肝
  • 禁忌手术（重度肝功能不全；肝病急性期）
  • 蛋白质合成
    • 血浆蛋白减低＞＞药物结合低＞＞常规药量，游离增加＞＞药效增加＞＞苏醒延迟
    • ３０～３５ｇ／Ｌ，需补充蛋白质饮食；＜３０，ｉｖ人体白蛋白
  • 胆红素代谢
    • 胆红素增加＞＞迷走兴奋＞＞严重时心脏停搏
  • 药物的生物转化
    • 药物酎情减量
  • 凝血机制
    • 除Ⅲ（组织因子）、Ⅳ（Cａ离子）外都在肝内合成，最先受影响，K离子依赖的２７９⑩
    • Kupffer细胞吞噬减低、AT-Ⅲ（抗凝血酶，由肝细胞、内皮细胞合成）合成减低、纤溶酶原合成减低＞＞DIC
      • DIC（弥散性血管内凝血）
        • 凝血机制被激活，超过了抗凝的制约＞＞促发微小血管广泛纤维蛋白沉着＞＞血栓形成阻塞＞＞微血管循环障碍，功能衰竭
        • 消耗性凝血因子减低，血小板也消耗减少＞＞全身性出血倾向
      • 纤溶酶原激活＞＞纤溶酶＞＞降解纤维蛋白＞＞保持血管通畅
• 胃肠道
  • 饱胃>>误吸；关注水、盐电解质、营养不良；完全胃肠外营养（TPN），术前中断24~48h逐步减少葡萄糖用量，避免高渗性非酮性昏迷
  • 饱胃
    • 全麻
      • 清醒插管
        • 保持自主呼吸和上呼吸道张力不减退
        • 麻醉前用抗胆碱药，减少气道分泌物，避免影响视野；2%~4%利多+1%麻黄碱9或（0.5%NE）表面麻醉
      • 快速诱导后插管
        • 利用Selliek手法将环状软骨压向食管，封闭食管，避免反流，减少气体进入胃
          • 示指压迫，只能在麻醉之后病人散失意识进行
    • 留置胃管
      • 术前应用止吐、抗酸药（**替丁）
    • 准备透明面罩，吸引装置
• 电解质
  • 低K，Ca，Mg常同时存在
• CNS
  • 意识状态：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷>>二者可伴抽搐、惊厥>>影响呼吸循环>>加重氧耗，脑水肿）
  • 急性脑梗死后推迟4~6周再行手术，待梗死部位恢复
• 呼吸系统
  • 除急诊外，需要等感染控制一周后再手术，吸烟停2周，COPD术前应用支气管扩张剂+肾上腺皮质激素
• 血压系统
  • Hb＞80g/L，PLT＞50
• 内分泌系统
  • 糖尿病
    • 非急诊应推迟：HbA1c（糖化血红蛋白）＞9%，空腹＞10，餐后＞13
      • HbA1c（2~3月）正常4~6；一般7~8；差8~9
    • 择期控制：空腹＜8.3（最好6.1~7.2）最高＜11.1，术前正规使用胰岛素，长效降糖药术前2~3天停用，其他手术日晨停用，注意微血管的管理
  • 胰岛素瘤：术前36小时停用抗胰岛素药（二氯嗪）
  • 原发性醛固酮增多症+肾上腺皮质醇增多症：纠正体液、电解质（特别K离子的补充）控制HBP和高血糖
  • 嗜铬细胞瘤：控制儿茶酚胺过度分泌引起的HBP（a受体阻滞剂，术前准备）、恢复补充血容量
• 肾
  • 血浆肌酐（CR）＜132.6umol/L为正常，上升一倍>>肾小球滤过率（GFR）下降一半
  • 慢性肾小球肾炎、肾病综合征>>全身总体液淤滞（水肿）、血容量减少、低蛋白、钠潴留>>利尿>>电解质紊乱和低血容量加重，低钾
  • 全麻对肾的影响：直接>>影响肾小管的Na主动转运；主要是间接：麻醉期间的缺氧、低血压、缩血管药物>>肾血流异常
• 术前用药
  • 抗HBP药
    • 利尿药
      • 2~3天停用，注意低钾血症
    • B受体阻滞剂
      • 延缓胰岛素引起低血糖后的恢复速度
    • CCB
    • ACEI
    • ARB
      • 手术当天停用，体液恢复后继续
    • 加重体液丢失，导致低血压
    • 术前不停
  • 洋地黄
    • 手术当天停药，若有HR快则用至手术日晨
  • 单胺氧化酶抑制剂（MAOI）
    • 抑制肝药酶系统，加强麻醉药作用和不良反应，术前2~3周停药
      • 抑制镇痛药的灭活，造成低血压，呼吸抑制
      • 使儿茶酚胺的代谢减慢，造成HBP危象
      • 增强镇静药，极度镇静，惊厥
    • A
      • 治疗抑郁症
    • B
      • 治疗帕金森、阿尔兹海默症
        • 左旋巴胺，引起心肌敏感，心律失常
  • 三环类抗抑郁药
    • 停药2周以上
    • 药理作用
      • 抑制突出前膜摄取去甲，5-HT>>使其在间隙含量升高
    • 副作用
      • 使a1（低血压），M（阿托品样作用，心动过速）受体阻断
    • 也有抑制肝药酶系统的作用
• 体温升高，HR加快