川崎病

川崎病思维导图，包括川崎病的定义、病理分期、临床表现、病因和发病机制、后遗症、实验室检查、治疗和诊断标准等内容。

川崎病

• 定义
  • 又称为小儿皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种好发于 5 岁以下儿童和婴幼儿的急性全身性血管炎性疾病。
• 病理分期
  • Ⅰ期：约1~9天
    • 小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包、心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。
  • Ⅱ期：约12~25天
    • 冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润。
  • Ⅲ期：约28~31天
    • 动脉炎症渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。
  • Ⅳ期：数月至数年
    • 病变逐渐愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的动脉可能再通。
• 临床表现
  • 主要表现
    • 1.发热：39-40℃，持续1-2周或更长，呈稽留热或驰张热。
    • 2.眼睛结膜炎:眼睛发红，于起病3~4天出现，无脓性分泌物，热退后消散。
    • 3.唇及口腔黏膜炎症损害:唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，舌头像草莓样。
    • 4.手足症状: 急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重者指（趾）甲亦可脱落。
    • 5.皮肤: 多形性红斑和猩红热样皮疹，肛周皮肤发红、脱皮。
    • 6.颈淋巴结肿大
  • 心脏表现
    • ①病程1~6周出现心包炎， 心肌炎，心内膜炎，心律失常。
    • ②冠状动脉损害多发于2~3周。
    • ③心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死, 2岁以下的男孩，红细胞沉降率、血小板、C反应蛋白明显升高是冠状动脉病变的高危因素。
  • 其他
    • 间质性肺炎、无菌性脑膜炎、关节痛和关节炎、消化系统症状(腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等)，原接种卡介苗(BCG) 瘢痕处再现红斑(接种后3个月~3年内易出现---不完全型KD
• 病因、发病机制
• 后遗症
  • 川崎病后遗症首先是引起凝血功能的障碍。有些儿童的川崎病没有得到及时的治疗，会出现血液中的血小板计数明显的升高。如果儿童的血小板计数明显升高的话，就会引起凝血功能的障碍，造成高凝状态。这个时候儿童会容易引起血液的黏稠，甚至造成静脉的血栓。其次是引起冠状动脉的损伤。有一部分川崎病的病变会造成孩子冠状动脉的扩张甚至冠状动脉瘤的形成。
• 实验室检查
  • 血液学检查
    • （1）血常规：患儿经化验可能发现周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移。轻度贫血，血小板早期正常，第2~3周时增多。
    • （2）血沉：查看红细胞沉降的速度，帮助判断是否存在感染或自身免疫性疾病。患儿可能存在血沉增快。
    • （3）C反应蛋白：目的是了解患儿是否存在感染、自身免疫性疾病等。患儿该指标可能增高。
    • （4）生化检查：目的是了解肝、肾、心脏等重要脏器是否有损害。
  • 免疫学检查
    • 血液检查血清IgG、IgM、IgA、IgE和血液循环免疫复合物升高；TH2类细胞因子如IL-6明显增高，总补体和C3正常或增高。
  • 影像学检查
    • (1) 心电图早期示窦性心动过速，非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛S-T段抬高和低电压；心肌梗死时相应导联有S-T段明显抬高，T波倒置及异常Q波。
    • (2) 胸部X线平片可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。
    • (3) 超声心动图急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流；可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄等。
    • (4) 冠状动脉造影超声波检查如有多发性冠状动脉瘤或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。
• 治疗
  • ①阿司匹林:初期足量使用有抗炎作用，小剂量维持有抗凝作用，可预防血栓形成。阿司匹林使用后可能出现胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，饭后服药可以减轻胃肠道反应。还可能引起出血现象，家长注意观察患儿大便颜色是否发黑、有无牙龈出血、皮肤紫癜等，如有异常及时就医咨询。用法：30-50mg/kg·d,分2-3次口服，热退3天后逐渐减量，两周左右减至3-5mg/kg·d,维持6-8周--先大剂量，热退后减量，维持6-8周，有冠脉病变者，应延长。
  • ②静脉注射丙种球蛋白IVIG:在发病10日内大剂量滴注静脉用丙种球蛋白（IVIG），可有效地改善症状，减少冠状动脉病变的发生率，缩短病程。需注意：在川崎病治疗期内应用过人免疫球蛋白的患儿９个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗的预防接种。用法：为1-2g/kg, 8~12 小时缓慢输入,宜于发病早期(10 天以内)应用，可迅速退热，预防冠脉病变。
  • ③糖皮质激素:国际上对于使用糖皮质激素治疗川崎病有争议。一致的观点是糖皮质激素一般不作为治疗川崎病的首选药物，适用于川崎病合并严重的心脏炎伴心功能不全，或人免疫球蛋白治疗无效且病情难以控制者。家长应注意该药需逐渐减量至停药，监督患儿足量按时服药，密切监测不良反应。促进血栓形成不宜单用，可与阿司匹林，双嘧达莫合并应用仅用于IVIG无效，或存在IVIG耐药高风险的患儿
  • ④其他:抗血小板聚集(双嘧达莫，3-5mg/kg·d)双嘧达莫（常称为“潘生丁”）可抑制磷酸二酯酶而发挥抗血小板作用，为急性期后抗血小板用药。不良反应有增加出血风险等。对症治疗(保肝、护心等)心脏手术(严重冠脉病变)
  • IVIG非敏感型KD的治疗：
    • (1)继续IVIG治疗:首剂IVIG后36小时仍发热(体温大于38C)者，可再次应用足量IVIG(2g/ky).可有效预防冠状动脉损伤。
    • (2)糖皮质教素联合阿司匹林治疗:针对IVIC非敏感型KD,2017美国心脏学会( AHA)关于川崎病管理的新申明中强调，可以在INIG使用基础上，早期使用糖皮质激素联合阿司匹林，有利于缓解疾病炎症状态.改善预后。
• 诊断标准
  • 1.发热5天以上，伴有以下5项临床表现中4点者，排除其他疾病，可诊断为川崎病。如果不足4项，但超声心动图有冠脉损害，也可诊断。
    • ①四肢变化:急性时掌跖红斑，手足硬性水肿;恢复期指趾端膜状脱皮
    • ②多形性皮疹
    • ③眼结合膜充血、非化脓性
    • ④唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起，充血呈草莓舌
    • ⑤颈部淋巴结肿大
  • 2.IVIG非敏感型KD：也称IVIG无反应型KD、IVIG耐药性KD、难治型KD等。多数认为，KD患儿在发病10天内接受IVIG2g/kg治疗，无论一次或分次输注36到48小时后体温仍高于38摄氏度，或给药后2到7天后再次发热，并符合至少一项KD诊断标准者，可考虑为IVIG非敏感型KD。
  • 3.鉴别诊断：本病需与渗出性多形性红斑、幼年特发性关节炎全身型、败血症和猩红热等发热出疹性疾病相鉴别。