体格检查思维导图

这是一篇关于体格检查的思维导图，讲述了腹部体格检查原则、视诊、听诊、叩诊、触诊等，结构型知识框架方便学习理解！

三、体格检查

• 腹部体格检查原则
  • 按照“视、听、扣、触”的顺序进行。
• 1、视诊
  • 观察顺序
    • 站立于病人右侧，按一定顺序自上而下地观察腹部
    • 将视线降低至腹平面，从侧面呈切线方向进行观察
  • 腹部外形
    • 正常
      • 平坦、饱满、低平
    • 腹部膨隆
      • 全腹膨隆
        • 全腹弥漫性膨隆
          • 肥胖
        • 腹腔积液
          • 蛙腹
            • 腹腔积液
              • 常见于肝硬化门静脉高压
          • 尖腹
            • 腹膜有炎症或肿瘤浸润时
        • 腹腔积气
          • 气腹
            • 常见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹
        • 腹部巨大肿块
          • 足月妊娠、巨大卵巢肿瘤、畸胎瘤
      • 局部膨隆
        • 脏器肿大、腹腔局部肿瘤、炎性包块、胃肠胀气、腹腔肿瘤、疝
    • 腹部凹陷
      • 全腹凹陷
        • 消瘦、脱水、恶病质
      • 局部凹陷
        • 多由于腹部瘢痕收缩所致
    • 胃肠型及蠕动波
      • 正常人
        • 不显影
      • 胃型或者肠型蠕动波
        • 胃肠道梗阻
      • 肠蠕动波
        • 肠梗阻
      • 蠕动波消失
        • 肠麻痹
    • 腹壁静脉
      • 正常人
        • 不显露
      • 门静脉高压
        • 水母头
          • 上上下下
      • 上腔静脉阻塞
        • 只往下行
          • 上下下下
      • 下腔静脉阻塞
        • 只往上行
          • 上下下上
    • 腹壁其他情况
      • 雷特纳征（ Grey-Turner sign ）
        • 腰部、季肋部和下腹部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下
          • 重症急性膜腺炎和肠绞窄
      • 库伦征（ Cullen sign ）
        • 脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血
          • 重症急性膜腺炎或宫外孕破裂
      • 皮肤皱榴处（如腹股沟及系腰带部位）有褐色素沉着
        • 肾上腺皮质功能减退
      • 紫纹
        • 皮质醇增多症
      • 蜘蛛痣
        • 毛细血管扩张所致，多见于肝硬化、慢性肝炎
      • 淤点
        • 直径<2cm
      • 紫癜
        • 直径3-5cm
      • 瘀斑
        • 直径>5cm
      • 血肿
        • 伴有片状出血
  • 呼吸运动
    • 腹式呼吸减弱
      • 炎症、腹水、急性腹痛、巨大肿物、妊娠
    • 腹式呼吸消失
      • 胃肠道穿孔、膈肌麻痹
    • 腹式呼吸增强
      • 癔症、大量胸腔积液
• 2、听诊
  • 肠鸣音
    • 听诊顺序
      • 右下腹部作为肠鸣音听诊点，在正常情况下，
    • 正常情况
      • 肠鸣音大约每分钟 4 ～5 次，其频率声响和 音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱
    • 肠鸣音活跃
      • 每分钟可达 10 次以上，但音调不特别高亢
      • 急性胃肠炎、服泻药 后或胃肠道大出血
    • 肠鸣音亢进
      • 肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音
      • 机械性肠梗阻
    • 肠鸣音减弱
      • 数分钟才听到一次
      • 老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱 （低血钾）及胃肠动力低下
    • 肠鸣音消失
      • 急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻
  • 血管杂音
    • 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄
      • 腹中部的收缩期血管杂音（喷射性杂音）
    • 肾动脉狭窄
      • 左右上腹部闻及收缩期杂音
    • 双髂动脉
      • 下腹两侧闻及杂音
    • 克吕韦耶鲍姆加滕综合征
      • 常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁 静脉曲张严重处，此音提示门静脉高压
      • 静脉性杂音为连续性潺潺声，无收缩期与舒张期性质
  • 摩擦音
    • 脾梗死致脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜、腹膜纤维渗出性炎症
      • 可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音，严重时可触及摩擦感
• 3、叩诊
  • 全腹叩诊
    • 叩诊顺序
      • 从左下腹开始逆时针方向 至右下腹部，再至脐部
    • 正常
      • 腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀脱和子宫占据的以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音
    • 全腹叩诊异常情况
      • 鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音
        • 肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹腔积液
      • 鼓音范围明显增大
        • 胃肠高度胀气或胃肠穿孔致气腹
  • 脏器叩诊
    • 直接叩诊法
    • 间接叩诊法
    • 胃泡区叩诊
      • 明显缩小或消失
        • 中 、重度脾肿大，左侧胸腔积液、 心包积液、肝左叶肿大（不会使鼓音区完全消失），急性胃扩张或溺水病人
    • 移动性浊音叩诊
      • 医生自腹中部脐水平面开始向病人左侧叩诊，发现浊时，板指固定不动，嘱病人右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动，同理叩诊右侧，这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。
      • 当腹腔内游离腹腔积液在 1000ml以上时，即可查出移动性浊音
      • 移动性浊音鉴别
    • 液波震颤
      • 以一手 掌面贴于病人一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉
      • 提示腹腔积液达3000-4000ml
    • 振水音
      • 部位（胃泡鼓音区Traube区）
        • 位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形 ，为胃底穹窿含气而形成 其上界为横踊及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏 ，右界为肝左缘
      • 原理:当胃内存在大量气体及液体时，用手振动上腹部，使气体与液体撞击，可产生振水音
      • 正常人在餐后或进食大量液体后可产生振水音，但如果清晨或者空腹餐后6-8h仍可听到振水音
        • 幽门梗阻或胃扩张
    • 水坑征
      • 患者取肘膝位，由侧腹壁向肚脐方向叩诊，当叩诊由鼓音变浊音时提示水坑征
      • 腹水>120ml
    • 肝脏叩诊
      • 肝脏叩诊手法
        • • 肝上界
            • 一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩肝线，由肺区向下叩向腹， ，当由清音转为浊音时， 即为肝上界
            • 肝相对浊音界
              • 处相当于被肺遮盖的肝顶部
            • 肝绝对浊音界
              • 再向下叩 ～ 2 肋间，则浊音变为实音，此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁
          • 肝下界
            • 因肝下界与胃、结肠等重叠很难叩准，故多用触诊或搔刮试验听险法确定
      • 肝脏叩诊诊断结果
        • 肝浊音界扩大
          • 肝癌、肝脏肿、病毒性肝炎、肝淤血和多囊肝、膈下脓肿
        • 肝浊音界缩小
          • 急性重型病毒性肝炎、肝硬化和胃肠胀气
        • 肝浊音界消失
          • 胃肠穿孔腹部大手术后数日内、间位结肠、全内脏转位
        • 肝浊音界上移
          • 右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠
        • 肝浊音界下移
          • 肺气肿、右侧张力性气胸
    • 肋脊角叩击痛
      • 病人采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其肋脊角处 （肾区），右手握拳用由轻到中等的力 叩击左手背
      • 有肾小球肾炎、 肾孟肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎
• 4、触诊
  • 腹膜刺激征相关表现结果判定
    • 全腹部
      • 全腹紧张度增加
        • 板状腹
          • 急性胃肠穿孔 或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎
        • 腹部柔韧感增加
          • 结核性腹膜炎、腹膜转移癌
      • 局部腹部紧张增加
        • 上腹或左上腹肌紧张
          • 急性膜腺炎
        • 右上腹肌紧张
          • 胆囊炎
        • 右下腹肌紧张
          • 阑尾炎，胃穿孔（胃穿孔时胃内容物顺肠系膜右侧流至右下腹）
      • 腹部紧张度降低
        • 慢性消耗性疾病、大量腹腔积液、经产妇或年老体弱、脱水、脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力、腹壁疝
    • 压痛及反跳痛
      • 压痛
        • 局限于某一部位
        • 特殊的体表痛点
          • 阑尾压痛点
            • 脐与右髓前上棘连线中 1/3 交界处的麦氏点（ McBumey point)
          • 胆囊压痛点
            • 位于右锁骨中线与肋缘交界处
          • 泌尿系统压痛点总结
            • 体表压痛点
              • 肋脊点
                • 背部第 12 肋骨与脊柱的交角（肋脊角）的顶点
              • 肋腰点
                • 点 12 肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）顶点
              • 季肋点（前肾点）
                • 10 肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾孟位置
              • 上输尿管点
                • 在脐水平线腹直肌外缘
              • 中输尿管点
                • 髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处
              • 图例
            • 肾区压痛点诊断诊断提示
              • 肋脊点和肋腰点压痛
                • 肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核
              • 肋脊点和肋腰点可无压痛而仅有叩痛
                • 肾实质的炎症
              • 季肋点压痛
                • 肾脏病变
              • 上输尿点或者中输尿点压痛
                • 输尿管结石、炎症或者结核病变
      • 反跳痛
        • 当医生用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2 -3 于指（示、中、环指）压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将于抬起如此时病人感觉腹痛骤然加 ，并常伴有痛苦表情或呻吟
  • 触诊手法
    • 触诊原则
      • 一般自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区 原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域
    • 浅部触诊法（1-2cm）
      • 单手触诊法
        • 全腹部或者浅表脏器（关节、软组织、浅表动静脉、神经、阴囊、精索）
    • 深部触诊法（>2cm)
      • 深部滑行触诊法
        • 腹部深部包块或者胃肠道病变
        • 肝、脾、肾、腹腔肿物、膀胱
        • 腹腔肿物
          • 触诊时应注意肿块的大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动、震颤和数目
      • 双手触诊法
        • 一上一下触诊
        • 肝脏、脾脏、肾、脾、子宫
      • 深压触诊法
        • 腹腔压痛点或深在病变部位
      • 冲击触诊法
        • 大量腹水时
      • 勾指触诊法
        • 肝脏
      • 肝脏触诊要点
        • 以示指前外侧指腹接触肝脏
        • 检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊
        • 后抬先压
        • 当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，应考虑巨大肝， 应下移初始触诊的部位自儒前上棘或更低的平面开始
        • 如遇腹腔积液病人， 深部触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法
      • 脾脏触诊要点
        • 左手绕过病人腹前方，手掌置于其左胸下部第 11 肋处，试将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致呈垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止 在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱 病人取右侧卧位，左下肢屈曲，此时用双于触诊则容易触到
      • 肾脏触诊
        • 双手触诊，站位或者坐位
  • 腹部触诊结果判定
    • 全腹整体判断
      • 腹部可触及正常结构
        • 腹直肌肌腹以及腱划
        • 腰椎椎体以及骶骨岬
        • 乙状结肠粪块
        • 横结肠
        • 盲肠
      • 腹部触及异常结构
        • 条索状或者管状肿物，短时间形态多变，多为蛔虫或者肠套叠
    • 肝脏触诊结果判定
      • 肝脏正常上下界
        • 右锁骨中线
          • 其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间的距离为肝上下径，约为 9 ～ 11cm
        • 右腋中线
          • 上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平
        • 右肩胛线上
          • 上界为第10肋间
        • 肋下≤1cm，剑突下≤3-5cm
      • 肝下界下移
        • 内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致隔肌下降
      • 肝脏肿大
        • 弥漫性肿大
          • 病毒性肝炎、 肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、巴德吉亚利综合征（ Budd-Chiari syndrome ）、白血病、血吸虫病，华支辜吸虫病
        • 局限性肿大
          • 肝脏肿、肝肿瘤及肝囊肿（包括肝棘球蝴病）
      • 肝脏缩小
        • 急性和亚急性重型肝炎， 门静脉性肝硬化晚期，病情极为严重
      • 其他与肝脏相关性体征
        • 肝-颈静脉回流征
          • 手压迫肝脏可使颈静脉怒张
        • 肝区摩擦感
          • 手掌贴于敢去，让患者做腹式呼吸，可触及摩擦感
            • 肝周围炎
        • 肝扩张性搏动
          • 三尖瓣引起右室增大，经过右心房和下腔静脉传达至肝脏，如两手掌稍微用力贴于肝脏左右叶上面时，可有两手被推向两侧的感觉
            • 三尖瓣关闭不全
        • 肝震颤
          • 手指掌面稍微用力压肝脏囊肿表面片刻，感觉到一种轻微的震颤
            • 肝棘球蚴病
      • 
    • 脾脏触诊结果判定
      • 正常大小
        • 不易触及
          • • I线：左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离
            • II线：左锁骨中线与缘交点至脾脏最远点的距离（应大于第I线测量）
            • III线：脾右缘与前正中线的距离
      • 轻度肿大
        • 不超过肋下2cm，柔软
        • 急、慢性病毒性肝炎，伤寒、粟粒型结核，急性症疾，感染性心内膜炎及败血症（多见于急症）
      • 中度肿大
        • 超过肋下2cm至脐水平以上，质较硬
        • 肝硬化、症疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮（多见于慢性病）
      • 高度肿大
        • 超过脐水平线或者前正中线，质硬
        • 慢性粒细胞病、黑热病、慢性症疾和骨髓纤维化
    • 胆囊触诊结果判定
      • 墨菲征（ Murphy sign)
        • 左手掌平放于病人右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱病人缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛
        • 急性胆囊炎
      • 库瓦西耶征（ Courvoisier sign ）
        • 胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄瘟进行性加深， 胆囊也显著肿大，但无压痛
          • 胰头癌
      • 胆囊肿大
        • 梨形、卵圆形，张力较高，随呼吸上下移动
        • 胆囊炎
          • 胆囊肿大，有囊性感，明显压痛
        • 壶腹周围癌
          • 胆囊肿大，有囊性感，无明显压痛
        • 胆结石
          • 胆囊肿大，有实性感
        • 胰头癌
          • 胆囊肿大，无压痛，黄疸进行性加重
      • 
    • 肾脏触诊结果判定
      • 正常
        • 肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极
      • 肾下垂
        • 在深吸气时能触到 1/2 以上的肾脏
      • 游走肾
        • 肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动
      • 肾脏肿大
        • 肾孟积水或积脓
          • 肾脏的质地柔软而富有弹性，有时有波动感
        • 多囊肾
          • 一侧或两侧肾脏为不规则形增大，有囊性感
        • 肾肿瘤
          • 表面不平，质地坚硬
    • 阑尾触诊结果判定
      • 阑尾压痛点
        • 脐与右髓前上棘连线中 1/3 交界处的麦氏点（ McBumey point)
      • 特殊定位检查
        • 腰大肌实验（Psoas征）
          • 嘱病人左侧卧位， 两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛
          • 炎症阑尾位于盲肠后位
        • 闭孔内肌实验（obturator征）
          • 患者仰卧位，使右髋和右侧大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性
          • 提示阑尾靠近闭孔内肌
        • 结肠充气征
          • 若右手加压左下腹降结肠区，再用左手反复按压前上端，病人诉右下腹痛，
          • 右下腹有炎症
    • 膀胱触诊结果判定
      • 叩诊在耻骨联合上方进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音
      • 由于空虚时扣不出，叩诊膀胱嘱病人饮水
      • 膀胱胀大
        • 尿储留、尿路梗阻所致腹腔积液
          • 排尿或导尿后复 ，如浊音区转为鼓音
      • 鉴别项
        • 在娃振时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿
          • 排尿或导尿后复 ，如浊音区不变