Android-病理学—心血管系统疾病

本章结合第九版人卫教材联合徐琦讲义，详细叙述了动脉粥样硬化、高血压、心肌炎、风湿病等心血管系统疾病的病因、发病机制、特点、病理学表现等，文末有部分历年考研习题列举，可做参考。

心血管系统疾病

• 动脉粥样硬化
  • 动脉硬化
    • 泛指动脉壁增厚、变硬并失去弹性的一类疾病。包括动脉粥样硬化（AS）、动脉中层钙化（中等肌型动脉，中膜的钙盐沉积）、细小动脉玻璃样变（高血压和糖尿病）
  • 动脉粥样硬化
    • 以血管内膜形成粥瘤或纤维斑块为特征，主要累及中等动脉和大动脉，致管壁变硬、管腔狭窄和弹性减弱，引起相应器官缺血性改变。
      • 中动脉多见（冠状动脉、脑动脉）
  • 病因
    • 高脂血症：LDL增多、VLDL增多、HDL减少。目前认为氧化LDL（ox-LDL）是重要的致粥样硬化因子，是致内皮细胞和平滑肌细胞损伤的主要因子，同时促进巨噬细胞形成泡沫细胞。
    • 其他：高血压、吸烟、致继发性高血脂的疾病（糖尿病、高胰岛素血症、代谢综合症、甲减、肾病综合征）遗传因素、性别与年龄（年轻女性↓）
  • 发病机制
    • 损伤-应答反应学说（内皮损伤学说）
      • 刺激因素：机械性、LDL、高胆固醇血症、吸烟、毒素、病毒
      • 内皮细胞损伤后：分泌细胞因子和生长因子，趋化单核细胞，同时激活平滑肌细胞
      • 形成单核细胞源性、平滑肌源性泡沫细胞
        • 吞噬了脂质
      • 注：动脉中膜的 SMC 经内弹力膜窗孔迁入内膜，吞噬脂质形成肌源性泡沫细胞。肌源性泡沫细胞特化分泌胶原蛋白，表面形成一个纤维帽，纤维帽底下是糜粥样坏死物。
        • 糜粥样坏死物是吞噬了ox-LDL的泡沫细胞崩解形成的
    • 脂质渗入学说
      • 小、致密 LDL 沉积于动脉内膜
    • 动脉SMC的作用
      • 动脉中膜SMC迁入内膜并增生，是动脉粥样硬化进展期病变的重要环节
      • 增生的SMC还可合成胶原蛋白、蛋白多糖等细胞外基质，是病变内膜增厚、变硬，促进斑块的形成，加速AS的发展
    • 慢性炎症学说
      • 炎症机制贯穿了 AS 病变的起始、进展和并发症形成的全过程。
    • p
  • 基本病理变化
    • p
      • 泡沫细胞体积大、圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡
      • 纤维斑块期，肉眼表面见散在不规则隆起的斑块，颜色浅黄、灰黄色或瓷白色
    • 继发性病变
      • 是指在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发的病变，常见有：斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化、动脉瘤形成、血管腔狭窄
      • p
  • 动脉粥瘤的粥样物质主要成分是 【胆固醇和胆固醇酯】
  • 病理变化（主要动脉）
    • p
    • 冠状动脉好发部位：左前降支、右主干、左主干或左旋支、后降支。斑块性病变多发于血管心壁侧，新月形，偏心位
    • 长期慢性的缺血会形成 心肌纤维化
    • 斑块合并血栓形成致肾组织梗死，梗死灶机化后遗留较大凹陷瘢痕，多个瘢痕可使肾脏缩小，称 AS 性固缩肾（为瘢痕性固缩肾，与颗粒性固缩肾区别）
    • 冠状动脉粥样硬化性心脏病
      • 冠状动脉性心脏病（CHD），简称冠心病，是因冠状动脉狭窄所致心肌缺 血而引起，也称为缺血性心脏病。
        • 冠心病是指 冠状动脉粥样硬化性心脏病
      • 心肌缺血缺氧的原因：冠状动脉供血不足和心肌耗氧量剧增
      • 主要临床表现
        • 心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、冠状动脉性猝死
        • p
          • MI并发症：心力衰竭、心脏破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心源性休克、急性心包炎、心律失常
          • 8-9小时，土黄色
        • 心肌梗死：是由于冠状动脉供血中断，致供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死
        • 心肌梗死（MI），心内膜下MI病变分布不限于某支冠状动脉的供血范围； 透壁性MI，也称为区域性MI，MI的部位与闭塞的冠状动脉分支供血区一致（多发生于左冠状动脉前降支的供血区），病灶较大
        • 心绞痛：由于心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所造成的一种常见的临床综合征
• 高血压病
  • 定义
    • 以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征
  • 诊断标准
    • 收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg
  • 分型
    • 原发性高血压，包括良性（缓进型）高血压和恶性（急进型）高血压
      • 原因不明
    • 继发性高血压
      • 患有某些疾病时出现的血压升高
    • 特殊类型高血压
  • 发病机制
    • 公认遗传机制是高血压发生的基础之一
    • 促高血压产生的机制
      • RAAS系统：血管紧张素Ⅱ在发病机制中是中心环节
      • 交感神经系统：心脏、血管
      • 血管内皮功能紊乱：NO↓
      • 胰岛素抵抗：肥胖
    • 血管重构机制
  • 原发性高血压最常损害的血管是 全身细、小动脉
  • 良性高血压
    • p
      • 原发性高血压脑出血最常见的部位是 内囊和基底核
      • 高血压性脑出血最好发的血管是 豆纹动脉（选项：基底、豆纹，大脑前中后动脉
      • 功能紊乱期，临床表现不明显，但有波动性血压升高，可伴有头晕头痛
      • 细动脉硬化是高血压病的主要病变特征
      • 原发性颗粒固缩肾，肾单位的萎缩坏死及肾单位增生肥大交替出现导致
      • 肾脏病变
        • 肾小动脉（入球小动脉玻璃样变）； 肾小球（肾小球纤维化和玻璃样变性）； 肾小管（相应的肾小管萎缩、消失）； 间质（纤维组织增生和淋巴浸润）； 其它（肾小球代偿性肥大、肾小管代偿性扩张）
  • 子主题
  • 恶性高血压
    • 也称急进型高血压，多见于青少年，血压显著升高，常超过 230/130mmHg，病变进展迅速，可发生高血压脑病，或较早就出现肾衰竭，或常出现视网膜出血及视盘水肿
    • 特征性病变
      • 增生性小动脉硬化 和 坏死性细动脉炎。前者主要表现为动脉内膜显著增厚，伴有SMC增生，管腔狭窄，致血管壁呈层状洋葱皮样增厚，管腔狭窄；后者病变累及血管内膜和中膜，管壁发生纤维素样坏死，周围有单核细胞和中性粒细胞浸润。
    • 主要累及肾、脑和视网膜，肾的入球小动脉最常受累
  • p
  • 急进型高血压最常见的死亡原因——肾衰
• 动脉瘤
  • 定义
    • 是指动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）向外膨出，形成永久性局限性扩张
  • 根据形态结构分为
    • （1）囊状动脉瘤
      • 某一段血管壁局部性向外膨出呈气球状囊性扩张，此种动脉瘤可使血流形成逆行性旋涡
    • （2）梭形动脉瘤
      • 血管部位呈均匀性扩张，两端均匀性缩小，可回到正常血管直径。
    • （3）蜿蜓性动脉瘤
      • 血管呈不对称性扩张，呈蜿蜓状膨隆
    • （4）舟状动脉瘤
      • 血管壁一侧扩张，对侧管壁正常
    • （5）夹层动脉瘤
      • 常发生于血压变动最明显的升主动脉和主动脉弓等部位，血液可从动脉内膜的破裂口进入动脉的中膜，使中膜形成假血管腔。
    • （6）假性动脉瘤
      • 多由外伤引起，也称外伤性动脉瘤
    • 注：动脉瘤最严重的并发症为破裂出血
• 风湿病
  • 定义
    • 一种与A组β溶血性链球菌感染有关的变态反应-自身免疫性炎性疾病
    • 风湿热：为风湿病急性期，临床表现为发热、心脏和关节损害、皮肤环形红斑、皮下小结、舞蹈病，抗链球菌溶血素抗体O滴度升高，血沉加快，白细胞增多及P-R间期延长
  • 病因
    • 咽喉部A组β溶血性链球菌感染
  • 累及器官
    • 全身结缔组织及血管，心脏、关节损害最明显
  • 发病机制
    • 抗原抗体交叉反应学说，C 抗原（糖蛋白）与结缔组织的糖蛋白交叉，M 蛋白与心脏、关节等发生交叉反应
  • 病理特征
    • 风湿肉芽肿（Ashcoff小体、风湿小体）
  • 基本病理变化
    • 风湿病主要病变发生于结缔组织的胶原纤维，全身各器官均可受累，但以心脏、血管和浆膜等处的病变最为明显
    • p
      • 风湿小体是纤维素样坏死集中的地方
    • 变质渗出期，有少量淋巴细胞、浆细胞单核细胞浸润
    • 风湿小体——由聚集于纤维素样坏死灶内的成群风湿细胞及少量的淋巴细胞和浆细胞构成。
    • 风湿细胞——由增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质后转变而来。心肌间质内的风湿细胞多位于小血管旁，细胞体积大，圆形，胞质丰富，略嗜碱性，核大，圆形或椭圆形，核膜清晰，染色质集于中央，核的横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状，有时可见多个核的Aschoff巨细胞。
  • 各器官病变
    • 风湿性心脏病
      • 风湿性心内膜炎
        • 疣状心内膜炎（心瓣膜，二尖瓣最多见，其次为二尖瓣+主动脉瓣）
        • 病变初期，瓣膜肿胀，瓣膜内出现黏液样变性和纤维素样坏死，浆液渗出和炎细胞浸润
        • 病理变化
          • 心房面疣状赘生物，灰白色，半透明，单行排列，附着牢固不易脱落（周围可出现少量的Aschoff细胞）；后期瓣膜、腱索变形。。内膜灶状增厚形成McCallum斑
          • 镜下：白色血栓（血小板+少量纤维蛋白+少量白细胞+少量红细胞）
      • 风湿性心肌炎
        • 心肌间质结缔组织
        • 病理变化
          • 间质水肿，间质血管附近见Ashcoff小体和少量淋巴细胞浸润
      • 风湿性心外膜炎
        • 心外膜脏层
        • 病理变化
          • 以纤维素渗出为主：绒毛心（干性心包炎）→缩窄
            • 更典型（浆膜）
          • 以浆液渗出为主：心包炎性积液（湿性心包炎）
      • p
    • 风湿性关节炎
      • 膝、踝、腕等大关节，腔内浆液及少量纤维蛋白渗出，邻近组织内可见不典型 Aschoff小体，渗出可吸收，预后好。(急性渗出性炎：浆液性炎）
    • 皮肤病变
      • （1）环形红斑：血管充血、炎细胞浸润；（渗出性病变）
      • 2）皮下结节：肘、腕、膝、踝关节附近伸侧；镜下Aschoff 小体。（增生性病变）
    • 风湿性动脉炎
      • 纤维素样坏死，淋巴细胞浸润，并伴有 Aschoff 小体
    • 风湿性脑病
      • 5-12岁儿童，小舞蹈病
• 感染心内膜炎
  • 是由病原微生物经血途行途径直接侵袭心内膜，特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病，常伴有赘生物的形成。
  • p
    • 急性感染性心内膜炎，赘生物脱落形成菌性栓子后，可引起心、脑、肾、脾等器官的感染性梗死（败血性梗死）和脓肿
    • 亚急性感染性心内膜炎，临床上除有心脏体征外，还有长期发热、点状出血、栓塞症状、脾大及进行性贫血等迁延性败血症表现。
  • 子主题
  • 子主题
  • 亚急性心内膜炎的其他病变
    • 血管
      • 赘生物脱落形成栓子，引起动脉性栓塞和血管炎。最多见于脑，其次为肾、脾等，常为无菌性梗死。
    • 变态反应
      • 因变态反应和（或）微栓塞的发生引起局灶性或弥漫性肾小球肾炎。因皮下小动脉炎可致皮肤出现红色、微隆起、有压痛的小结节，称 Osler 小结
    • 败血症
      • 脱落的赘生物内有细菌、侵入血流，在血流中繁殖
• 心瓣膜病
  • p
    • 二尖瓣狭窄：肺淤血（呼吸困难、紫绀）、右心衰（颈静脉怒张，肝脾肿大，下肢水肿）、心脏三大一小（左房、右室、右房肥大扩张），左室轻度缩小
    • 主动脉瓣狭窄，靴形心
• 心肌病
  • 分为原发性/特发性（未知原因），继发性（已知原因）
  • 除 CHD、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病和肺源性心脏 病（甲状腺亢进性心脏病）等以外的以心肌结构和功能异常为主要表现的一组疾病
  • 扩张性心肌病
    • 复合性心肌病，以左心室、右心室或双心室腔扩大，收缩功能障碍等为特征。
  • 肥厚性心肌病
    • 以左心室和（或）右心室肥厚、心室腔变小、左心室充盈受阻和舒张期顺应性下降为特征的心肌病
  • 限制性心肌病
    • 以单侧或双侧心室充盈受限和舒张期容量减少为特征。
  • 致心律失常性右室心肌病
    • 是指右心室心肌被纤维脂肪组织进行性替代的心肌病
  • 未分类心肌病
  • 特异性心肌病（继发性）
    • 克山病、酒精性心肌病、围生期心肌病（指在妊娠末期或产后 5 个月内首次发生的，以累及心肌为主的一种心肌病，曾称为产后心肌病）、药物性心肌病。
  • p
  • p
• 心肌炎
  • p
    • 病毒性心肌炎，渗出性炎
    • 特发性巨细胞性心肌炎，肉芽肿性炎
    • 引起病毒性心肌炎最常见的病毒是 柯萨奇病毒
• 心包炎
  • 急性心包炎
    • 渗出性炎，常形成心包积液
    • 浆液性心包炎
      • 浆液性渗出为主要特征，主要是由感染性疾病引起，如风湿病、系统性红斑疮、硬皮病、肿瘤、尿毒症等。
    • 纤维素性及浆液纤维素性心包炎
      • 是心包炎中最常见的类型
    • 化脓性心包炎
      • 是由链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌等化脓菌侵袭心包所致
    • 出血性心包炎
      • 大多数是由结核杆菌经血道感染引起，亦可由恶性肿瘤累及心包所致
  • 慢性心包炎
    • 非特殊型心包炎
    • 特殊型心包炎
      • 粘连性纵隔心包炎、缩窄性心包炎
• 先天性心脏病
  • 1.房间隔缺损 2.室间隔缺损 3.法洛四联症 4.动脉导管未闭 5.主动脉缩窄 6.大动脉移位
• 习题
  • 与动脉粥样硬化斑块形成无关的细胞是 A. 内皮细胞 B. 平滑肌细胞 C. 单核细胞 D. 成纤维细胞
    • D
  • 乙型脑炎可见
    • 噬神经现象
  • 动脉粥样硬化斑块可发生 A. 出血 B. 溃疡 C. 血栓形成 D. 动脉瘤
    • ABCD
  • 造成动脉粥样硬化病灶中纤维增生的主要细胞是 A. 内皮细胞 B. 泡沫细胞 C. 平滑肌细胞 D. 纤维母细胞 E. 淋巴细胞
    • C（粥瘤内胶原由平滑肌细胞产生）
  • 早期动脉粥样硬化病变的主要细胞是 A. 内皮细胞 B. 泡沫细胞 C. 成纤维细胞 D. 平滑肌细胞
    • B（注意是病变）
  • 下述有关高血压脑病变的描述中，哪项是不正确的 A. 脑内可有小软化灶形成 B. 脑内可有微小动脉瘤形成 C. 脑出血是常见的致死原因 D. 基底节、内囊是出血的常见部位 E. 脑动脉栓塞多见
    • E（脑，常见原位血栓的形成，而非栓塞）
  • 风湿病可引起
    • 血管壁纤维素样坏死（自身免疫病）
  • 疣状赘生物是指 A. 心内膜增生物 B. 心内膜上的新生物 C. 心瓣膜纤维化 D. 心瓣膜上的附壁血栓 E. 心瓣膜钙化
    • D
  • 肥厚型心肌病的肉眼病理变化有 A. 左心室壁肥厚 B. 室间隔不均肥厚 C. 二尖瓣肥厚 D. 左心房壁肥厚
    • ABC
  • 病毒性心肌炎的常见病原体有 A. 柯萨奇病毒 B. 埃可病毒 C. 流行性感冒病毒 D. EB 病
    • ABC
  • 心肌梗死的好发部位——左室前壁及心尖部
  • 主动脉粥样硬化可引起的致死病变——动脉瘤的形成