病理学—消化系统疾病

本章结合第九版人卫出版社《病理学》消化系统疾病与徐琦讲义详细介绍了胃炎、胃溃疡、胃癌、病毒性肝炎、酒精性和非酒精性肝炎、肝硬化以及各种消化系统肿瘤（肝癌、食管癌、结肠癌等）的病因、机制、病理学表现和不同类型的区别。

消化系统疾病

• 胃炎
  • 急性刺激性胃炎
    • 单纯性胃炎，暴饮暴食、使用过热或刺激性食品、烈性酒所致； 病变——黏膜充血、水肿，有黏液附着，或可见糜烂
  • 急性出血性胃炎
    • 阿司匹林过度服用或饮酒引起，或创伤手术的应激反应； 病变——胃黏膜急性出血合并轻度糜烂，或多发性应激性浅表溃疡形成
  • 急性感染性胃炎
    • 少见，可由金黄色葡萄球菌、链球菌或大肠杆菌等化脓菌经血道（如败血症或脓毒血症）或胃外伤直接感染所致，可表现为——急性蜂窝织炎性胃炎
  • 慢性胃炎
    • 胃黏膜的慢性非特异性炎症
    • 病因和发病机制
      • 幽门螺杆菌、长期慢性疾病、十二指肠反流对胃黏膜屏障破坏、自身免疫性损伤
    • 非萎缩性胃炎
      • 慢性浅表性胃炎（慢性单纯性胃炎）
      • 常见于【胃窦部】，病变呈多灶性或弥漫性
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    • 慢性萎缩性胃炎，好发于胃窦黏膜，易发展为胃癌，最具特征性的病变为【黏膜变薄，腺体萎缩，数目减少】
    • A型伴有恶性贫血（维生素B12吸收障碍）。
  • 特殊类型
    • 慢性肥厚性胃炎
      • 称巨大肥厚性胃炎、Menetrier 病，病变常发生在胃底及胃体部
      • 肉眼
        • （1）黏膜皱襞粗大加深变宽，呈脑回状； （2）黏膜皱襞上可见横裂，有多数疣状隆起的小结； （3）黏膜隆起的顶端常伴有糜烂。
      • 镜下
        • 腺体增生肥大，腺管延长，有时增生的腺体可穿过黏膜肌层； 黏膜表面黏液分泌细胞数量增多，分泌增多； 黏膜固有层炎细胞浸润不显著。
    • 化学性胃炎
      • 亦称为化学性胃病，反应性胃炎，病理变化主要表现为胃小凹上皮细胞增生，炎细胞浸润较少
    • 疣状胃炎
      • 病变多见于胃窦部，肉眼观察（胃镜检查）可见病变处胃黏膜出现许多中心凹陷的疣状突起病灶， 镜下可见病灶中心凹陷部胃黏膜上皮变性坏死并脱落，伴有急性炎性渗出物覆盖
• 消化性溃疡
  • 是以胃或十二指肠黏膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病
  • 病因
    • （1）HP 感染； （2）黏膜抗消化能力降低；（3）胃液的消化作用；（4）神经内分泌功能失调（5）遗传。
  • 好发部位
    • 胃窦部胃小弯侧、十二指肠球部前后壁
  • 肉眼
    • 圆形或椭圆形，边缘整齐，状如刀切，底部平坦、洁净，【通常穿越黏膜下层，深达肌层甚至浆膜层】，周围黏膜呈放射状向溃疡集中
  • 镜下
    • 分四层：①最表层少量炎性渗出物覆盖； ②坏死组织层； ③新鲜的肉芽组织层； ④陈旧瘢痕组织层
  • 注：在溃疡处的小血管经常会出现增殖性的动脉内膜炎，因为此处有慢性炎症，会分泌许多生长因子，刺激小血管壁增生，内皮细胞增生最活跃，造成管腔狭窄，影响局部血供，更易溃疡。溃疡断面呈斜置漏斗状，深达肌层
    • 增值性动脉内膜炎或闭塞性动脉内膜炎（影响血供）
  • 并发症：出血（最常见）、穿孔、幽门狭窄、癌变（胃溃疡易癌变，十二指肠不容易癌变）
• 阑尾炎
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    • 均有纤维性渗出和中性粒细胞浸润
• 病毒性肝炎
  • 变质性炎症
  • 甲肝和戊肝，急性肝炎（无慢性），肠道传染
  • 乙肝、丙肝，均为血液、密切接触、注射感染，可急性可慢性（乙肝，儿童易慢性化，丙肝成人易慢性化）
  • 乙肝为唯一的DNA肝炎病毒
  • 丁肝—缺陷性病毒，与乙丙共同或重叠感染致病，传染途径与其同
  • 基本病理变化
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    • 点状坏死，常见于【急性普通型肝炎】
    • 桥接坏死：中央静脉与门管区之间，两个门管区之间或两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带（易发假小叶）
      • 中重度慢性肝炎特征性病变
    • 再生：网状支架尚存——完全再生；网状支架塌陷——再生的肝细胞成团块样排列，结节状再生。
  • 慢性肝炎分类
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  • 甲肝
    • 肝细胞变性坏死
      • 最常见为早期【肝细胞气球样变】，并伴有【肝细胞嗜酸性及嗜酸性小体生成】，致肝窦消失，引起肝小叶内肝细胞排列紊乱
    • 门管区见以【大单核细胞和淋巴细胞】为主的炎细胞浸润
    • 库普弗细胞增生，病变为可逆性，黄疸消退1-2个月后恢复正常（无黄疸型病变程度较轻）
  • 乙肝
    • 毛玻璃样肝细胞
      • HE 染色光镜下，在 HbsAg 携带者及慢性肝炎患者的部分肝细胞细胞质内充满【嗜酸性细颗粒状物质】，胞质不透明似毛玻璃样，故称毛玻璃样肝细胞。本质为【滑面内质网增生，内含大量 HbsAg】
        • (表面抗原）
    • 沙砾样细胞核
      • 少数情况下，肝细胞核内大量的 HBcAg，表示 HBV 复制活跃。
        • （核心抗原）
  • 丙肝
    • 肝细胞脂肪样变
    • 汇管区淋巴细胞浸润，可见到【淋巴滤泡】
    • 胆管损伤（与再生）
  • 戊肝
    • 门管区炎症
    • 肝细胞和毛细胆管胆汁淤积
    • 肝细胞灶状坏死或小片状至亚大块或大块坏死
  • 临床
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      • 急性普通型肝炎——肝脏肿大，质较软，表面光滑
      • 急性重型肝炎——肝体积明显缩小，被膜皱缩，质地柔软，切面呈黄色或红褐色，部分区域呈红黄相间的斑纹状，因而又称【急性黄色肝萎缩】或【急性红色肝萎缩】
      • 亚急性重型肝炎——肝体积缩小，表面包膜皱缩不平，质地【软硬不一】，部分区域呈大小不一的结节状，切面见坏死区呈【红褐色】或【土黄色】，再生的结节因胆汁淤积而呈黄绿色。
• 酒精性肝病
  • 脂肪肝
    • 最常见，肝大而软，黄色。镜下，肝细胞含有大的脂滴
  • 酒精性肝炎
    • 肝细胞脂肪变、Mallory小体和点灶状坏死伴中性粒细胞浸润
  • 酒精性肝硬化
• 非酒精性脂肪肝病
  • 最常见的脂类代谢疾病，与糖尿病和肥胖有关
  • 病理变化与酒精性肝病相近，但该病患者无酗酒史
• 肝硬化
  • 是各种病因引起的肝脏疾病的终末期病变，病变以慢性进行性、弥漫性的肝细胞变性坏死、肝内纤维组织增生和肝细胞结节状再生为基本病理特征，广泛增生的纤维组织分割原来的肝小叶并包绕成大小不等的圆形或类圆形的肝细胞团形成假小叶，引起肝小叶结构及血管的破坏和组建
  • 即：肝细胞变性坏死→炎细胞浸润→纤维组织增生（肝纤维化）+肝细胞【结节状再生】→反复交错→【肝小叶结构改建】→肝脏变形、变硬→肝硬化，不可逆改变
  • 病因
    • 病毒性肝炎、酒精性肝炎、中毒（四氯化碳、磷）、原因不明
    • 血吸虫病、肝淤血和胆汁淤积（早期肝小叶不破坏，只是纤维组织增多）
  • 小结节型
    • 小于3mm
      • 肝体积减小，重量减轻，硬度↑；表面结节状，大小均匀，直径多在0.1-0.5cm之间，有淤胆时 结节呈黄褐色或黄绿色。
      • 假小叶，纤维间隔炎症反应和胆管增生，保持原有病因引起的特征性肝损害。
      • 正常肝小叶结构破坏，广泛增生纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕形成大小不等、圆或椭圆形肝细胞团，称为【假小叶-特征性病变】
      • 假小叶特点——①中央静脉偏位、缺失或两个以上，有时包绕有汇管区； ②肝细胞胞质疏松化、脂肪变或坏死； ③肝细胞结节状再生。
  • 大结节型
    • 3mm-2cm
  • 大小结节混合型
    • 小于等于3mm或3mm-2cm混合
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  • 假小叶的定义
• 肿瘤
  • 食管癌
    • 食管黏膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤
    • 病因和发病机制：亚硝胺类化合物、过量饮酒吸烟食入过热或粗糙食物、
    • 病理变化
      • 好发于中段，其次为下段、上段
      • 包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌等，最常见为【鳞状细胞癌】
      • 早期——临床无明显症状，多为原位癌或黏膜内癌（or黏膜下层），未侵犯肌层，无论是否存在淋巴结转移
      • 中晚期癌（进展期癌）
        • 髓质型（最多见）：癌组织浸润性生长，管腔变小，癌组织质地较软，似脑髓，色灰白
        • 蕈伞型：呈扁圆形肿块，突向食管腔，表面有浅溃疡，边缘外翻
        • 溃疡型：有较深溃疡，深达肌层（胸骨后疼痛）
        • 缩窄型：癌组织质硬，癌组织内有明显的结缔组织增生并浸润食管全周（环形狭窄，最早出现进食困难的）
      • Barrett 食管腺癌——食管单层柱状上皮化生
        • 腺癌腺癌腺癌，不是鳞癌
    • 扩散
      • 直接蔓延（癌组织穿透食管壁后向周围组织及器官浸润
      • 转移（淋巴道转移与食管淋巴转移引流途径一致，晚期可发生血道转移，常转移至肝、肺。
  • 胃癌
    • 胃黏膜上皮和腺上皮发生的癌（腺癌）
    • 发生部位：胃窦部小弯侧，其次是胃底胃体
    • 病因
      • 饮食环境、亚硝基类化合物、幽门螺杆菌
      • 慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡伴有异型增生及胃黏膜大肠型肠上皮化生
    • 病理变化
      • 早期胃癌
        • 癌组织仅限于黏膜层或黏膜下层，无论有无淋巴结转移
        • 微小癌（小于0.5cm），小胃癌（直径0.6-1.0cm），一点癌（）
        • 1.隆起型：肿瘤从黏膜表面隆起或呈息肉状，此型较少
        • 2.表浅型：肿瘤呈扁平状，稍隆起于黏膜表面
        • 3.凹陷型：又名溃疡周边癌性糜烂，最多见
        • 早期胃癌管状腺癌多见，其次为乳头状腺癌
      • 中晚期胃癌
        • 进展期胃癌，指癌组织浸润超过黏膜下层的胃癌
        • 1.结节蕈伞型
        • 2.溃疡型（最多见）:癌组织坏死脱落形成溃疡，溃疡较大（大于2cm），边界不清、多呈皿状或火山口状，底部凹凸不平。（有浸润），黏膜皱襞中断，呈结节状肥厚。
          • 深度较浅（胃溃疡的深度较深）
        • 3.浸润型：癌组织向胃壁内 局限性或弥漫性浸润，与周围组织界限不清，其表面胃黏膜皱襞大部分消失，有时可见溃疡。如弥漫性浸润，可导致胃壁普遍增厚，变硬，胃腔变小，状如皮革，称为“革囊胃”。
        • 当癌细胞分泌大量黏液时，癌组织肉眼呈半透明状，称为胶样癌。
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    • 扩散
      • 直接蔓延
      • 淋巴道转移（主要转移途径）与淋巴引流途径一致，晚期可通过胸导管转移到左锁骨上淋巴结（Virchow信号结，魏肖尔信号结）
      • 晚期血道转移
      • 种植转移——胃黏液癌，癌细胞脱落于腹腔及盆腔器官的浆膜上，常在双侧卵巢形成转移性黏液癌，称克鲁跟勃（Krukenberg）瘤
  • 大肠癌
    • 大肠腺膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤
    • 病因和发病机制：饮食习惯、遗传因素【家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉性大肠癌】，伴有肠黏膜增生的慢性肠疾病【增生性息肉病、幼年性息肉病、肠息肉状腺瘤、绒毛状腺瘤、慢性血吸虫病、慢性溃疡性结肠炎】
    • 好发部位：直肠（最多）、乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠
    • 大体形态
      • 隆起型
      • 溃疡型（常见）
      • 浸润型（环形狭窄）
      • 胶样型（预后较差）
    • 组织学类型：分为管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌......其中高分化管状腺癌多见，鳞状细胞癌常发生于直肠肛门附近。
    • 无“早期癌”，仅有“上皮内瘤变”，大肠肿瘤组织局限于黏膜层，不超过黏膜肌层。
    • 扩散
      • 直接蔓延
      • 淋巴道转移
      • 血道转移（晚期发生），转移至肝，甚至肺、脑
      • 种植性转移
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  • 原发性肝癌
    • 肝细胞癌
      • 病因不清，可能包括肝炎病毒、肝硬化、酒精、真菌及其毒素（黄曲霉素B1）
      • 病理变化
        • 小肝癌型（早期癌），单个癌结节最大直径＜3cm，或两个癌结节合计最大直径＜3cm 小肝癌多呈球形，界限清楚，切面均匀一致，出血及坏死少见
        • 多结节型（最常见），通常合并肝硬化，癌结节可为单个或多个，散在，圆形或椭圆形，大小不等【与血道转移有关】
        • 弥漫型（少见），结节不明显，常与肝硬化混淆，发生在肝硬化基础上
        • 巨块型，肿瘤体积巨大，直径多大于10cm，右叶多见，切面中心常有【出血、坏死】，周围可有卫星结节，本型不合并或仅合并轻度肝硬化。
        • 除巨块状，常合并肝硬化
        • 镜下——癌细胞分化差异较大，分化高者癌细胞类似于肝细胞，分泌胆汁，癌细胞排列呈【巢状】，血管多（似肝血窦），间质少，分化低者异型性明显。
      • 扩散
        • 直接蔓延于肝内（沿门静脉分支传播、转移）
        • 淋巴道转移
        • 血道转移（肺、肾上腺、脑、肾）
        • 种植转移
    • 胆管细胞癌
      • 病因：可能与肝内胆管内寄生虫或接触胆管造影剂有关
      • 病理变化
        • 大体：多为单个肿块，含丰富纤维组织，色苍白
        • 镜下：癌细胞呈腺管状排列，可分泌黏液，癌组织间质较多
      • 扩散：容易肝外转移，以肺、骨、脑等常见
• 习题
  • 胃溃疡的镜下病理特征有 A. 纤维蛋白和中性粒细胞渗出 B. 肉芽肿形成 C. 纤维瘢痕形成 D. 闭塞性动脉内膜炎
    • ACD
  • 病毒性肝炎中常见的肝细胞变化有 A. 胞浆疏松化 B. 气球样变 C. 嗜酸性坏死 D. 溶解坏死
    • ABCD
  • 毛玻璃样肝细胞的特点是 A. 胞浆内含淀粉样物质 B. 胞浆内含 HbsAg 阳性 C. 胞浆似毛玻璃样改变 D. 胞浆内充满嗜酸性颗粒物质
    • BCD
  • 下列肝细胞坏死的病变中，可以完全经过再生修复的是 A. 大块坏死 B. 桥接坏死 C. 灶状坏死 D. 碎片坏死
    • C（即点状坏死）
  • 急性重型肝炎的病理特点是 A. 肝细胞点状坏死 B. 肝体积明显缩小 C. 肝质地柔软，呈黄色或红褐色 D. 肝细胞再生不明显
    • BCD（C—有出血，故红褐色）
  • 慢性活动性肝炎的病变特征是
    • 肝细胞碎片状坏死
  • 中度慢性肝炎的特征性病变是
    • 桥接样坏死
  • 患者蜘蛛痣的形成机理
    • 对雌激素的灭活作用减弱
  • X 肝硬化时，假小叶具有的特点有 A. 假小叶内肝细胞索排列尚正常 B. 假小叶内可无中央静脉 C. 假小叶内中央静脉偏位或有两个以上的中央静脉 D. 假小叶内可见到汇管区
    • BCD
  • 最常引起肝硬化的肝炎类型是 A. 急性重型肝炎和慢性活动性肝炎 B. 急性重型肝炎和亚急性重型肝炎 C. 亚急性重型肝炎和慢性活动性肝炎 D. 亚急性重型肝炎和慢性持续性肝炎 E. 慢性活动性肝炎和慢性持续性肝炎
    • C（慢性活动性肝炎→中重度肝炎）
  • 肝硬化的病理组织学变化有 A. 假小叶形成 B. 纤维组织增生 C. 肝细胞弥漫大片坏死 D. 淋巴细胞浸润
    • ABD
  • 下列色素中，引起肝细胞羽毛状坏死的是 A. 胆色素 B. 含铁血黄素 C. 脂褐素 D. 黑色素
    • A（羽毛状坏死，胆汁性肝硬化，不完全分隔型肝硬化）
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  • 与胃癌发生有关的疾病或病变有 A. 萎缩性胃炎 B. 胃溃疡 C. 黏膜上皮非典型增生 D. 黏膜肠上皮化生
    • ABCD+胃息肉
  • 下列哪些因素与肝癌发生关系密切 A. 黄曲霉污染的食物 B. 坏死后的肝硬变 C. 华支睾吸虫胆道感染 D. 肝细胞不典型增生
    • ABCD
  • 原发性肝癌的发生与下列哪种因素最有关 A. 肠道戊型肝炎病毒感染 B. 肠道寄生虫感染 C. 肠道细菌感染 D. 黄曲霉毒素污染 E. 酒精中毒
    • D
  • A 肝细胞性肝癌最常见的转移部位为 A. 肝 B. 肺 C. 骨 D. 肝门区淋巴结
    • A
  • 肝细胞癌 常与周围肝组织分界明显
    • 错，肝细胞癌是浸润癌