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口腔黏膜感染性疾病
单纯疱疹
是由单纯疱疹病毒（HSV）所致的皮肤黏膜病
病因
单纯疱疹病毒是最早发现的人类疱疹病毒，属于疱疹病毒科、a疱疹病毒亚科、单纯病毒属的双链DNA病毒
HSV在神经元细胞建立潜伏感染，经常复发
两种血清型
HSV-1（HHV-1）：主要引起口腔黏膜、咽、口周皮肤、面部、腰以上皮肤黏膜及神经系统的感染
HSV-2（HHV-2）：主要引起腰以下皮肤黏膜及生殖器的感染
发病机制
初次感染后大多无明显临床症状，隐形感染80%-90%
HSV-1主要通过飞沫、唾液及疱疹液直接接触传播
潜伏部位是三叉神经节和颈上神经节，也可潜伏于泪腺及唾液腺内
HSV-1主要为性传播，引起生殖器和生殖道感染
主要潜伏在骶神经节
也可通过胎盘或产道垂直传播
单纯疱疹病毒引起的感染为原发感染
临床表现
原发性疱疹性龈口炎
大多数原发感染为无临床症状，仅在血清中可以检出
显性感染以幼儿和儿童多见
前驱期（潜伏期）：发病前有接触单纯疱疹患者的历史，潜伏期为4-7天，出现发热、头痛、疲乏不适、全身肌肉疼痛。咽喉肿痛等急性症状，下颌下和颈上淋巴结肿大，触痛。
水疱期：角化良好的部位均可发生成簇小水疱，似针头大小，特别是临近乳磨牙（成人前磨牙）的上颚和龈缘处更明显
糜烂期：水疱疱壁薄、透明，易溃破，形成不规则形溃烂面，如有继发性感染，可形成溃疡
愈合期：疱破溃之后形成结痂
病程7-10天（从水疱期-愈合期）
复发性疱疹性口炎
原发性疱疹性口炎愈合后约有30-50%的可能发生复发性损害
复发特征：损害总是以起疱开始，单个的疱比较少见；复发时总是在原发作的位置或邻近
组织病理学
由于上皮细胞发生气球样变和网状液化而在上皮内形成疱
气球状细胞的胞核内有嗜伊红性病毒小体（病毒包涵体）
诊断
病毒分离、直接检测病毒、血清学检查
大多数病例根据临床表现即可做出判断
鉴别诊断
疱疹性复发性阿弗他溃疡
为散在分布的单个小溃疡，反复发作，无发疱史
溃疡数多，主要在口内角化程度较差的黏膜处，不造成牙龈红肿
儿童少见，无皮肤损害
三叉神经带状疱疹
由水痘-带状疱疹病毒引起的颜面皮肤和口腔黏膜的病损
水疱较大，疱疹聚集成簇，沿三叉神经分支排列成带状，不超过中线
疼痛剧烈，在损害愈合后一段时间仍有疼痛
手足口病
柯萨奇病毒A16
疱疹性咽峡炎
柯萨奇病毒A4
多形红斑
靶形或虹膜状红斑
疾病管理
全身抗病毒治疗
核苷类抗病毒药物是抗单纯疱疹病毒最有效的药物：阿昔洛韦等
口腔局部治疗
黏膜局部用药
物理疗法
支持疗法：严重者卧床休息，保证饮入量，维持体液平衡
中医中药治疗
预防和预后
避免接触其他儿童幼婴
消除导致复发的刺激因素
一般预后良好
带状疱疹
是由水痘-带状疱疹病毒所引起的，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明显的神经痛
病因
由水痘-带状疱疹病毒引起
临床表现
发病率随年龄增高而增高；一般一生只发生一次，但是免疫缺陷患者可以在同一部位发生两次感染；夏秋季高发
发病前阶段，有头痛、乏力等，皮肤有不同程度的疼痛，持续；三叉神经带状疱疹可出现牙痛
胸部带状疱疹>三叉神经带状疱疹>腹部带状疱疹
带状疱疹病毒沿神经支配区域，病损在皮肤或粘膜均呈单侧、带状分布，不越过中线；初期颜面部皮肤呈不规则或椭圆形红斑，数小时后在红斑上发生水疱，逐渐合并成大疱，疱液清亮，有继发感染时则为脓疱，疼痛明显；
疱液混浊而吸收，最终形成结痂，1-2周脱痂，遗留有色素，可逐渐消退；老年人病程约为4-6周
口腔黏膜的损害，疱疹密集成簇，疱很快破溃形成糜烂
第一支除额部外，可累及眼角黏膜，甚至失明；第二支累及唇、腭及颞下部、颧部、眶下皮肤；第三支累及舌、下唇、颊及颏部皮肤
带状疱疹常伴有神经痛，但多在皮肤黏膜病损完全消退后1个月内消失；持续超过4周的疼痛；或在疼痛缓解后再次发生的超过4周的疼痛，称为带状疱疹后神经痛（PHN）
病毒入侵面神经膝状神经节，造成膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，表现为外周外周面神经瘫痪、耳痛、耳部疱疹、眩晕、听力丧失等，许多患者无法完全恢复正常，称Ramsay-Hunt综合征
组织病理学
可见上皮内疱，多位于上皮层的上部，且水疱上方可见层数不清的上皮细胞或表皮细胞
细胞内水肿致使一部分上皮细胞呈网状变性；一部分为气球样变性
实验室检查
孕妇和新生儿的VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、可疑中枢神经系统VZV感染必须由实验室检查确诊
Tzanck涂片法、单克隆抗体免疫荧光法等
疾病管理
抗病毒药物治疗
阿昔洛韦口服800mg/次，每日5次，7-10天1个疗程，免疫抑制患者可用静脉滴注
阿糖腺苷、阿糖胞苷静注或滴注，一次200mg/kg，一日一次，10-14日
神经痛治疗、神经营养药物、免疫调节药物、糖皮质激素、局部治疗、中医中药治疗
手足口病
HFMD，是一种儿童传染病，以手、足和口腔黏膜疱疹或破溃后形成糜烂或浅溃疡为主要临床特征
病因
最常见的是柯萨奇病毒（CV）A16和肠道病毒（EV）71型（EV-A71），我国主要为前者
临床表现
潜伏期为2-10天，平均3-5天；多无前驱症状而突然发病；常有1-3天的发热、咳嗽、流涕、食欲缺乏等症状
口内颊黏膜、软腭、舌缘及唇内侧有散在红斑和小疱疹，多与皮疹同时出现，或稍晚1-2天（可以形成半透明的小水疱）口内疱疹极易破溃成糜烂面，上覆灰黄色假膜，周围黏膜充血红肿
皮肤在手指、足趾背面、手掌、足底、臀部出现斑丘疹、疱疹；不破溃则在2-4天吸收干燥，呈深褐色薄痂，脱落后无瘢痕
病程为5-7天，个别为10天，普通型在此期间痊愈，预后良好，无后遗症
少数病例尤其是小于3岁或免疫力差可病情发展迅速，在发病1.5天出现脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等
流行病学
传染源为患者和隐形传播者
肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经传播患者皮肤、黏膜疱疹液而感染
托幼单位是主要流行场所，婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主
无明显的地区性，四季均可发病，夏秋季最易流行
鉴别诊断
水痘
由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病；好发于婴幼儿；冬春季多见；
以发热及成批出现周身性、向心性分布的红色丘斑疹、疱疹为特征，口腔病损少见
原发性疱疹性龈口炎
四季均可发病，一般无皮疹，偶尔在下腹部可出现疱疹
疱疹性咽峡炎
为柯萨奇A4病毒引起，其口腔症状相似，但是主要发生在软腭及咽周，而且无手足的病变
疾病管理
普通病例
一般治疗，注意隔离，避免交叉感染；适当休息，清淡饮食，做好护理
重症病例
根据神经系统受累情况治疗，密切观察、监护、保证呼吸
恢复期
普通病例及重症病例均可采用中医治疗，根据情况选择药物
局部用药
主要用于口腔病损，消炎止痛、促进愈合
0.1-0.2%的氯己定含漱；利多卡因、苯佐卡因等局部止痛
中药用青黛散、双料喉风散、冰硼散等
抗病毒治疗
阿昔洛韦5-10mg（kg.d） t.i.d/20mg/kg静滴 利巴韦林10mg/kg（不做首选）
预防
及时发现疫情和隔离患者是控制本病的主要措施
有接触的婴幼儿及时注射1.5-3ml的国产丙种球蛋白
口腔念珠菌病
是由念珠菌属一些致病菌种引起的原发性或继发感染，可以侵入皮肤、黏膜和内脏，表现急性、亚急性和慢性炎症
白色念珠菌为酵母样菌，孵圆形，革兰染色阳性，不耐热，喜酸恶碱，生长最适ph4-6
流行病学
口腔念珠菌病是由念珠菌属感染所引起的口腔黏膜疾病，是人类最常见的口腔真菌感染
“病人患的病”主要见于“幼、老、病”
病因和发病机制
念珠菌是一种常见的条件致病菌，属于酵母样真菌
主要在于侵袭力，其中黏附力和细胞外酶作用较肯定，菌丝形成、抗吞噬作用等因素也可能增强其侵袭力
白色念珠菌常寄生在正常人的口腔、肠道、阴道、皮肤等处，平时与口内其他生物存在拮抗作用，保持平衡状态，不发病
念珠菌为条件致病菌
口腔不洁；长期使用广谱抗生素；长期使用免疫抑制剂；原发性免疫功能缺陷；糖尿病或恶病质等全身严重病患；假牙下方ph偏低等各种导致皮肤黏膜屏障作用降低的原因
念珠菌感染与白斑病的关系
因果关系存在争议，大多数认为白色念珠菌感染在口腔白斑病中发挥促进上皮异常增生和癌变等的可能性较大
临床表现
分类
根据发病急缓和病程
急性（30d）、亚急性（1-3M）、慢性（3M以上）
根据临床表现
口腔黏膜颜色的变化、增生性变化
根据发病部位的变化
正中菱形舌炎、义齿性口炎、多灶性念珠菌病、口角炎、念珠性唇炎
是否存在皮肤病损
是否为免疫缺陷宿主的感染
常用lehner1966经典分型
假（伪膜型）念珠菌病
急性红斑型（萎缩型）念珠菌病
慢性红斑型（萎缩型）念珠菌病
慢性增值型念珠菌病
临床症状
口干、发黏、口腔黏膜烧灼感、疼痛、味觉减退等
主要体征
舌背乳头萎缩、口腔黏膜任何部位的白色凝乳状斑膜、口腔黏膜发红、口角湿白潮红、白色不规则增厚、斑块及结节状增生；糜烂少见、仅见于口角-及极少数唇红部，在红斑的基础上发生皲裂及糜烂
按其主要病变部位
念珠菌口炎
急性假膜型念珠菌性口炎
新生儿（2-8天内）最多见（鹅口疮）、长期使用激素、HIV感染者、免疫缺陷者、婴幼儿及衰弱者
好发部位为颊、舌、软腭及唇，损害区黏膜充血，有散在的色白如雪的柔软小斑点；不久即相互融合为白色丝绒状斑片，可继续扩大蔓延，严重者波及扁桃体、咽部；早期黏膜充血明显，呈鲜红色与雪白的对比；斑片附着不紧密，稍用力可擦掉，暴露红的黏膜糜烂面及轻度出血
患儿烦躁不安，啼哭、哺乳困难，有时轻度发热，全身反应一般较轻
成人病例多有易感因素存在，特别是艾滋病患者，易复发；病程为急性、亚急性或慢性；病损可发生在口腔黏膜的任何部位，表现为乳白色绒状伪膜，为念珠菌的菌丝、孢子及坏死脱落的上皮汇聚而成；伪膜不易剥离，强行剥离会发生渗血，且不久会重新形成；自觉症状为口干、烧灼不适、轻微疼痛
急性红斑型（萎缩型）念珠菌性口炎
可原发或继发与假膜型，又称抗生素口炎、抗生素舌炎
病因：多见于长期抗生素、激素后及HIV感染者，且大多数患者原患有消耗性疾病
临床表现
黏膜上出现外形弥散的红斑，以舌黏膜多见
严重时舌背黏膜呈鲜红色并有舌乳头萎缩
双颊、上颚及口角也可有红色斑块
自觉症状为口干、味觉异常、疼痛及灼烧感
慢性红斑型（萎缩型）念珠菌病
又名义齿性口炎
多见于女性
与上颌义齿额侧面接触的颚、龈黏膜呈亮红色水肿，或黄白色的条索状或斑点状假膜
义齿承托区黏膜充血呈点状或片状红斑和水肿，严重者伴有颗粒或乳头样增生
常可单独发生，不一定伴发唇和口角的损害，多数伴有口角炎，双侧口角潮红
义齿上附着的真菌是主要致病的因素，大多无症状，少数有黏膜灼痛和口干
可因腭部的乳突增生同时发生，如考虑手术切除，需先进行抗真菌治疗，以期减轻增生的程度，缩小需要手术的范围
慢性增殖型念珠菌病
又名慢性肥厚型念珠菌性口炎、念珠菌性白斑
多见于颊黏膜、舌背及腭部
颊黏膜病损：对称位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生，或为固着紧密的白色角质斑块、类似一般黏膜白斑
腭部损害：可由义齿性口炎发展而来，黏膜呈乳头状增生
念珠菌性唇炎
多发于高龄（50岁以上）患者
慢性唇炎，好发于下唇，可同时有念珠菌性口炎或口角炎
糜烂型：在下唇红唇中份长期存在鲜红色的糜烂面，周围有过角化现象，表面脱屑，应与盘状红斑狼疮或光照性唇炎相鉴别
颗粒型：下唇肿胀、唇红皮肤交界处常有散在突出的小颗粒，极类似腺性唇炎
念珠菌性口角炎
常为两侧罹患，口角区的皮肤与黏膜发生皲裂，邻近的皮肤与黏膜充血，皲裂处常有糜烂和渗出物，或有结痂，张口疼痛或溢血
此种以湿白糜烂为特征的真菌性口炎，应与维生素B2缺乏症（并发舌炎、唇炎、阴囊炎等）或细菌性口角炎（多单发于一侧口角）区别
多发生于儿童、身体衰弱患者和血液病患者
年长患者：双侧口角区的皮肤与黏膜发生皲裂、糜烂、结痂（湿白性糜烂），张口疼痛或出血，与义齿垂直距离缩短有关
儿童：冬季因口唇干裂继发口角炎，唇周皮肤，呈干燥状并附有细鳞屑，伴瘙痒感，常有舔唇不良习惯
慢性黏膜皮肤念珠菌病（CMCC）
家族性早发型
常染色体隐性遗传
弥散型
多发性内分泌型
青春期前后
迟发型
多见于35岁以后的中老年女性，常与铁吸收、代谢异常有关
首先症状往往是长期不愈合或反复发作的口腔真菌感染；皮损有特点初期为红斑、疣状增殖，表面结痂，后形成结节，高出皮面1-3cm、类似皮角样损害
艾滋病相关性口腔念珠菌病
多为假膜性和红斑型，可急可慢性，有重要诊断意义
诊断
病史、临床特点、实验室检查
辅助检查
涂片法
直接涂片
革兰染色
PAS染色
培养法
棉拭子法
唾液培养法
含漱液浓缩法
纸片法
印记培养和印模培养
免疫法
活检法
基因诊断
鉴别诊断
球菌性口炎：球菌感染引起，黏膜充血水肿，有成片不易擦去的灰黄色假膜，淋巴结肿大，有全身反应
过角化性的白色病变：病程慢，白色损害不能拭去
治疗
局部药物
2-4%的碳酸氢钠溶液
氯己定
西地碘（华素片）
咪康唑（达克宁）
西瓜霜、冰硼散
全身抗菌治疗
酮康唑、氟康唑、伊曲康唑
增强机体免疫力：停用抗生素和免疫抑制剂，辅以增强免疫力的措施
手术治疗、定期复查
预防
避免产房交叉感染
清洁婴儿口腔及哺乳用具
儿童在冬季防护口唇干裂，去掉舔唇吮舌的不良习惯
长期使用抗生素或免疫制剂的病人应警惕白念感染发生
口腔结核
由结核分枝杆菌侵犯黏膜引起的慢性感染
临床表现
结核初疮（原发性综合征）：咽或舌入侵处出现小结，可发展成顽固性溃疡，周围硬结，无痛，局部淋巴结（痛）
结核性溃疡：边界清楚，微凹平坦溃疡，边缘微隆突呈鼠啮状，并向中央卷曲，形成潜掘状边缘，基底质地近似正常组织，去除有少许脓性渗出物后可见底部暗红色桑葚样肉芽肿；外形不规则
寻常狼疮：青少年或儿童，面部皮肤有小结节，合并感染致坏死，组织缺损形似狼噬；早期损害表现为一个或数个绿豆大小的结节，质稍软或略高于皮肤表面，边界清楚，常无明显自觉症状，压诊检验可见结节中央呈圆形苹果酱色，周围苍白色
鉴别
创伤性溃疡
溃疡形态与慢性机械刺激因子相符合，除去创伤因素后在1-2周愈合好转
口腔鳞状细胞癌
溃疡基底有硬结、边缘部位较坚硬；下颌下及颈部淋巴结常可触及，肿大坚硬，粘连固定
口腔梅毒
梅毒血清学鉴别
深部真菌感染
真菌培养、活检鉴别
治疗
结核治疗原则为早期、规律、全程、适量及联合应用抗结核药
口腔结核治疗
球菌性口炎
是急性感染性口炎的一种，临床上以形成假膜为特征，又名膜性口炎
病因
主要致病菌：金葡菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等
临床表现
口腔黏膜充血，局部形成糜烂或溃疡
糜烂或溃疡表面覆盖着一层灰白色或黄褐色假膜，假膜较厚微突黏膜表面，致密而光滑，假膜可擦去，露出糜烂面，有血性渗出物
唾液增多，疼痛明显，有炎性口臭，区域淋巴结肿大压痛，全身症状轻微
辅助检查
血象：白细胞
涂片
细菌培养
诊断
病史＋全身症状+临床表现
治疗
控制感染
补充维生素
中药治疗
局部治疗：聚维酮碘
坏死性龈口炎
以梭状杆菌和螺旋体感染为主要病因的急性坏死性溃疡性口腔病变
病因
病原体为梭状杆菌和螺旋体，在口腔卫生不良，营养状况不佳时发病迅速
成人多见于慢性消耗性疾病
临表
急性感染，多见于18-30岁年轻人
牙龈边缘及龈乳头顶端出现坏死，下颌前牙唇侧多见
牙龈边缘呈“虫蚀状”龈乳头消失呈“刀削状”
在坏死组织表面有灰白色假膜形成，容易擦去，去掉后可见出血创面
唇、颊、舌、腭等黏膜可受累，形成不规则形状的坏死性溃疡，溃疡深在，范围大
溃疡上覆灰黄或灰黑色假膜，周围黏膜有明显的充血水肿，触之易出血
口腔有特殊腐败性臭味，口腔卫生差，牙石和菌斑较多
在全身抵抗力急剧下降、同时合并产气荚膜杆菌感染，大量坏死组织脱落，进一步造成面颊的穿通性缺损，称为走马牙疳
组织病理
以组织坏死为主，细胞核和细胞质溶解，开始为细胞核固缩，后为核碎裂，最后溶解
诊断
起病急
受累黏膜形成不规则形状的坏死性深溃疡，上覆灰黄或灰黑色假膜，自发性出血
典型的腐败性口臭，坏死区涂片可见大量梭状杆菌和螺旋体
鉴别
原发性疱疹性龈口炎
球菌性口炎
疾病管理
及早进行治疗，给予抗感染治疗和支持治疗，以控制感染、消除炎症、防止病损蔓延，促进恢复
急性期治疗：清创防腐；用1.5-3%的过氧化氢溶液冲洗或含漱
聚维酮碘溶液或硝基咪挫类抗微生物药
全身抗感染、全身支持治疗、中药治疗、预后转归、预防