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胸部思维导图
本导图汇总了胸部的知识内容，包括胸廊损伤、胸部局部解剖结构、肋骨骨折并发症、胸痛、无移位性骨折等，希望对你有所帮助！
编辑于2021-11-15 19:07:36- 肋骨骨折
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- 胸廊损伤
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熊奶奶的痛
胸廓损伤
分类
是否造成胸膜腔与外界沟通
钝性伤
穿透伤
据危及生命的严重程度
快速致命性胸伤
早发致命性胸伤
潜在迟发致命性胸伤
部位
胸壁软组织伤
挫伤
挫裂伤
骨性胸廓损伤
肋骨骨折
闭合性单处肋骨骨折
闭合性多根多处肋骨骨折
开放性肋骨骨折
胸骨骨折
病因
症状
胸痛 ——主要症状,位于伤处，呼吸时加重。
呼吸困难——第二症状，原因疼痛;血液或分泌物阻塞气管、支气管;肺损伤导致肺水肿出血或淤血;气胸、血胸引起肺萎陷;多根多处肋骨骨折引起反常呼吸等。
咯血——因支气管损伤引起;肺泡破裂、肺水肿及毛细血管出血，咳泡沫样血痰。
休克——因胸腔内大出血，循环血量减少;张力性气胸，影响静脉回流;
开放性气胸——引起纵隔摆动;
心包出血——引起心脏压塞;疼痛和继发感染等引起。
其它——意识障碍
体征
视:胸壁表面、运动情况
触:压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等
叩:积气鼓音、积液浊音
听:呼吸音减弱或消失
检查
肋骨骨折后的10 天内，骨折断端局部血肿形成，因骨折线清晰，未见明显骨痂形成，此时，多层螺旋CT 检查隐匿性骨折极易漏诊、误诊，这一时期称作模糊期。
骨折后11 ～ 20 天内，骨痂形成不明显，骨折线显示不清晰，隐匿性骨折检出率相对较低;
骨折后21 ～ 40 天，骨折断端骨内膜增生成骨，可见骨痂形成，大大提高隐匿性骨折的检出率，在多平面重组图像上可见部分骨痂形成，呈现云雾状稍高密度影，边缘较模糊。
骨折41 天后，骨折断端内外骨痂增生，新生骨逐渐增多，此时在多平面重组图像上密度亦随之增高。
而在50 天以后，骨膜反应逐渐消退，肋骨塑形，骨痂逐渐吸收、缩小，在多平面重组图像上所呈现肋骨骨折征象的敏感性逐渐降低。
治疗
有效镇痛和呼吸管理是主要治疗原则。
外科多头胸带
适用症状
肋骨断裂、肋间肌肉拉伤、胸部疼痛；
肋骨固定带可减轻因呼吸、咳嗽或活动时过度拉扯肌肉产生的疼痛与不适，使受损部位得到合理的支撑，协助肌肉组织回复至正常的状态；适用于胸部手术后、肋骨骨折或肋间肌扭伤患者的康复固定。
禁忌症
皮肤有不明肿块，有倾向、患处皮肤中破溃疡者禁用；
体内装有心脏起搏器、金属制人工关节等金属物质的人请勿使用；
腰部有创伤性症状患者禁用；
纤支镜吸痰和肺部物理治疗
适应症
咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留
气管插管呼吸机正压通气
适应症
呼吸功能不全
正压通气对浮动胸壁可起到“内固定”作用
胸壁内固定术
施行常规手术或电视胸腔镜下固定肋骨，术中采用Judet夹板，克氏针或不锈钢丝等固定肋骨断端
适应症
浮动胸壁有剧烈胸背部疼痛或有呼吸困难而难以卧床者。
胸内有脏器损伤或合并有进行性胸膜外血肿，须开胸手术时，可同时行肋骨固定。
肋骨骨折部有明显错位，预测胸廓可能发生变形者。
最好在受伤后3d内施行。
胸痛
分类
疼痛性质
压迫性→提示心肌缺血性胸痛
刀割样锐痛→心包炎、胸膜炎、肺栓塞
突发性撕裂样剧痛→主动脉夹层
针扎样或电击样瞬间性疼痛→功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹
疼痛部位
胸骨后→心绞痛、急性心肌梗死、食管疾病
心前区→心绞痛、急性心包炎、肋软骨炎
胸部→急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎
右侧胸痛→肝脏病变
心尖区或左乳头下方→心神经官能症等引起的功能性胸痛
放射痛部位
颈部、下颌、左臂尺侧→心脏缺血性胸痛、急性心包炎
背部→主动脉夹层、急性心肌梗死
右肩→肝胆或膈下病变
疼痛时限
—瞬间、不超过15s→功能性疼痛
2-10min:稳定性胸痛
10-30min :不稳定性胸痛→心绞痛等心肌缺血性疼痛
30min以上甚至数小时→急性心肌梗死、心包炎、带状疱疹
轻重缓急
致命性胸痛
心源性
急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤(冲击伤)、急性肺栓塞等
非心源性
张力性气胸
非致命性胸痛
心源性
稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等
非心源性
胸壁疾病
肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂度织炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤)等
呼吸系统疾病
肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎．胸膜肿瘤、肺癌等
消化系统疾病
胃食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等
心理精神源性
抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等
其他
过度通气综合征、颈椎病等
病因
胸壁疾病
软组织炎症（如急性皮炎、皮下蜂窝织炎.带状疱疹、肌炎）乳腺炎，胸部外伤（如肋骨骨折）胸壁肿瘤、肋间神经炎、肋软骨炎、脊柱疾病等
呼吸系统疾病
肺炎，肺脓肿﹑肺结核、支气管肺癌﹑胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤等
心血管疾病
冠心病（如心绞痛、急性心肌梗死）、心肌病、二尖瓣脱垂、主动脉瓣膜病、急性心包炎、主动脉夹层，肺动脉栓塞等
纵隔疾病
纵隔炎﹑纵隔气肿、纵隔肿瘤等
消化系统疾病
食管炎、食管癌、食管裂孔疝、肝胆疾病、消化性溃疡等
其他疾病
过度通气综合征、膈下脓肿﹑脾梗死、痛风、多发性骨髓瘤、白血病等；颈椎病时可致心前区痛，称“颈源性心绞痛”
症状
神志模糊或意识丧失
面色苍白
大汗及四肢厥冷
低血压：血压<90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）
呼吸急促或困难
低氧血症（SpO2 <90%）
体格检查
胸壁局部疼痛
是肋骨骨折最明显的症状。肋骨骨折处有“咯噔咯喳”的骨擦感。直接压痛按压骨折处,有明显疼痛加重,有时可触及骨擦感或畸形。
有时可见胸壁塌陷
胸廓挤压试验即间接压痛阳性
用途
用于诊断肋骨骨折和胸肋关节脱位
方法
进行前后挤压，检查者一手扶住后背部，另一手从前面推压胸骨部，使之产生前后挤压力，如有肋骨骨折时，则骨折处有明显疼痛感或出现骨擦音
再从侧方挤压，用两手分别放置胸廓两侧，向中间用力挤压，如有骨折或胸肋关节脱位，则在损伤处出现疼痛反应。
结果
正常：挤压处无疼痛感。
异常：胸廓挤压征阳性，提示肋骨骨折、食管源性胸痛。
疼痛以及胸廓的稳定性受到破坏之后，使呼吸活动度受限，呼吸浅快
胸壁软化多根多处肋骨骨折,形成“连枷胸”( flail chest ),或“胸廓碎裂型损伤”
合并损伤及并发症骨折断端可刺破胸膜、肋间血管和肺组织,产生血胸、气胸、血气胸、皮下气肿(胸部、颈部)或咯血。
辅助检查
1.血常规。
2.胸部 X 线检查。
3.心电图。
4.肝、胆 B 超。
5.空腹血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。
6.空腹血糖。
针对性选择检查
1.疑有心肌梗死者,应测心肌损伤标记物(肌钙蛋白 T 或 I 、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶)。
2.动态心电图和(或)心脏负荷试验,以了解心肌缺血情况。
3.超声心动图观察室壁运动情况,了解有无心包积液。
4.选择性冠状动脉造影,可显示冠状动脉粥样硬化性病变。
5.放射性核素检查,包括心肌显像和心脏血池显影,前者可了解心肌缺血区或坏死区显影情况,后者有助于了解室壁运动情况、心室射血分数等。
6.疑有肺栓塞者,应做肺通气和灌注核素扫描以及 CT 肺动脉造影,以明确有无肺血管栓塞。
7.疑有脊椎或脊神经病变者,应做颈、胸椎 X 线摄片和 CT 检查。
诊断
病情评估
致命性诊断
注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等快速识别高危ACS、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等致命性胸痛疾病
针对疾病进行高危处理
中低危进一步诊断
心源性疼痛 稳定性心绞痛，急性心包炎
呼吸系统疾病
消化系统疾病
神经精神疾病
胸壁疾病
其他
无移位性骨折
直接原因：胸廓受撞击
1根或数根肋骨发生单处骨折后,由于肋骨上下缘均有肋间肌附着及有上下肋的支持，断端一般不易移位,对呼吸功能的影响也不大,其预后良好。
诱因
老年人（尤其是老年女性）骨质疏松
定义
是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病，骨质疏松症影响所有骨骼，椎体、髋部、腕部骨折最常见
流行病学
我国60岁以上人群的骨质疏松症患病率：女性为28.6%，男性为15%
随着人类寿命的延长，骨质疏松症及其引起的骨折在当前常见疾病中位居第7位
分类
原发性骨质疏松
Ⅰ型绝经后骨质疏松-雌激素缺乏引起的破骨细胞功能增强，骨丢失加速
Ⅱ型老年性骨质疏松―骨重建功能衰退
更年期后，男性的骨密度（BMD)下降速率一般慢于女性，而老年女性除增龄外，还有雌激素缺乏因素的参与(即原发Ⅰ型+Ⅱ型)。
继发性骨质疏松
A内分泌性疾病
B骨髓增生性疾病
C药物性骨量减少
D营养缺乏性疾病
E慢性疾病(如结缔组织疾病)
F先天性疾病
G废用性骨丢失
H其它
特发性骨质疏松
A青少年骨质疏松症
B青壮年、成人骨质疏松症
C妇女妊娠、哺乳期骨质疏松症
危险因素
年龄大
性别女
绝经后内分泌改变
雌激素
主要生理作用：抑制骨吸收
缺乏：骨的吸收和重建平衡失调
机制
雌激素与细胞因子
雌激素缺乏——影响骨吸收与骨形成的平衡
●成骨细胞中IL-1、IL-6及TNF - a分泌自发增加
●增加成骨细胞对以上炎性因子反应的敏感性
雌激素与miRNA
雌激素缺乏，miR-133的表达显著增强,从而削弱人骨髓中MSC的成骨分化,诱导绝经后骨质疏松的形成
雌激素与氧化应激OxS
雌激素缺乏是触发OxS的关键因素之一，OxS会严重影响细胞的完整性,氧化物质的过度积累会引起骨吸收和骨形成之间的失衡,引起骨代谢相关疾病的发生
雌激素与肠道菌群
雌激素缺乏，增加肠道通透性
诱导与破骨细胞形成和骨质疏松症相关的细胞因子（TNF - a、RANKL和IL-17等）造成慢性炎症状态，增加骨吸收
降钙素
主要生理作用：降低血钙
抑制破骨细胞活性和成熟
●绝经后骨质疏松症患者降钙 素对钙的反应明显降低
●降钙素的基础值 、反应值与年龄呈明显负相关
低体重指数
家族史
运动量减少
缺乏体力活动的有效刺激，身体形成的新骨量少于破坏的骨量时，则可发生负平衡，导致骨矿盐严重丢失
性激素水平降低
营养不良
●碱性饮食可促进体内钙的储留
●茶类中茶多酚可有效防止骨质疏松
●维生素D可调节血浆钙浓度及体内磷酸盐平衡，防止软骨病及骨质疏松的发生
●钙摄入增加，骨密度也随之增高
●植物蛋白可抑制骨质疏松发生率，而动物蛋白则会增加发生风险
●保持体内高钙水平还需摄入相应镁
吸烟、过度饮酒、饮用咖啡和碳酸饮料
吸烟
●烟碱刺激人体破骨细胞，增加碱性磷酸酶活性，使人体骨吸收和形成之间平衡失调
●增加骨折风险这一过程可能随戒烟可逆性转变
饮酒
●酒精性骨质疏松，降低睾酮含量
●长期大量的酒精摄入可抑制甲状腺的有效分泌，增加甲状旁腺素的水平
●抑制肝、肾脏中维生素 D代谢酶活性，破坏骨钙平衡 ，导致骨质的流失
代谢性疾病，如糖尿病，甲亢
甲状旁腺激素增强破骨细胞活性，促进骨吸收，使骨钙释放入血增加成骨细胞的数目，促进 骨生长因子的释放 ，增加骨量 ●间歇性小剂量注射对绝经后骨质疏松患者骨有同化作用 ●当甲状腺机能亢进时则会加速骨丢失
长期服用影响骨代谢的药物，如糖皮质激素、利尿剂。
临床表现
骨痛和肌无力
骨折
绝经后骨质疏松(PMOP) :多见于脊柱压缩性骨折，突出表现为身材缩短
并发症
股骨颈骨折
诊断步骤
询问病史
1.绝经后或双侧卵巢切除后女性
2.不明原因的慢性腰背疼痛
3.身材变矮或脊柱畸形
4.家族史
5.存在多种危险因素（如高龄、吸烟、长期卧床、服用糖皮质激素等。)
检测方法
X线摄片
价格低廉，但准确度差，对于要求拍摄的条件严苛
单光子吸收法
应用较多，且设备简单，价格低廉，适合于流行病学普查。该法不能测定髋骨及中轴骨（脊椎骨）的骨密度
双能X线吸收法骨密度
测量骨密度的“金标准”
骨密度报告单
T值
-1SD <T值<1SD，表示骨密度值正常;
-2.5SD <T值<-1SD，表示骨量低、骨质流失;
T值<-2.5SD，表示骨质疏松症
Z值
-2<Z值，表示骨密度值在正常同龄人范围内;
Z值<-2，表示骨密度低于正常同龄人
(1)骨骼健康（T值大于-0.7) (2)骨骼健康，但有骨量减少趋势（T值小于等于-0.7且大于等于-1) (3)骨量减少前期（T值小于-1且大于-1.7范围) (4)骨量减少伴有骨质疏松趋势（T值小于等于-1.7且大于等手-2) (5)骨质疏松前期（T值小于- 2且大于等于-2.5) (6)骨质疏松中期（T值小于-2.5且大于等于-3.0) (7)严重骨质疏松（T值小于-3.0，T值小于-2.5且伴有一处及以上部位骨折)
治疗
补钙和维生素D
抑制破骨细胞
促进成骨细胞
①通常首选使用具有较广抗骨折谐的药物（如阿仑房酸钠、唑来膦酸盐、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等); ②对低至中度骨折风险者(如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史)首选口服药物治疗﹔ ③对口服不能耐受、有禁忌、依从性欠佳及高度骨折风险者可考虑使用注射制剂(如唑来膦酸盐、特立帕肽或迪诺塞麦等）;④新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素;
并发症
骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织,产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。
伤后晚期骨折断端移位发生的损伤可能造成迟发性血胸或血气胸。
连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫,呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动,影响肺通气,导致缺氧和二氧化碳滞留,严重时可发生呼吸和循环衰竭。连
枷胸病人常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍,出现低氧血症。
诊断
(1)有明显的外伤史。
(2)骨折多发生于第4~9肋骨角的前外侧，肋骨角后少见。在胸前易发生肋骨和软骨间的分离和脱位。
(3)骨折部疼痛,呼吸,咳嗽,喷嚏或转体时疼痛加剧。骨折的局部软组织肿胀,有可能出现皮下瘀血。
(4)骨折处有明显压痛,当病人呼吸时常可触及到明显的骨擦音。胸廓挤压试验阳性:即术者用双手于胸部前后或左右挤压胸廓时骨折处出现锐痛。此体征可用于与单纯胸壁软组织挫伤之鉴别。
(5)多根肋骨多处骨折时,胸壁软化下陷,出现反常呼吸,产生呼吸困难，紫绀,休克等严重症状。
(6)并发有胸膜或肺脏损伤的肋骨骨折常致气胸或胸腔积血。病人呼吸浅短,不敢咳嗽,咯痰。叩诊可助诊断。严重气胸常有气管偏移,甚至纵隔气肿和颈部皮下气肿。出现咯血,发绀,呼吸困难乃至休克等。
(7)影像学检查摄胸部X线正位片(必要时摄胸部X线侧或斜位片)，对诊断肋骨骨折有-定价值,但应注意单纯肋骨骨折常因肋骨位置重叠而漏诊。对临床症状典型者应按肋骨骨折处理。合并有血、气胸者,进行X线透视和摄片均有助于诊断。
治疗
镇痛
固定
针对并发症治疗
骨折Garden分型
Ⅰ型：不完全骨折
Ⅱ型：无移位的完全骨折
Ⅲ型：完全骨折，部分移位
Ⅳ型：完全骨折，完全移位
肋骨骨折并发症
案例中疾病的发展进程
受到撞击，肋骨无移位性骨折
肋骨移位，导致开放型骨折
气胸
分类
急性心力衰竭
气胸
分类
原因
医源性
外伤性
自发性气胸
原发性：无基础肺疾病的人
多见瘦高体型男性青壮年
继发性：有基础肺疾病的人
肺尘埃沉着症
肺脓肿
肺癌
慢性阻塞性肺疾病
肺结核
月经性气胸
妊娠期气胸
血气胸
诱因
抬举重物用力过猛，剧咳，屏气，大笑
航空、潜水作业无适当防护措施时，
从高压环境突然进入低压环境；
持续人工正压呼吸加压过高时；
胸壁、肺组织创伤。
临床类型
闭合性(单纯性)气胸
交通性（开放性）气胸
张力性（高压性）气胸破裂
临床表现
症状
起病前有的病人可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱
突感一侧胸痛,针刺样或刀割样,持续时间短暂
胸闷
呼吸困难
有刺激性咳嗽
体征
少量气胸体征不明显
大量气胸时,气管向健侧移位,患侧胸部隆起,呼吸运动与触觉语颤减弱,叩诊过清音或鼓音,心或肝浊音界缩小或消失,听诊呼吸音减弱或消失
左侧少量气胸或纵隔气肿时,有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音,称Hamman征
液气胸时,胸内有振水声
血气胸如失血量过多,可使血压下降,甚至发生失血性休克
严重程度评估
影像学检查
X线胸片检查
胸部CT
气胸容量
治疗
吸氧治疗
高浓度吸氧的机理主要是因为胸膜两侧气体分压差在吸氧治疗气胸机制中所占的重要作用。高浓度吸氧后可迅速提高血中氧分压,降低血氮分压，增加胸膜腔与血液间氮分压差,促使胸膜腔中的氮气向血液转移,从而加快了胸腔内气体的吸收
保守治疗
适应症
小量闭合性气胸
严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。
吸氧。
基础疾病治疗。
密切监测病情变化。
防止发生呼吸衰竭。
排气疗法
胸腔穿刺抽气
胸腔闭式水封瓶引流
负压吸引闭式引流术
胸膜固定术
目的：预防复发
方法：
胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，
从而消灭胸膜腔隙。
手术治疗
血胸
创伤性窒息
创伤性胸腔积液
肺不张
肺炎
呼吸衰竭
急性呼吸窘迫综合征
并发症的诱因
肺部基础疾病、吸烟史、肋骨骨折根数、咳痰情况4个因素是老年多发肋骨骨折患者发生肺部并发症的独立危险因素。
有吸烟史患者患肺部并发症的风险是无吸烟史患者的2.407倍
肋骨骨折根数7~11根的患者患肺部并发症的风险是肋骨骨折根数2~6根患者的3.321倍
咳痰情况差的患者患肺部并发症的风险是咳痰情况好的患者的4.034倍
胸部局部解剖结构
胸部境界
(1)上界：自颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰至第7颈椎棘突的连线与颈部分界。
(2)下界：自剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘至第12胸椎棘突与腹部分界。
(3)两侧上部分界：以三角肌前、后缘与上肢分界。
分区
胸壁
胸前区，前正中线和腋前线之间
胸外侧区，介于腋前后线之间
胸背区，腋后线和后正中线之间
胸腔
由胸壁和膈肌围成，分三部分，中部为纵隔，左、右部容纳肺及胸膜。
肋骨
高位肋骨(第1-3肋骨)：有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折。
中位肋骨(第4-7肋骨)：长而薄，是肋骨骨折的好发区域。
低位肋骨(第8-10肋骨)：渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少。
浮肋(第11肋和第12肋)：有强大的胸背肌肉保护，较少骨折。但当遭遇暴力时，这些肋骨都有可能发生骨折。
高位骨折(1～3肋)常预示伴大血管损伤， 低位骨折(10—12肋)常伴腹腔脏器损伤， 均应高度重视。