3.传出神经系统药物

九版人卫教材药理学传出神经系统用药篇，主要内容有其概述、机制、拟胆碱药、抗胆碱药、抗肾上腺素药（肾上腺素受体激动药)、抗肾上腺素药(肾上腺素受体阻断药)。

• • 概述
• • 机制
    • 直接与受体结合
      • 激动药
        • 与受体结合后所产生效应与神经末梢释放递质效应相似
      • 拮抗药
        • 结合后不产生或较少产生拟似递质的作用，妨碍递质与受体结合，产生与递质相反的作用
    • 影响递质
      • 影响递质生物合成
      • 影响递质释放
      • 影响递质转运和贮存
      • 影响递质生物转化
• • Ach
• • 拟胆碱药
    • 胆碱受体激动药
      • M、N受体激动药
        • 乙酰胆碱
        • 醋甲胆碱（乙酰甲胆碱）
        • 卡巴胆碱（氨甲酰胆碱）
        • 贝胆碱
      • M受体激动药
        • 毛果芸香碱（匹鲁卡品）
        • 槟榔碱
        • 毒蕈碱
        • 震颤素
      • N受体激动药
        • 烟碱（尼古丁）
    • 抗胆碱酯酶药
      • 易逆性胆碱酯酶抑制剂
        • 新斯的明
        • 毒扁豆碱（依色林）
      • 难逆性胆碱酯酶抑制剂
        • 有机磷酸酯
• • 抗胆碱药
    • 胆碱受体阻断药
      • M受体阻断药
        • 阿托品及其类似生物碱
          • 阿托品
          • 东莨菪碱
          • 山莨菪碱（654-2）
        • 阿托品合成代用品
          • 合成扩瞳药
            • 后马托品
            • 尤卡托品
            • 托比卡胺
            • 环喷托酯
            • 尤卡托品
            • 较阿托品起效快，持续时间短
          • 合成解痉药
            • 季胺类
              • 溴丙胺太林（普鲁本辛）
              • 异丙托溴铵
            • 叔胺类
              • 苯海索
              • 贝那替嗪（胃复康）
            • 选择性M1受体阻断药
              • 哌仑西平
      • N受体阻断药
        • N1受体阻断药（神经节阻断药）
          • 美卡拉明
          • 樟磺咪芬
        • N2受体阻断药（神经肌肉阻断药）
          • 除极化型肌松药（非竞争性肌松药）
            • 琥珀胆碱（司可林）
          • 非除极化型肌松药（竞争性肌松药）
            • 筒箭毒碱
    • 胆碱酯酶复活药
      • 氯解磷定
      • 碘解磷定（派姆，PAM）
• • E
• • 拟肾上腺素药（肾上腺素受体激动药）
    • α、β受体激动药
      • 肾上腺素（AD）
      • 多巴胺（DA）
      • 麻黄碱
    • α受体激动药
      • α1、α2受体激动药
        • 去甲肾上腺素（NA/NE）
        • 间羟胺（阿拉明）
      • α1受体激动药
        • 去氧肾上腺素（苯肾上腺素）
        • 甲氧明（甲氧胺）
      • α2受体激动药
        • 羟甲唑啉
    • β受体激动药
      • β1、β2受体激动药
        • 异丙肾上腺素（喘息定）
      • β1受体激动药
        • 多巴酚丁胺（消旋）
      • β2受体激动药
        • 沙丁胺醇（舒喘灵）
        • 特布他林
        • 短效
        • 沙美特罗
        • 克伦特罗
        • 长效
• • 抗肾上腺素药（肾上腺素受体阻断药）
    • α受体阻断药
      • 非选择性α受体阻断药
        • 短效药
          • 酚妥拉明
          • 妥拉唑林
        • 长效药
          • 酚苄明
      • 选择性α1受体阻断药
        • 哌唑嗪
        • 特拉唑嗪
        • 多沙唑嗪
      • 选择性α2受体阻断药
        • 育亨宾
    • β受体阻断药
      • Ⅰ类
        • 非选择性β受体阻断药
          • ⅠA类
            • 普萘洛尔（心得安）
            • 噻马洛尔
            • A类药物无内在拟交感活性（ISA）
          • ⅠB类
            • 氧烯洛尔
            • 吲哚洛尔（心得静）
            • B类药物有内在拟交感活性（ISA）
              • 部分阻断剂，副作用小
      • Ⅱ类
        • 选择性β1受体阻断药
          • ⅡA类
            • 阿替洛尔（氨酰心安）
            • 美托洛尔（美多心安，倍他乐克）
            • 拉美洛尔
          • ⅡB类
            • 普萘洛尔
            • 醋丁洛尔（醋丁酰心安）
      • Ⅲ类
        • α、β受体阻断药
          • 拉贝洛尔
          • 阿罗洛尔
          • 卡维地洛

• • M样作用
    • 血管舒张
    • 心脏抑制
    • 胃肠壁、膀胱、支气管平滑肌收缩
    • 腺体分泌增加
    • 瞳孔括约肌收缩
• • N样作用
    • N1样作用
      • 神经节兴奋
    • N2样作用
      • 骨骼肌收缩
• • 胆碱受体激动剂
    • 直接作用
      • 可直接激动胆碱受体
• • 乙酰胆碱
• • 醋甲胆碱、卡巴胆碱、贝胆碱
• • 毛果芸香碱
    • 药动学
      • 水溶和脂溶双相溶解性
        • 滴眼液通透性良好
    • 眼的调节
      • M受体激动剂→M↑
        • 虹膜括约肌收缩→缩瞳→前房角间隙变宽→眼内压↓→治疗青光眼
        • 睫状肌收缩→悬韧带松弛→晶状体变凸→折光度↑→调节痉挛（近视）
          • 睫状肌也受去甲肾上腺素能神经支配，但在眼调节中不占重要地位
      • M受体阻断剂→M↓
        • 虹膜括约肌舒张→扩瞳→前房角间隙变窄→眼内压↑→加重青光眼
        • 睫状肌舒张→悬韧带紧张→晶状体变扁→折光度↑→调节麻痹（远视）
• • 烟碱
• • 抗胆碱酯酶药
    • 间接作用
      • 易逆性胆碱酯酶抑制剂
        • 抑制Ach的水解→提高突触间隙Ach浓度→激动M/N受体，产生M/N样作用
      • 难逆性胆碱酯酶抑制剂
        • 机制
          • 有机磷类+胆碱酯酶=磷酰化胆碱酯酶复合物→老化（不可复活）
        • 类别
          • M样症状
            • 轻度中毒
          • M+N样症状
            • 中度中毒
          • M+N+中枢症状
            • 重度中毒
• • 新斯的明
    • 药动学
      • 口服吸收差，不易进入中枢神经系统
• • 毒扁豆碱
    • 药动学
      • 可迅速被胃肠、皮下组织和黏膜吸收
      • 易于透过血脑屏障
• • 有机磷酸酯
    • 治疗措施
      • 清除药物
        • 生理盐水或碳酸氢钠洗胃（敌百虫不可用）
        • 肥皂水清洗皮肤
        • 对硫磷不可用高锰酸钾洗胃
      • 解毒药物
        • 类别
          • • 阿托品对中枢的烟碱受体无明显作用，对有机磷酸酯类中毒引起的中枢症状对抗作用较差
        • 原则
          • 联合、尽早、足量、反复
          • 尽快达到阿托品化，并减量维持用药数日
            • 阿托品化
              • 表现
                • 瞳孔扩大、面部潮红、皮肤干燥、口干、心率加快、肺部湿啰音显著减少或消失
              • 指标
                • N样中毒症状全部消失，全血或血细胞中AchE活性分别恢复到50%-60%或30%以上
      • 其他措施
        • 维持气道通畅、人工呼吸、给氧、抗休克治疗

• • 胆碱受体阻断剂
• • 阿托品
    • 药动学
      • 最低致死量
        • 成人
          • 80-130mg
        • 儿童
          • 10mg
• • 阿托品类似生物碱
    • 东莨菪碱
      • 对中枢作用强
    • 山莨菪碱
      • 对外周作用强
• • 阿托品的合成代用品
• • 异丙托溴铵
    • 速效、短效
  • 噻托溴铵
    • 长效
• • 美卡拉明
• • 琥珀胆碱
  • 筒箭毒碱
• • 胆碱酯酶复活药
• • 机制
    • 肟基
• • 类别
    • 碘解磷定（碘化醛肟吡胺，派姆）
      • 静脉给药
    • 氯解磷定
      • 静注或肌注
    • 双复磷
      • 重度中毒患者
• • 药动学
    • t1/2短，需重复给药
    • 对老化的胆碱酯酶无效
      • 中毒已超过3d或慢性中毒患者
• • 特点
    • 复活剂用量过大、注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中毒
    • 复活剂在碱性溶液可以水解生成剧毒的氰化物，故不能与碱性药物合用

• • α、β受体激动药
• • 肾上腺素
    • 药动学
      • 口服无效
        • 消化道黏膜α1↑→血管收缩→吸收少
        • 首过效应
        • 在碱性肠液、肠黏膜及肝内被破坏氧化失效
      • 肌注吸收快，作用短
        • 骨骼肌血管β2↑→血管舒张→吸收快
      • 皮下吸收慢，作用久
        • 皮肤血管α1→血管收缩→吸收少而慢
    • 临床
      • 抢救过敏性休克（首选）
        • 激动α1受体
          • 缓解喉头水肿
            • 收缩小A和毛细血管前括约肌，血管通透性↓，减少渗出消除水肿
        • 激动β1受体
          • 升压
            • 改善心脏功能，强心
        • 激动β2受体
          • 改善通气功能
            • 解除支气管平滑肌痉挛
        • 对症
        • 抑制过敏介质释放
          • 抑制过敏反应的发生
            • 治本
      • 升压作用的翻转
        • 扩血管作用（β2）与缩血管作用（α1）相互抵消
          • 双相反应
            • 给药后迅速出现明显升压作用，而后出现微弱降压反应
          • 小剂量：β2（+）＞α（+）→舒张压（DBP）↓→脉压↑，总外周阻力不变或下降
          • 大剂量：β2（+）＜α（+）→舒张压（DBP）↑→总外周阻力增大
        • ↓
          • α1受体阻断剂
            • 酚妥拉明
            • 氯丙嗪（冬眠灵）
        • 扩血管作用（β2）优势
          • α1受体阻断剂引起的低血压不能用肾上腺素解救，只能用α1受体的激动剂（去甲肾上腺素）解救
      • 禁忌症
        • 高血压、脑动脉硬化、缺血性心脏病、心力衰竭、甲亢
• • 多巴胺
    • 药动学
      • 吸收
        • 口服无效，主要静脉给药
      • 分布
        • 不易透过血脑屏障，外周给予多巴胺无明显中枢作用
      • 代谢
        • 5min内起效，t1/2为2min，持续5-10min
        • 作用时间长短与用量不相关
    • 禁忌症
      • 与单胺氧化酶抑制剂药或三环类抗抑郁药合用，多巴胺酌情递减
      • 室性心律失常、闭塞性血管病、心肌梗死、动脉硬化、高血压慎用
      • 嗜铬细胞瘤患者禁用
• • 麻黄碱
    • 特点
      • 性质稳定，口服有效
      • 作用较AD和DA，缓和持久
      • 可通过血脑屏障，有中枢兴奋作用
      • 连续使用可发生快速耐受性（脱敏）
        • 短期反复应用作用可持续减弱（受体逐渐饱和、递质逐渐耗损），停药后可恢复
• • α受体激动药
• • 去甲肾上腺素
    • 药动学
      • 口服
        • 局部作用使胃黏膜血管收缩而影响其吸收
        • 在肠内被碱性肠液破坏
      • 皮下注射
        • 血管剧烈收缩吸收很少，易发生局部组织坏死
      • NA静滴
        • 停止注射或更换部位
        • 热敷
        • 0.25%普鲁卡因局部封闭
        • α受体阻断剂
          • 酚妥拉明
      • 不易透过血脑屏障，很少到达脑组织
• • 间羟胺
• • 去氧肾上腺素
• • β受体激动药
• • 异丙肾上腺素
• • 多巴酚丁胺
    • 药动学
      • 静滴，口服无效
• • 沙丁胺醇
    • 同类药
      • 克伦特罗、沙美特罗、特布他林、奥西那林
• • 沙美特罗

• • α、β受体阻断药
• • 拉贝洛尔
• • α受体阻断药
• • 酚妥拉明
• • 妥拉唑林
    • 特点
      • 拟胆碱作用和组胺作用较强
      • 临床主要用于治疗外周血管痉挛性疾病
        • 新生儿持续性肺动脉高压症
• • 酚苄明
    • 特点
      • 作用较酚妥拉明强而持久
    • 临床
      • 治疗外周血管痉挛性疾病
      • 嗜铬细胞瘤
      • 感染性休克
      • 良性前列腺增生引起的阻塞性排尿困难
• • 哌唑嗪
• • β受体阻断药
• • 普萘洛尔
    • 降低外周交感神经活性
    • 中枢降压作用
    • ？
• • 吲哚洛尔
    • 特点
      • 对β1、β2受体无选择性
      • 作用强度为普萘洛尔的6-15倍
      • 有膜稳定作用，较弱
      • 内在拟交感活性最强
• • 阿替洛尔
  • 美托洛尔
  • 特点
    • 选择性阻断β1受体，无ISA
    • 一般不诱发或加重支气管哮喘
    • 对血糖影响小（糖尿病患者宜选用）
    • 主要用于治疗高血压、心律失常和心绞痛、甲亢、偏头痛等
• • 醋丁洛尔
    • 特点
      • 选择性阻断β1受体，有ISA，有膜稳定作用
      • 首过效应较明显
      • 用于高血压、心绞痛及心律失常，一般不良反应同普萘洛尔