病理妊娠导图笔记

妇产科学病理妊娠导图笔记，介绍了流产、异位妊娠、早产、胎膜早破、过期妊娠、胎盘早剖、前置胎盘、妊高症、妊娠剧吐等。

病理妊娠

• 流产
  • 不足28w，不足1000g而终止→12w以前为早期流产(胚胎因素染色体异常)，12-28w晚期流产(子宫)
  • 临床表现
    • 停经腹痛阴道流血→早期先流血后腹痛，晚期先腹痛后流血
  • 临床分类
    • ①先兆流产(少轻，宫口未开胎膜未破)→难免流产(增多加剧，宫口已开)→不完全流产(流血最多最易感染)→完全流产(流血腹痛逐渐减轻)；除先兆保胎其它清宫 ②稽留流产(死胎未排出)→不易剥离，凝血功能障碍，雌激素不足，招致感染→先查凝血乙烯雌酚先给3天再清宫 ③复发性流产→同一性伴侣连续流产3次 ④流产合并感染→流产(不全多见)+感染征象→先控制感染再清宫
    • 辅助检查
      • B超最具有实用性，hCG48h增长速度＜66%
  • 鉴别诊断
    • 异位妊娠→子宫小hCG低；葡萄胎→子宫大hCG高
• 异位妊娠
  • 受精卵在宫腔以外着床→输卵管壶腹部最常见
  • 病因
    • 输卵管炎症→管腔狭窄粘连
  • 病理
    • 壶腹部→8-12w流产出血少 峡部→6w破裂出血多
    • 子宫变化(和怀孕一样) ①卵巢上有妊娠黄体 ②子宫增大变软但小于周数 ③或流或破时阴道流血，少无妊娠物 ④hCG低 ⑤内膜反应多样性(增生分泌，A-S)
  • 临床表现
    • 停经(＜12w)，腹痛(一侧，破了撕裂样，未破隐痛酸胀)，阴道流血(少无妊娠物)，腹部包块(一侧)
    • 盆腔内积血→肛门坠胀感，后穹隆饱满，宫颈举痛摇摆痛，漂浮感 休克；腹膜刺激；膈肌刺激
  • 辅助检查
    • hCG(+)+B超见宫外孕囊→确诊宫外孕
    • 肛门坠胀感→阴道后穹隆穿刺
    • 腹腔镜→更多作为手术治疗方式
  • 鉴别诊断
    • 异位妊娠，葡萄胎，流产 其它急腹症→急性阑尾炎，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转→hCG(-)
  • 治疗
    • 流产破裂→抗休克同时开腹 未破裂→＜2000＜4药物治疗(甲氨蝶呤)；＞2000＞4择期腹腔镜手术
• 早产
  • 概念
    • 28周但不足37周
  • 分类及原因
    • 胎膜完整早产(自发性)最常见；胎膜早破早产；治疗性早产
    • 发生机制: 宫腔过度扩张；母胎应激反应(前置胎盘)；宫内感染 高危因素: PPROM史，体重低营养不良吸烟，宫颈机能不全，子宫畸形，细菌性阴道病宫内感染，子宫过度膨胀
      • 羊水少胎儿小→过期妊娠
  • 诊断
    • 先兆早产，早产临产；与妊娠晚期生理性子宫收缩鉴别
  • 早产预测
    • 宫颈长度＜25mm，阴道分泌物胎儿纤连蛋白(fFN)监测
      • 高危妊娠管理；宫颈环扎(宫颈太松)；孕酮制剂(减少子宫收缩)；子宫颈托
  • 早产临产
    • 胎膜未破胎儿良好→期待疗法→延长至34周
      • ①一般疗法: 左侧卧位减少自发性宫缩改善胎盘功能 ②抑制宫缩(药物)，抗生素防感染(确诊感染+胎膜早破才使用)，促胎肺成熟 ③终止妊娠治疗的指针→不得不终止(无法控制宫缩/宫内感染/弊大于利)，34周熟了可终止 ④产时处理与分娩方式→转运，经阴道分娩的处理，延迟断脐60s
      • 抑制宫缩的药物 ①沙丁胺醇利托君: β(+)，使子宫平滑肌松弛，同时兴奋心血管系统→禁忌症，监测心率(＞120减低数，＞140停药) ②硫酸镁: 拮抗钙；三大适应症(降血压/抑制宫缩/保护神经系统)，会导致骨骼脱钙；32w前＜48h→作为中枢神经系统保护剂 ③CCB硝苯地平: 拮抗钙；监测血压心率变化，已用硫酸镁者慎用 ④吲哚美辛: 前列腺素合成酶抑制剂；会导致动脉导管提前关闭/肾功能受损→监测羊水量和动脉导管血流；32w前＜1w ⑤阿托西班: 竞争性抑制缩宫素，除了贵没其他毛病
    • 胎膜已破早产不可避免→提高早产儿存活率→促肺成熟(地塞米松)
• 胎膜早破
  • 概念
    • 临产前胎膜自然破裂→37w分为足月未足月，＜37w(PPROM)；早破是引起早产的主要原因之一
  • 病因
    • 感染最主要，羊膜腔压力增高，胎膜受力不均，宫颈机能不全，胎膜抗张力下降，创伤
  • 对母儿影响
    • ①对母体→早剥，产后出血，感染 ②对胎儿→羊水过少(胎肺发育不良，胎儿受压)，早产，感染，胎儿窘迫
  • 诊断
    • 胎膜早破→羊水 绒毛膜羊膜炎→母体发热+任何一项
  • 处理
    • ＞37w→生: 预防性抗生素，避免阴道检查，2-12h(＞12h缩宫素引产) ＜37w→＜24w以及感染窘迫(终止妊娠)；无感染窘迫(期待疗法抑抗促)
      • 早产不用预防性抗生素，早破要
• 过期妊娠
  • ≥42w(294d)
  • 病因
    • ①雌孕激素比例失调→孕激素优势→保胎(抑制宫缩) ②头盆不称胎位异常→胎头无法压迫软产道→反射性宫缩↓ ③胎儿畸形 ④遗传
  • 病理
  • 诊断
    • 核实孕周(过没过)→判断胎儿安危(胎盘功能/有无窘迫/终止妊娠方式)
  • 处理
    • 41w以后→终止妊娠 ≥42w→选择恰当分娩方式(胎盘功能/胎儿大小/宫颈成熟度)→引产还是剖
  • 羊水
    • AFV≥8过多≤2过少；AFI≥25过多≤5过少
  • 宫颈Bishop评分
    • 总分13
    • ①宫颈扩张，宫颈管消失，抬头位置→每个满分3 ②宫颈硬度，宫口位置→每个满分2
    • ≤3宫颈不成熟→剖；4-6宫颈不成熟→促成熟后缩宫素引产；≥7成熟→缩宫素引产
• 胎盘早剥
  • 妊娠20w后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫剥离
  • 病理
    • 底蜕膜出血→胎盘后血肿→胎盘剥离 子宫胎盘卒中→库福莱尔子宫
  • 病因
    • 妊高症最常见，机械性因素，宫腔压力骤减，静脉压突然升高
  • 临床表现及分级
    • ⅠⅡⅢ(ab)
    • 突发剧烈腹痛，子宫板样硬，胎位胎心不清，内出血为主→休克
  • 辅助检查
    • B超(阴性不能完全排除)，凝血功能检查
  • 处理
    • 及时终止妊娠→抗休克同时立即剖宫产
• 前置胎盘
  • 28w后，胎盘附着在子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部位；是妊娠晚期阴道流血最常见的原因
  • 分型
    • ①完全性 ②部分性 ③边缘性(到达但未覆盖宫颈内口) ④低置胎盘(未到达，＜2cm)
  • 临床表现
    • 突发无痛性无诱因阴道流血(完全性出血最早最多)→贫血休克；胎位异常，先露部高浮，耻骨联合上方听到胎盘杂音
    • 血液从阴道流出不聚积→子宫不收缩→软，无痛
  • 辅助检查
    • B超明确；MRI→胎盘植入及其深度(子宫下段薄，胎盘长入肌层无法分离)
  • 凶险性前置胎盘
    • 既往有剖宫产史，胎盘附着在子宫瘢痕处→易发生无先兆子宫破裂
  • 影响
    • ①产后出血(子宫下段宫缩乏力) ②胎盘植入(子宫下段薄) ③产褥感染(胎盘附着处内膜修复需6w，离宫颈外口近) ④早产率围产儿死亡率增加
  • 治疗
    • 期待疗法(＞36w)
      • ①一般疗法 ②止血纠正贫血 ③抑抗促
    • 终止妊娠
      • 救母，救宝宝，短时间内不能分娩者，＞36w熟了
      • 方法→剖宫产
• 妊高症
  • 妊娠与高血压并存的一组疾病
  • 高危因素
    • ①≥40，首次怀孕，妊娠间隔＞10年 ②病史家族史 ③抗磷脂抗体阳性 ④不良病史 ⑤胖 ⑥多胎/羊水过多/巨大儿 ⑦孕早期＞130/≥80 ⑧穷
  • 病因学说
    • ①子宫螺旋小动脉重铸不足"胎盘浅着床"，胎盘血流减少 ②炎症免疫过度激活 ③遗传 ④营养缺乏
  • 病生
    • 血管内皮细胞损伤全身小血管痉挛
  • 对母儿的影响
    • 母体
      • 全身小血管痉挛→全身各器官缺血→脑；肾；肝；心；眼；血液
    • 胎儿
      • 子宫胎盘血管痉挛→胎儿缺血，缺氧，缺营养
    • HELLP综合征
      • 转氨酶↑↑↑血小板↓↓↓溶血
  • 分类
    • 妊娠期高血压
      • 20w后出现，140/90，产后12w恢复，无靶器官损害
    • 子痫前期
      • 20w后140/90合并靶器官损害
      • 重度子痫前期: 子痫前期伴有160/110或靶器官损害
      • 注意: 无轻度子痫前期
    • 子痫
      • 子痫前期基础上发生的抽搐
    • 慢性高血压并发子痫前期
      • 20w以前出现
    • 妊娠合并慢性高血压
      • 产后不恢复
  • 治疗
    • 休息镇静密切监护；解痉；酌情降压；有指针的扩容利尿；适时终止妊娠
    • 妊娠期高血压
    • 子痫前期
      • 解痉首选硫酸镁
        • 指针；原则；方案；必备条件-中毒解救
      • 降压
        • 指针→用了硫酸镁还是160/110；目标→130/80~155/105；药物→拉贝洛尔硝苯地平尼卡地平，高血压危象硝酸甘油酚妥拉明，一般不用利尿剂和ACEI ARB
      • 利尿
        • 不常规用，除非救命，呋塞米甘露醇
      • 促肺成熟
        • ＜35w，糖皮质激素
      • 终止妊娠
        • 已熟可终止，病太重不得不终止
    • 子痫
      • 控制抽搐→首选硫酸镁±其它镇静药物；降颅压→甘露醇；控制血压；纠正缺氧和酸中毒；一旦抽搐控制后即可考虑终止妊娠
  • 预测预防
    • 高危因素；生化指标；子宫动脉多普勒
• 妊娠剧吐
  • 指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心呕吐→脱水酮症酸中毒
  • 病因
    • 内分泌(hCG，甲状腺)；精神
  • 临床表现
    • 6w出现→逐渐加重→8w发展为持续性呕吐不能进食
    • 持续性呕吐→体重下降，脱水电解质紊乱酸中毒，嗜睡意识模糊谵妄，肝肾受损(黄疸胆红素转氨酶升高，尿素氮肌酐增高蛋白尿管型)，Wernicke脑病(VitB1缺乏)
    • 并发症: 甲亢，Wernicke脑病
  • 诊断
    • B超确认宫内怀孕+血尿检查
    • 辅助检查→尿酮体，低钾
  • 治疗
    • ①一般处理心理支持 ②纠正水电解质→静脉补液3000ml(连续3日)，维持尿量＞1000ml每日 ③补充VitB1，B6，C ④不能进食→极化液(葡萄糖+胰岛素+氯化钾) ⑤补钾3-4g/d，每500ml补1g钾 ⑥止吐→VitB6，甲氧氯普胺
• 多胎妊娠
  • 双卵双胎70%(全部都是双份)，单卵双胎30%(分裂时间不同→双双，双单，单单，连体婴)
  • 对母儿的影响
    • 多胎妊娠属于高危妊娠 ①孕妇→妊高症，胎盘早剥，产后出血，产程延长，宫缩乏力，其它 ②胎儿→早产脐带异常畸形胎头交锁碰撞；单特有→双胎输血综合征，选择性胎儿生长受限，一胎无心畸形
  • 诊断
    • 病史及临床表现+产科检查(子宫大，摸到，听到)+B超确诊(妊娠囊心管)
  • 处理
    • ①妊娠期→防早产是关键 ②终止妊娠的指针→不得不终止 ③阴道分娩的处理(头头/头臀)→夹紧脐带，固定纵产式，15min缩宫素，早剥脱垂立即娩出都是针对第二胎 ④产褥期→防出血，防感染，防裂伤
• 巨大儿
  • ≥4000g，易发生肩难产
  • 高危因素
    • 妊娠合并糖尿病；过期妊娠；孕妇体质因素
  • 对母儿影响
  • 诊断
    • 病史临床表现；宫高腹围；B超(双顶径，胸径＞头径)
  • 处理
    • ①≥4000且合并糖尿病→剖；≥4000无糖尿病→可阴道试产 ②预防新生儿低血糖低血钙
• 胎儿生长受限
  • 三个概念→低出生体重(足月儿)，小于孕龄儿(所有新生儿)，胎儿生长受限(病理)
  • 病因
    • ①孕妇因素最常见(妊高症) ②胎儿 ③胎盘脐带
  • 分类及临床表现
    • 妊高症等→外因性不均匀型
  • 诊断
    • ①宫高(连续3w＜10%，26w后＜3＜4) ②胎儿发育指数 ③体重
    • 辅助检查 ①B超→头围腹围股骨长估计体重，腹围/胸围:头围；解剖结构；羊水量胎盘 ②彩色多普勒→脐动脉血流S/D＞3提示阻力大胎盘老化 ③ACA
  • 处理
    • ①寻找病因→妊高症，TORCH，ACA，戒烟，超声排除结构异常 ②孕期治疗(32w前好)→一般，营养物，胎儿检测 ③产科处理→继续妊娠(宫内监护情况好，胎盘正常，未足月无合并并发症)；终止妊娠(多普勒血流消失≥34w倒置≥32w，治疗无改善停止生长3w，胎盘功能低下，胎儿缺氧严重合并症并发症)；未达32w硫酸镁未达35w促胎肺；分娩方式选择(剖，阴道分娩，引产)
• 胎儿窘迫
  • 胎儿窘迫→缺氧: ①急性分娩期 ②慢性妊娠晚期
  • 病因
    • 母体，胎儿，胎盘脐带
  • 病生
    • ①慢性: 生长受限，羊水减少污染，吸入性肺炎 ②急性: 代偿→失代偿→缺血缺氧性脑病，胎死宫内
  • 诊断
    • 胎儿电子检测，胎动，羊水，酸中毒
  • 处理
    • 急性→怎么快怎么来(阴道助产/剖宫产) 慢性→病因，孕周胎儿成熟度，胎儿窘迫程度综合考虑
• 死胎
  • 死胎(20w后)，稽留流产(20w以前)，死产
  • 死胎最大威胁
    • 3w，4w→DIC
  • 诊断
    • 临床表现→B超检查
  • 处理
    • 先查凝血→肝素治疗→依沙吖啶引产
• ICP