胸部损伤病人的护理

外科护理学第十九章胸部损伤病人的护理笔记，包括胸部损伤的概述，气胸、肋骨骨折、心脏损伤的临床表现和处理原则等。

胸部损伤病人的护理

• 概述
  • 闭合性损伤（未造成胸膜腔与外界沟通）
  • 开放性损伤（造成胸膜腔与外界沟通）
  • 胸痛（主要症状），呼吸困难，咯血
  • 检查
    • 血常规：血红蛋白，血细胞比容下降 感染：血白细胞计数增高
    • X线
    • 诊断性穿刺
  • 处理原则：抢救生命为首要原则，其次是修复损伤的组织器官及恢复生理功能
    • 急救
      • 生命支持
        • 呼吸道畅通，给氧，伤口止血包扎，静脉通路，补充血容，镇痛，固定长骨骨折，保护脊柱，迅速转运
      • 致命性胸部损伤的处理
        • 张力性气胸：胸腔穿刺排气，放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或行胸腔闭式引流术
        • 开放性气胸：迅速包扎，封闭胸部吸吮伤口
        • 大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难：机械辅助呼吸，镇痛
    • 院内处理
      • 非手术
        • 保持呼吸道畅通
        • 维持有效血容量
        • 镇痛，预防感染
      • 手术：剖胸探查
        • 急诊剖胸探查的手术指征
          • 心脏或大血管损伤
          • 严重的气管、支气管损伤或肺裂伤
          • 胸腔内进行性出血
          • 食管破裂
          • 胸腹联合伤
          • 大面积胸壁缺损
          • 胸内存留较大异物
• 气胸
  • 闭合性气胸（并发于肋骨骨折，肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔）
    • 胸膜腔内压＜大气压
    • 轻者无症状或胸痛，胸闷，气促重者呼吸困难
  • 开放性气胸（刀刃、锐器、弹片火器导致的胸部穿透伤）
    • 呼吸功能障碍：纵隔向健侧移位
    • 纵隔扑动
    • 低氧气体重复交换
    • 呼吸困难，鼻翼扇动，口唇发绀，重者伴休克症状
  • 张力性气胸（较大的肺泡破裂，较深较大的肺裂伤，支气管破裂）
    • 胸膜腔内压＞大气压
    • 呼吸循环功能障碍：纵隔向健侧移位
    • 气肿形成严重呼吸困难，烦躁，意识障碍，发绀，大汗淋漓，昏迷，休克，窒息
  • 胸部X线
  • 诊断性穿刺
  • 胸腔闭式引流术
    • 积气：前胸壁锁骨中线第二肋间隙引流
    • 积液：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙插管引流
    • 脓胸：脓液积聚的最低位置进行置管
  • 处理
    • 闭合性气胸
      • 胸腔穿刺
      • 胸腔闭式引流术
      • 抗生素防感染
    • 开放性气胸
      • 紧急封闭伤口（首要急救措施）
      • 安全转运
      • 急诊处理：及时清创、缝合胸壁伤口，胸腔穿刺抽气减压，暂缓呼吸困难，必要时胸腔闭式引流
      • 预防和处理并发症
        • 吸氧
        • 补充血容
        • 子主题
      • 手术治疗
    • 张力性气胸
      • 迅速排气减压（首要处理措施）
      • 安置胸腔闭式引流
      • 开胸探查
  • 护理诊断
    • 气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关
    • 急性疼痛 与组织损伤有关
    • 潜在并发症：胸腔或肺部感染
  • 护理措施
    • 术前
      • 现场急救
        • 开放性：用敷料封闭胸壁伤口
        • 闭合/张力性：胸腔穿刺抽气/胸腔闭式引流
      • 保持呼吸道畅通
        • 吸氧
        • 有效咳嗽、排痰
        • 建立人工气道
        • 半坐卧位，使膈肌下降，利于呼吸
      • 缓解疼痛
      • 病情观察
      • 预防感染
      • 术前护理
        • 输液管理
        • 术前准备
    • 术后
      • 病情观察
      • 基础护理
      • 呼吸道管理
        • 协助病人咳嗽咳痰
        • 人工气道的护理
      • 胸腔闭式引流的护理
        • 保持管道密闭
          • 用凡士林纱布严密覆盖胸壁引流管周围
          • 水封瓶始终保持直立，长管没入水中3～4cm
          • 更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入
          • 放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置
          • 随时检查引流装置是否密闭，防止引流管脱落
        • 严格无菌操作
        • 保持引流通畅
          • 定时挤压引流管，防止引流管受压 扭曲和阻塞
          • 半坐卧位，经常改变体位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸膜腔内液体气体排出，促进肺复张
        • 观察记录引流
        • 处理意外事件
        • 拔管护理
          • 拔管指征
            • 留置引流管48～72小时后，引流瓶中无气体逸出且引流液颜色变浅
            • 24小时引流液量＜50ml，脓液＜10ml
            • 胸部X线显示肺复张良好无漏气，病人无呼吸困难或气促
        • 并发症护理
          • 切口感染：保持切口敷料清洁，干燥并及时更换，同时观察伤口有无红，肿，热，痛等炎症表现，如有异常，及时报告医师并采取抗感染措施
          • 肺部感染/胸腔内感染：密切观察体温变化及痰液性状，及时通知医师并配合处理
    • 健康教育
      • 呼吸功能锻炼
      • 肢体功能锻炼
      • 定期复诊
• 肋骨骨折
  • 好发部位：第4～7肋骨长而薄，最易折断
  • 临床表现
    • 局部疼痛，深呼吸，咳嗽或改变体位时疼痛加剧
    • 呼吸变浅，咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染
    • 咯血
    • 不同程度的呼吸困难、发绀、休克
    • 胸壁肿胀畸形，局部明显压痛
    • 挤压胸部疼痛加剧，骨擦音
    • 胸壁反常呼吸运动
    • 皮下气肿
  • 处理原则
    • 闭合性肋骨骨折
      • 固定
      • 镇痛
      • 建立人工气道
      • 预防感染
    • 开放性肋骨骨折
      • 固定、镇痛、建立人工气道、预防感染
      • 清创
      • 胸腔闭式引流
  • 术前护理措施
    • 维持有效气体交换
      • 现场急救
      • 保持呼吸道通畅
    • 减轻疼痛
      • 妥善固定胸部
      • 遵医嘱使用镇痛药物
      • 病人咳嗽、咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛
    • 病情观察
    • 术前准备
  • 术后
    • 观察病情
    • 防治感染
      • 监测体温
      • 鼓励并协助病人深呼吸、咳嗽、排痰，以减少呼吸系统并发症
      • 及时更换创面敷料，保持敷料清洁干燥和引流管通畅
  • 健康教育
    • 合理饮食：进食清淡富含营养的食物，多食水果蔬菜，忌辛辣刺激、生冷油腻食物，多饮水
    • 休息与活动
    • 用药指导
    • 复诊指导
• 心脏损伤
  • 钝性心脏损伤
    • 病理生理
      • 心肌挫伤：临床上最常见的钝性心脏损伤
      • 心脏破裂
    • 临床表现
      • 轻者无明显症状，中、重度胸痛，伴心悸、气促、呼吸困难甚至心绞痛
      • 心包摩擦音，部分病人前胸壁软组织损伤，胸骨骨折
    • 辅助检查
      • 实验室检查
      • 心电图检查：心动过速，ST段抬高，T波低平或倒置，房性或室性期前收缩等心律失常表现
      • 超声心动图
  • 穿透性心脏损伤
    • 临床表现
      • 胸壁伤口不断涌出鲜血
      • 面色苍白，皮肤湿冷，呼吸浅快，低血容量性休克，甚至死亡
      • 心律失常，心力衰竭
      • 心脏压塞征（表现为Beck三联征）
        • 静脉压增高（＞15cmH2O），颈静脉怒张
        • 心音遥远，心搏微弱
        • 脉压小，动脉压降低，甚至难以测出
      • 心脏杂音
    • 辅助检查
      • 影像学检查：胸部X线
      • 心包穿刺：抽得血液可确诊
      • 手术探查
    • 护理措施
      • 急救护理
      • 补充血容量
      • 病情观察
      • 缓解疼痛
      • 预防感染