药理学之治疗心衰的药物

药理学之治疗心衰的药物知识总结，包括正性肌力药物、扩血管药、钙增敏药及钙通道阻滞药、β 肾上腺素受体阻断药、利尿药、肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统抑制药六类。

治疗心力衰竭的药物

正性肌力药物

强心苷类

药物（临床常用为地高辛）

体内过程

脂溶性高，口服吸收好，大多经肝代谢后经肾排出

1. 洋地黄毒苷为长效类强心苷，肝肠循环高 2. 中效类的地高辛口服F 个体差异大 3. 毛花甘丙及毒毛花苷K 口服不吸收，需静脉注射，属短效类，水溶性高

药理作用及机制

（一）对心脏的作用

1. 正性肌力作用 强心苷对心脏具有高度的选择性，增强心脏收缩力，增加心衰者心输出量

特点

1. 加快心肌纤维缩短速度，收缩期↓，使心肌收缩敏捷，因此舒张期相对延长，增加收缩力，加强衰竭心肌收缩力

2. 对正常人和CHF 病人作用不同 对正常人：心肌收缩↑，耗氧↑，诱发心律失常 对CHF 病人：心输出量↑，心室容积↓，心肌耗氧↓

机制

抑制Na⁺-K⁺-ATP 酶的活性，最终导致心肌细胞内Ca²⁺ ↑，心肌的收缩加强

中毒机制：严重抑制Na⁺-K⁺-ATP 酶，细胞内缺钾，高钙（快速型心失）低血钾，高血钙时易发生

2. 减慢心率作用（负性频率）

特点

治疗量的强心苷对正常心率影响小，但对心率加快及伴有房颤的心功能不全者则可显著减慢心率，心功能不全时由于反射性交感神经活性增强，使心率加快。

机制

P235

优缺点

优点：进一步延长心室舒张期，↓心肌耗氧

缺点：毒性

3. 对传导组织和心肌电生理特性的影响 P236 表26-1

治疗量下（对室上组织，间接作用）：兴奋迷走（窦房结，房室结）；促进K⁺ 外流，减慢Ca²⁺ 内流（心房传导）

高浓度时（对心室组织，直接作用）：强心苷可过度抑制Na⁺-K⁺-ATP 酶，使细胞失钾，细胞内Ca²⁺ 增加（心室传导）

（二）对神经和内分泌系统的作用

（1 ）治疗量

强心苷能降低CHF 患者血浆肾素活性，进而减少AngII及醛固酮含量，对心功能不全时过度激活的RAAS 产生拮抗作用（有利）

（2 ）中毒剂量

强心苷可兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起催吐，还可兴奋交感神经中枢，明显地增加交感神经冲动发放，从而引起快速型心律失常

（三）利尿作用

（1 ）↑心输出量，增加了肾血流量和肾小球的滤过功能

（2 ）直接抑制肾小管Na⁺-K⁺-ATP 酶，减少肾小管对Na⁺ 的重吸收，促进钠和水的排出，发挥利尿作用

（四）对血管的作用

对正常人

直接收缩血管平滑肌

对HF 病人

用药后，因交感神经活性↓的作用超过直接收缩血管的效应，血管扩张，因此血管阻力下降，心排血量及组织灌流增多，动脉压不变或略升

临床应用

1. 治疗心力衰竭

特点：强心苷现多用于以收缩功能障碍为主且对利尿药、ACEI 、β受体阻断药疗效欠佳者，对舒张障碍类型无效

因病情不同，疗效有差异：P236

优缺点

优点：应用方便，每日一次，久用疗效不减 缺点：没有正性松弛作用，对舒张功能无改善

2. 治疗某些心律失常（室上性快速型）

（1 ）心房纤颤（首选）：抑制房室结的传导，防止房颤下传引起心室频率过快（减慢房室传导）

（2 ）心房扑动：强心苷是治疗心房扑动最常用的药物，它可不均一地缩短心房的有效不应期，使扑动变为颤动

（3 ）阵发性室上性心动过速：强心苷可增强迷走神经功能，减慢心率，降低房室的兴奋性而终止其发作

不良反应

胃肠反应（最常见的早期症状）：厌食、恶心、腹泻等；应注意补钾或考虑停药

中枢神经系统反应：头痛、疲乏、眩晕、幻觉；视觉障碍；黄、绿视症（中毒先兆，停药指标）

心脏毒性（最严重，约50% ）

各种心律失常

（1 ）快速型：室性期前收缩（最常见），与Na⁺-K⁺-ATP 酶被高度抑制有关

（2 ）慢速型：房室传导阻滞、窦性心动过缓（停药指征）等，与兴奋迷走和高度抑制Na⁺-K⁺-ATP 酶有关

心脏毒性预防与治疗

预防：个体化治疗，减少诱发因素：低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等 中毒先兆（三个）：室性早搏、窦性心动过缓低于60 次/ 分、视觉模糊

治疗

1. 快速型：氯化钾，与强心苷竞争Na⁺-K⁺-ATP 酶，使用利多卡因、苯妥英钠

2. 缓慢型：阿托品、不能补钾（导致停搏）强心苷中毒所引起的心动过缓和房室传导阻滞

3. 使用地高辛抗体Fab 片段，以中和地高辛

非苷类正性肌力药

（一）儿茶酚胺类（多巴胺）

小剂量：激动D₁，D₂受体 稍大剂量：激动β受体 大剂量：激动α受体

故多巴胺多用于急性心力衰竭，早期HF，伴有心率减慢或传导阻滞的患者

（二）磷酸二酯酶抑制药（PDEI ） （氨力农、米力农、维司力农）

机制

抑制PDE-III 型，而提高细胞内cAMP 的含量，可加强心肌的收缩和舒张血管

扩血管药

钙增敏药及钙通道阻滞药

β 肾上腺素受体阻断药

利尿药

肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统抑制药

第二十六章治疗心力衰竭的药物 【教学内容】 1. 心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类 2. 肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统抑制药 3. 利尿药 4. β肾上腺素受体阻断药 5. 正性肌力药物 6. 扩血管药 7. 钙增敏药及Ca2+ 通道阻滞药 【教学要求】 1. 掌握：肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统抑制药、利尿药、β受体阻断药治疗心力衰竭的药理作用及机制、临床应用；β受体阻断药治疗心力衰竭的注意事项；强心苷类药物治疗心力衰竭的药理作用及机制、临床应用和不良反应。 2. 熟悉：非苷类正性肌力药物、扩血管药、钙增敏药及Ca2+ 通道阻滞药的作用特点。 3. 了解：充血性心力衰竭的病理生理改变及治疗药物分类。