肠瘘病人的护理

肠瘘病人的护理思维导图，包括肠瘘的病因、病理生理、临床表现、辅助检查、护理措施、处理原则等，需要的自取。

肠瘘

• 肠管与其他脏器、体腔或体表之间存在的病理性通，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或者体，外引起严重感染、体液失衡、营养不良等改变。
• 病因
  • 先天性畸形
  • 腹部损伤
  • 腹腔内脏器或肠道的恶性病变
  • 腹腔内感染或肠道疾病
• 病理生理
  • 肠瘘形成后的病理生理改变与瘘管的部位、大小、数目等相关。按瘘管所在的部位可分为高位瘘和低位瘘。高位瘘包括胃、十二指肠、位于Teitz韧带100cm范围内空肠上段的瘘。低位瘘指距离Teitz韧带100cm以远的空肠下段、回肠与结肠的瘘。一般而言，高位肠瘘以水、电解质紊乱及营养丢失较为严重；低位肠麼则以继发性感染更为明显。
  • 水电解质及酸碱平衡失调
    • 日排出量500为界
      • 高流量瘘
      • 低流量瘘
    • 胃液丢失为主
      • 丧失的主要为H+,Cl-、K+
      • 低氯低钾性碱中毒
    • 肠液丢失为主
      • 电解质主要为Na+、K+、及NCO3-
      • 代谢性酸中毒及低钾血症
  • 营养不良
    • 消化液大量流失影响消化道的消化吸收功能，加之消化液中大量消化酶和蛋白质的丧失，以及炎症、创伤的额外消耗，均可导致蛋白质的分解代谢增加，引起负氮平衡以及多种维生素的缺之。病人表现为体重骤减，并发贫血、低蛋白血症，若未及时处理，可因恶病质而死亡
  • 消化液腐蚀
    • 排出的消化液中含有大量消化酶，可消化腐蚀瘘管周围的组织及皮肤，引起局部糜烂、出血并继发感染。消化液若流入腹膜腔或其他器官内，还可引起弥漫性腹膜炎、腹腔内器官感染、腹腔脓肿等
• 临床表现
  • 症状
    • 肠内容物外漏至腹腔，可有腹痛、腹胀、恶心呕吐或由手麻痹性肠梗 阻而停止排便、排气。腹壁瘘口有肠液 、胆汁、气体、食物或粪便排出。
    • 继发感染者体温升高
      • 38℃以上
      • 严重酸碱平衡失调，严重脱水出现低血容量性休克
  • 体征
    • 腹壁有一个或多个瘘口
      • 管状瘘（常见）
        • 指肠壁瘘口与腹壁外口之问存在一瘘管
      • 唇状瘘
        • 直接在创面观察到破裂的肠管及在瘘口处外翻成唇状的肠黏膜
    • 瘘口排出物的性状与瘘管位置有关
      • 高流量的高位小肠疼漏出的肠液中往往含有大量胆汁、胰液等，多呈蛋花样、刺激性强，腹膜刺激征明显
      • 结肠瘘等低位肠瘘，若瘘口小，其漏出液排出量小，也可形成局限性腹膜炎，因漏出液内含有粪渣，有臭气
    • 瘘口周围皮肤糜烂、红肿、疼痛
• 辅助检查
  • 实验室检查
    • 血常规
    • 血生化
  • 特殊检查
    • 口服染料或药用碳
    • 瘘管组织活检及病理学检查
  • 影像学检查
    • 超声及CT检查
    • 瘘管造影
• 护理措施
  • 非手术治疗的护理/术前护理
    • 维持体液平衡
    • 控制感染
      • 低半坐卧位
      • 遵医嘱合理使用抗菌药物
      • 负压引流的护理
        • 调节负压的大小：10-20kpa（75-150mmHg），根据肠液粘稠度及日排出量调整
        • 保持引流通畅
        • 调节灌洗液的量及速度
          • 取决与引流液的量及性状
          • 每日2000-4000ml,速度40-60滴/分
          • 温度在30-40℃
        • 观察和记录
          • 观察并记录引流液的量及性状
          • 多发瘘者常多根引流管同时冲洗和引流： 应分别标记冲液瓶和引流瓶，并分别观察、记录
          • 通过灌洗量和引流量判断进出量是否平衡（每 日肠液排出量＝引流量一灌洗量）。灌洗量大于引流量，提示吸引不畅，及时处理
          • 灌洗过程中应观察病人有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦出现应立即停止灌洗，对症处理
    • 营养支持
      • 原则上禁止经口进食，通过中心静脉置管行全胃肠外营 养，达到既迅速补充所需热量又减少肠液分泌的目的应注意中心静脉导管的护理，避免导管相
      • 好转后通过胃管或空肠喂养管给子要素饮食，但应注意逐渐增加灌注的量及速度，避免引起渗透性腹污
    • 瘘口周围皮肤的护理
      • 保特充分有效的腹腔引流
      • • 保持皮肤清洁干燥
      • • 局部涂抹复方氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮联保护模加以保护
      • 若局部皮肤发生糜烂，可采取红 外线或超短波等进行理疗处理
    • 心理护理
    • 术前准备
      • 肠道准备
        • 术前3日进少渣半流质饮食，并口服肠道不吸收抗生素；术前2日进无渣流质，术前1日禁食
      • 皮肤准备
        • 术前认真清除瘘口周围皮肤的污垢及油膏，保持局部清洁
      • 口腔护理
        • 病人长期未经口进食，易发生口腔溃疡等，应子生理盐水或漱口液漱口2次/日，并观察口腔黏膜改变，及时处理口腔病变。
  • 术后护理
    • 饮食
      • 禁食时间至4~6日，禁食期间继续全胃肠外营 养支持
    • 引流管的护理
      • 妥善固定并标识
      • 保持各管道引流通畅
      • 严格无菌技术操作
      • 观察并记录各引流液的颜 色、性状和量
      • 根据引流情况及时调整引流管负压大小
    • 并发症的护理
      • 术后出血
        • 术中止血不彻底，引起创面渗血
        • 创面感染侵蚀到血管，引 起出血
        • 创面感染侵蚀到血管，引 起出血
        • 严密监测生命体征，观察切口渗血、渗液情况，以及各引流液的性状、颜色和量。 若发现出血，应及时通知医师，并协助处理
      • 腹腔感染
        • 肠瘘病人营养物质大量流失，全身状况较差，术后容易发生切口及腹腔感染，甚至再次发生肠瘘。
          • 保持引流通畅、预防性应用抗生素外，尚需加强监测，注意观察有无切口局部 或腹部疼痛、腹胩、恶心呕吐等不适，切口有无红肿、发热；腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征表现以及生命体征的变化，及早发现感染征象。
      • 粘连性肠梗阻
        • 术后病人体质虚弱，活动少或并发术后腹腔感染均可导致肠粘连
          • 麻醉反应消失、生命体征平稳，可予半坐卧位
          • 指导病人在术后早期进 行床上活动
          • 鼓励尽早下床活动
          • 观察病人有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便排气等肠梗阻症 状，若发生，应及时汇报医师，并按医嘱给子相应的处理
• 处理原则
  • 非手术治疗
    • 补液及营养支持
      • 纠正水电解质及酸碱平衡失调和营养失调
    • 控制感染
    • 药物治疗
    • 瘘口局部的处理
      • 双套管负压吸引
      • 封堵处理
  • 手术治疗
    • 瘘口造口术
    • 肠断部分切除吻合术
    • 肠瘘局部楔形切除缝合术