结核

西医综合，内科、外科、病理结核知识的总结

结核

• 病理学
  • 概述：特征性病理改变为：结核结节
    • 类上皮细胞
    • 朗汉斯巨细胞
    • 淋巴细胞
    • 成纤维细胞
    • 干酪样坏死
  • 分类（此处的分类不同于内科学）
    • 原发性肺结核（病程轻微，好发于儿童，主要通过淋巴道以及血道播散）
      • 病变特点
        • Ghon灶：原发性肺结核病时， 最初在通气较好的上叶下部或下叶上部近胸膜处形成1- 1.5cm大小的炎性实变灶，称为原发病灶,以结核性肉芽肿形成为特点，病灶中央可见干酷样坏死。（肺上叶下部，下叶上部近胸膜处~记忆为上下下上近胸膜）
        • 原发综合征（X线上为哑铃状，结核杆菌侵入淋巴管，被淋巴液引流到肺门淋巴结，起始点、通道、终点；两点一线构成原发综合征）
          • 原发灶
          • 淋巴管炎
          • 肺门淋巴结结核
          • 子主题
      • 发展和结局
        • 自行痊愈
        • 形成支气管淋巴结结核
        • 播散
          • 肺内播散：粟粒性肺结核病
          • 全身播撒：全身性粟粒性结核病
    • 继发性肺结核（肺尖开始，病程迁延。自上而下，气道蔓延。时好时坏，波浪前进。上重下轻，上旧下新）
      • 分类
        • 局灶性肺结核（非活动性）
          • 继发性肺结核病的早期病变 病灶常位于肺尖下 2～4cm 处
          • 直径 0.5-1cm 病灶境界清楚，有纤维包裹 镜下病变以增生为主，中央为干酪样坏死
          • 病人常无症状，属非活动性结核病
        • 浸润性肺结核（临床最多见）
          • 临床最常见的活动性、继发性肺结核
          • 多由局灶型肺结核发展而来 病变以渗出为主，中央有干酷样坏死，病灶周围有炎症包绕 如病变继续发展，干醋样坏死扩大，局部可形成急性空洞，急性空洞一般容易愈合；但若经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核
        • 慢性纤维空洞型肺结核（肺组织破坏严重、肺功能受损、传染性强）
          • 厚壁空洞，多位于肺上叶，洞壁有三层：内层为干酷样坏死物质，含大量结核杆菌 ；中层为结核性肉芽组织 ；外层为纤维结缔组织
          • 肺组织严重破坏，广泛纤维化，胸膜增厚并与胸壁粘连，严重影响肺功能
          • 病变空洞与支气管相通，成为结核病的传染源，为开放性肺结核
        • 干酪性肺炎（病情最为危重）
          • 浸润型肺结核、急慢性空洞型肺结核恶化进展而来 此型结核病病情危重
        • 结核球（肺上叶容易发现要注意要和周围性肺癌鉴别）
          • 又称结核瘤，结核球是直径2-5cm，有纤维包裹的孤立的境界分明的干酷样坏死灶，常单个，多位于肺上叶
        • 结核性胸膜炎
          • 干性
            • 干性胸膜炎又称增殖性结核性胸膜炎，是由肺膜下结核病灶直接蔓延到胸膜所致 常见于肺尖，病变局限，以增生为主，一般通过纤维化愈合
          • 湿性
            • 湿性胸膜炎又称渗出性结核性胸膜炎，病变为浆液纤维素性炎， 渗出多，不易吸收，因机化而致胸膜增厚粘连
              • 相关联系：结核性胸膜炎
      • 相关联系：局灶性肺结核
        • 纤维化钙化——非活动性病变
        • 浸润进展——浸润型肺结核
          • 纤维钙化——痊愈
          • 浸润进展——干酪样坏死
            • 纤维包裹——结核球
            • 坏死物排出——急性空洞
              • 容易愈合——痊愈
              • 经久不愈——慢性纤维空洞型肺结核
            • 恶化播撒——干酪性肺炎
• 内科学
  • 肺结核
    • 病因：结核分枝杆菌复合群 抗酸染色阳性
      • 成分
        • 类脂质（主要致病物质）：与组织坏死、干酪液化、空洞发生、变态反应有关
        • 蛋白质
        • 多糖类
      • 飞沫传播
    • 致病机制
      • 原发感染（与病理部分联系）
        • 自愈
        • 休眠期
        • 播撒
      • 结核病免疫和迟发型变态反应
        • 并不产生毒素 ，而是通过细胞免疫对人体组织造成破坏，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用并不重要 人体感染结核分枝杆菌后，首先是肺泡内巨噬细胞作出反应，大量分泌 IL-1 IL-6 TNF 等细胞因子，吸引淋巴细胞 单核细胞积聚在结核分枝 杆菌周围，逐渐形成肉芽肿，限制结核分枝杆菌扩散并杀灭之， CD4 细胞参与其中
          • 关于变态反应
            • 1型变态反应：速发型变态反应 IgE抗体
            • 2型变态反应：细胞毒型变态反应 IgM、IgG 血型不合溶血、新生儿溶血等
            • 3型变态反应：免疫复合物型变态反应 免疫复合物型肾小球肾炎
              • 实体器官移植中的超急性排斥反应本质上属于3型，受者血液中已有供体特异 性循环 HLA 抗体存在，或受者、供者 ABO 血型不符有关
                • 广泛的急性小动脉炎、血栓形成以及缺血性坏死（ABO 血型不符的实体器官移植所致的起急性排斥反应属于3型变态反应，ABO 血型不符的输血反应属1型变态反应）
            • 4型变态反应：迟发型变态反应 结核分枝杆菌引起的组织损伤
    • 临床表现
      • 发热、，多为长期午后潮热 部分病人有乏力、盗汗 食欲减退、体重减轻等
      • 呼吸系统症状
        • 咳嗽咳痰 2周以上或痰中带血可疑
        • 咯血
          • 炎性病灶CAP扩张——痰中带血
          • 小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂——中等量以上咯血
            • 联系~支气管扩张的咯血，大出血为小动脉的侵蚀或增生的血管被破坏所导致
            • 联系~左心衰，咳嗽咳痰，痰中带血，主要是肺泡和支气管黏膜淤血所导致
            • 联系~长期慢性的肺淤血会导致肺静脉压力升高，从而导致肺循环和支气管血液循环之间在支气管粘膜下形成侧支，次种血管破裂会导致大咯血
          • 小支气管内残留血管吸收或阻塞支气管引起感染——咯血后低热
          • 结核病灶播撒——咯血后发热持续不退
        • 胸痛
          • 累及胸膜
        • 呼吸困难
          • 干酪性肺炎 大量胸腔积液
      • 体征：少数病人可见有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。多见于青年女性常常累及四肢和大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。
    • 诊断
      • 影像学检查
        • X线检查：胸部 线检查是诊断肺结核的常规首选方法 肺结核的影像特点是病变多发生在上叶的尖后段 下叶的背段和后基底段，密度不均匀 边缘较清晰、变化较慢 ，易形成空洞洞和播散病灶
        • CT：鉴别意义
      • 痰涂片
        • 是简单 快速、易行和可靠的方法，但欠敏感， 痰中含菌量>5000 - 10000个/ mlk可呈阳性结果 痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌，由于非结核性分枝杆菌致病的机会非常少，故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有重要意义。
      • 痰结核分枝杆菌培养：金标准，耗时长，少用
      • 纤支镜检查：取活组织检查
      • PPD结核菌素试验
        • 广泛用于检出结核分枝杆菌的感染 ，不是用于检出结核病，结核菌素试验对儿童、少年和 年的结核病诊断有参考意义 。
        • 我国广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验阳性不能区分是结核分枝杆菌的自然感染还是卡介苗接种的免疫反应 ， 结核菌素试验阳性仅对没有接种卡介苗的婴幼儿的诊断较有价值
        • 结核分枝杆菌感染后需4-8周才能建立充分的变态反应，在此之前，可以为阴性，故这个阴性为假阴性，类似于临床艾滋病的窗口期，暂时无法检出。
        • 营养不良、HIV 感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染（包括重症结核病如粟粒性结核病、结核性脑膜炎）等， 核菌素试验结果多为阴性或弱阳性
      • γ-干扰素释放试验：特异性高于PPD试验
      • 分类以及诊断要点
        • 原发性肺结核：少年儿童，通气较好位置，上叶下部、下叶上部，易自愈，原发综合征表现
        • 继发性肺结核
          • 浸润性肺结核：成人多见，发病缓慢，好发在肺尖和锁骨下，为最常见类型
          • 空洞性肺结核：空洞形态不一。 多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的 、多空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞 ，也可出现张力性空洞，干酪溶解性空洞
          • 结核球：2-4cm直径，多由干酷样病变吸收和周边纤维包裹或干酷空洞阻塞性愈合而形成，中间可有钙化灶或液化坏死形成的空洞， 80%以上的结核球有卫星灶，可作为诊断及鉴别诊断的参考
          • 干酪性肺炎：多发生于1、机体免疫力差 、细菌数量多，有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酷样物质进入肺内 。大叶性干酪性肺炎X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴 ，逐渐出现溶解区， 呈虫蚀样空洞 ，痰菌阳性 。小叶性干酪性肺炎症状体征较轻， 小叶斑片播散病灶， 发生在双肺中下部。
          • 纤维空洞性肺结核：好发成人，慢性迁延，严重破坏肺组织，开放性肺结核
        • 血行播散型肺结核
          • 急性血行播撒型肺结核（急性粟粒性肺结核）
            • 婴幼儿、亲少年多见，抵抗力低，大量结核杆菌进入肺部，病变分布于全肺，大小密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影
          • 亚急性、慢性血行播撒型肺结核
            • 子主题
              • 多见于成人，免疫力较高，少量结核杆菌由血入肺，起病缓慢，全身中毒症状轻或无，病变主要分布在双上、中肺野，大小、密度、分布三不均的粟粒样阴影
        • 结核性胸膜炎
          • 我国渗出液最常见原因，多见于青壮年，常伴有结核中毒症状，胸腔积液以淋巴细胞为主，胸水的鉴别要注意是结核性还是肿瘤性质
            • 肿瘤性——pH>7.4、ADA（腺苷脱氢酶）25-45U/L,LDH>500U/L,CEA>25μg/L
            • 结核性——pH<7.4、ADA（腺苷脱氢酶）>45U/L,LDH<200U/L,CEA>正常
            • 上述判断若有矛盾，以ADA为准
        • 其他肺外结核
          • 见其他部分
        • 菌阴肺结核
          • 为3次痰涂片和一次痰培养均阴性的肺结核，有临床症状，有胸片表现，抗结核治疗有效，可排除其他非结核性肺部疾病等
    • 治疗（早期、规律、全程、适量、联合）
      • 结核菌分群
        • A群对异烟肼最敏感，B群对吡嗪酰胺最敏感
      • 常用药物
  • 肠结核
    • 经口感染，常继发肺结核，好发于回盲部，90%肠结核由肺结核引起
    • 临床表现
      • 腹痛，多见于中青年，女性稍多见，多表现为右下腹或脐周疼痛，间歇发 作，餐后加重，常伴肠鸣，排便或肛门排气后缓解 腹部可有压痛，多位于右下腹
      • 大便性状改变：溃痛型肠结核常伴腹泻，大便呈糊样，多无脓血，不伴里急后重，有时腹泻与便秘交替，增生型肠结核以便秘为主
      • 腹部肿块：多位于右下腹，质中，较固定 轻至中度压痛 多见于增生型肠结核
      • 结核毒血症多见于溃癌型肠结核，为长期不规则低热 盗汗 消瘦、乏力等。增生型肠结核全身情况一般较好，无明显结核毒血症
    • 辅助检查
      • X线钡剂灌肠发现激惹征（跳跃征）可诊断为溃疡型
      • 结肠镜加活检可以确诊 横形溃疡，浅表不规则
    • 治疗
      • 抗结核治疗
      • 对症处理
      • 手术指征
        • 完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻
        • 急性肠穿孔
        • 肠道大量出血积极治疗无效
        • 诊断困难需要开腹
  • 结核性腹膜炎：慢性弥漫性腹膜炎
• 外科学
  • 泌尿系统结核
    • 肾结核（90%肾结核由肺结核引起，90%附睾结核由肾结核引起）
      • 临床表现：尿频尿急尿痛， 血尿（终末血尿），脓尿，腰痛和肿块
      • 尿结核杆菌培养有决定性诊断意义，影像学包括KUB（尿路平片） IVU静脉尿路造影
    • 输尿管结核
    • 膀胱结核
  • 骨与关节结核（90%的骨结核由肺结核引起，MRI有早期诊断价值）
    • 脊柱结核>膝关节结核>髋关节结核
    • 单纯性滑膜结核、单纯性骨结核——全关节结核——瘘管窦道引起继发感染等
    • 脊柱结核（腰椎>胸椎>颈椎）
      • 中心型
        • 儿童胸椎多发，椎间隙正常
          • 联系~脊柱转移癌：老年人多见，先侵犯椎弓根，会较早压迫神经根，或者侵犯骨髓，后累及椎体，一般不累及椎旁组织（鉴别诊断时默认其不会造成椎间隙狭窄，区别于脊柱结核，脊柱结核会造成椎间隙的 狭窄）
      • 边缘型
        • 成人腰椎多发，椎间隙狭窄
      • 胸椎结核：脊柱后凸畸形常见，可为首发症状
      • 腰椎结核：拾物试验阳性，腰大肌脓肿形成可与腰三角、髂窝、腹股沟等处摸到。
      • 并发截瘫：胸椎结核>颈椎结核>腰椎结核
        • 早期瘫痪：活动期，脓液以及坏死物质进入椎管对脊髓的压迫，及时手术减压效果好，常在活动期
        • 迟发性瘫痪：瘢痕组织对脊髓的环形压迫为主要原因
    • 髋关节结核
      • 4字试验阳性、髋关节过伸试验阳性、Tomas征阳性
      • X线诊断：局限性骨质疏松为最早放射学表现，CT、MRI有助于早期诊断
      • 治疗：关节内注射抗结核药物>滑膜切除术>病灶切除术（儿童不宜做病灶切除）>关节融合、关节置换
    • 膝关节结核