筛检

下图汇总了筛检的知识内容，包括筛检的概念、筛检的目的及类型、筛检的实施原则、筛检试验的评价、筛检效果的评价。

筛检1

• 第一节 概述
  • 一、筛检的概念
    • 筛检（筛查）：针对临床前期或早期的疾病阶段，运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将未察觉或未诊断疾病的人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来的一系列医疗卫生服务措施
    • 筛检一般由国家或地区政府主导，动员全社会参与。“三早”-早发现、早诊断、早治疗（传染病再加早报告、早隔离）
  • 二、筛检的目的及类型
    • 筛检的目的
      • 发现隐匿的病例：实现二级预防
      • 发现高危人群：达到一级预防的目的
      • 了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象”：对确定筛查的起始年龄，筛查间隔，筛检及治疗方案有重要意义
      • 指导合理分配有限的卫生资源
    • 筛检的类型
      • 按筛检对象的范围：整群筛检（无差异普遍筛检）、选择性筛检（高危人群筛检）
      • 按筛检项目的多少：单项筛检、多项筛检、多病种筛检
      • 按筛查目的：治疗性筛检、预防性筛检
      • 按筛检组织方式：主动性筛检、机会性筛检
  • 三、筛检的实施原则
    • 筛检的疾病
      • 重大公共卫生问题，现患率或死亡率较高
      • 疾病自然史清晰，有较长的临床潜隐期
      • 疾病有早期标志物及早期确诊的方法
      • 治疗干预明确有效及副作用有清楚认识
    • 筛检试验
      • 准确、简单、经济、安全、可接受
      • 应有符合不同经济发展和卫生资源水平地区的筛检方法可供选择
    • 疾病治疗
      • 对筛查出的不同阶段结局均有行之有效的干预方案
      • 早期治疗效果优于晚期治疗
    • 筛检项目实施计划及评价
      • 从项目最初开始评价
      • 评价内容：目标人群是否明确；筛查-治疗程序是否有效；是否有卫生经济学价值；是否符合公平性、可及性及伦理性原则；人群受益是否超过伤害；对筛查的质控、经费保障及项目风险应对机制等方面进行评估
• 第二节 筛检试验的评价
  • 筛检试验：是指用于识别外表健康的人群中那些可能患病个体或具有患病风险个体的方法
  • 筛检试验与诊断试验的区别：p124。目的、对象、要求、费用、处理
  • 真实性
    • 效度、准确性。指测量值与实际值相符合的程度
    • 1.研究设计
      • 以医院为研究现场的病例-非病例（对照）设计
        • 优点：设计较为经济、操作简便，适用范围宽
        • 缺点：缺乏代表性，不能直接计算预测值
        • 设计要点
          • 确定金标准：“金标准”是当前临床医学界公认的诊断疾病最准确可靠的方法
          • 选择研究对象：受试对象应能代表筛检试验可能应用的目标人群，并尽量满足随机化抽样原则。病例选择应包括早期病症状轻微的病例，还应考虑疾病的各种临床类型
          • 样本量计算：与研究样本量有关的参数：①筛检试验的灵敏度（病例组）；②筛检试验的特异度（非病例组）；③显著性水平α；④容许误差δ
          • 确定筛查结局分类标准或截断值
          • 盲法测量：一般采用盲法控制信息偏倚
      • 以社区为研究现场的横断面设计
        • 优点：更有代表性，可以直接预估预测值指标
        • 缺点：要筛查出足够的病例，往往所需要的样本量较大，研究成本较高
    • 2.资料整理及真实性评价指标
      • 资料整理：真阳性（TP）、假阳性（FN）、假阳性（FP）、真阴性（TN）
      • 真实性评价指标
        • 灵敏度与假阴性率
          • 灵敏度：即真阳性率，实际患病且被筛检试验标准判断为阳性的百分比，反映筛检试验发现病人的能力。灵敏度=TP/(TP+FN)*100%
          • 假阴性率：即漏诊率，实际患病但被筛检试验确定为阴性的百分比，反映筛检漏诊病人的情况。假阴性率=FN/(TP+FN)*100%
        • 特异度与假阳性率
          • 特异度：真阴性率，实际无病且筛检试验标准判断为阴性的百分比，反映筛检试验鉴别排除病人的能力。特异度=TN/(FP+TN)*100%
          • 假阳性率：误诊率，实际无病但被筛检试验判断为阳性的百分比，反映筛检试验误诊病人的情况。假阳性率=FP/(FP+TN)
        • 正确指数
          • 约登指数，表示筛检方法识别真正病人与非病人的总能力。0~1之间，指数越大，真实性越高
          • 正确指数=（灵敏度+特异度）-1
        • 似然比（LR）
          • 同时反映灵敏度和特异度的综合指标，根据筛检试验的结果分为阳性似然比和阴性似然比
          • 阳性似然比：真阳性率与假阳性率之比。比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大
          • 阴性似然比：假阴性率与真阴性率之比，比值越小，试验结果阴性时为真阴性的概率越大
          • 病例组中得出某一结果的概率与无病组得出同一结果的概率的比值
  • 可靠性
    • 定义：相同条件下用某种测量工具重复测量同一受试者时结果的一致程度，与金标准诊断是否患病的结果无关
    • 信度指标
      • 连续性测量的资料：标准差和变异系数（同质）、相关系数（不同质）
      • 分类测量的资料
        • 整理成配对四格表形式，格子内的数字表示两次检测结果一致/不一致的频数
        • 符合率：粗一致率，符合率=(A+D)/(A+B+C+D)*100%
        • Kappa指标
          • 更客观，-1~+1间，≥0.75为一致性极好；0.4~0.75为中、高度一致；≤0、40为一致性差
          • Kappa=（实际观察一致率-机遇一致率）/（1-机遇一致率）
    • 影响筛查试验可靠性的因素：受试对象生物学变异、观察者、实验室条件
  • 预测值
    • 定义：应用筛检结果的阳性和阴性来估计受检者为病人和非病人可能性的指标。反映实际应用到人群后获得的收益大小
    • 直接计算法
      • 在社区开展的，基于横断面设计的筛检试验评价，样本人群的疾病现患率与目标人群的现患率一致
      • 阳性预测值：筛检发现的阳性者中患目标疾病的人所占的比例。阳性预测值=TP/(TP+NP)*100%
      • 阴性预测值：筛检发现的阴性者不换目标疾病的人所占的比例。阴性预测值=TN/(TN+FN)*100%
    • 间接计算法
      • 在医院开展的，基于病例-非病例设计的筛查试验研究，病例组和非病例组的构成比不能代表目标人群的现患与未患比例，不能直接计算预测值。
      • 可根据灵敏度、特异度、现患率与预测值的关系式（Bayes公式）来估计预测值
    • 预测值与真实性指标、现患率的关系
      • 现患率对预测值的影响：当灵敏度与特异度一定，疾病患病率降低，阳性预测值降低，阴性预测值升高
      • 灵敏度、特异度对预测值的影响：当人群患病率不变时，灵敏度升高、特异度降低，此时，由于自然人群中非病人群的基数总是远远大于患病人群，其中假阳性人数增加幅度会远远大于真阳性人数，因此分母增加更显著，阳性预测值下降，阴性预测值升高。
  • 确定连续性测量指标的阳性截断值
    • 病人和非病人的测量值分布三种状态：①独立双峰分布；②部分重叠双峰分布；③单峰连续分布
    • 独立双峰分布：非病人检测值的99%~99.9%CI上限；具体可信限值取决于疾病的发生率大小；对发病率极低的疾病（如新生儿苯丙酮尿症）可选择99.9%上限值
    • 部分重叠双峰分布：H-病人的最低值；X-非病人的最高值
      • 截断值向X移动，特异度升高，灵敏度降低；截断值向H移动，灵敏度增大，特异度降低
      • 疾病预后差，漏诊病人可能带来严重后果，且目前又有可靠的治疗方法，则截断值向提高灵敏度的方向移动，尽可能多发现可疑病人，但假阳性增多
      • 疾病后续诊疗不理想，则截断值向提高特异度方向移动，尽可能将非病人鉴别出来，减少假阳性对参加者造成的心理压力，如肝癌的筛检
      • 根据受试者工作特征曲线（ROC）来确定最佳截断值
    • 单峰连续分布
  • 筛检试验评价案例
• 第三节 筛检效果的评价