筛检2

下图汇总了筛检的知识内容，包括筛检实验的评价、筛检效果评价阶段及研究方法、筛检项目评价内容及指标、筛查效果评价中常见的偏倚。

筛检2

• 第二节 筛检试验的评价
  • 确定连续性测量指标的阳性截断值
    • 病人和非病人的测量值分布三种状态：①独立双峰分布；②部分重叠双峰分布；③单峰连续分布
    • 独立双峰分布：非病人检测值的99%~99.9%CI上限；具体可信限值取决于疾病的发生率大小；对发病率极低的疾病（如新生儿苯丙酮尿症）可选择99.9%上限值
    • 部分重叠双峰分布：H-病人的最低值；X-非病人的最高值
      • 截断值向X移动，特异度升高，灵敏度降低；截断值向H移动，灵敏度增大，特异度降低
      • 疾病预后差，漏诊病人可能带来严重后果，且目前又有可靠的治疗方法，则截断值向提高灵敏度的方向移动，尽可能多发现可疑病人，但假阳性增多
      • 疾病后续诊疗不理想，则截断值向提高特异度方向移动，尽可能将非病人鉴别出来，减少假阳性对参加者造成的心理压力，如肝癌的筛检
      • 根据受试者工作特征曲线（ROC）来确定最佳截断值
        • 基本原理：将病人与非病人的测量值从小到大排序，可划分为一系列截断值。对应每个截断值可计算出相应的灵敏度和特异度。绘制1-特异度为横坐标，灵敏度为纵坐标的各截断值连线，即ROC曲线
        • 距离左上角最近的点即可同时满足筛检试验的灵敏度和特异度相对最优，所对应截断值为最佳截断值
        • ROC曲线下面积（AUC）也可反映检测方法的真实性，AUC越接近1.0，检测方法真实性越高，等于0.5时，真实性最低，无应用价值。可用AUC曲线下面积直接比较两种以上筛检试验的真实性优劣
    • 单峰连续分布
      • 病人和非病人互相交错，区分度较差，无论截断值如何选择都可能有较大的误判率
      • 初筛，截断值可选拐点，虽然误诊率高，但可尽量避免漏诊
      • 如果病人的测量值完全包含于非病人范围内且分布较宽，则不宜采用该类型指标开展疾病筛检
  • 筛检试验评价案例
• 第三节 筛检效果的评价
  • 一、筛检效果评价阶段及研究方法
    • 根据筛检实施的不同阶段可能获得的成效，可将筛查效果评价分为近期收益、早中期疾病中间结局改善以及长远期人群终末结局风险（死亡）降低这三个人群获益阶段
    • 第一阶段（现场干预研究）-严谨的随机对照试验，多用来评价筛查方法的收益、中间结局的改善情况、筛检成本及人群可接受度等近期效果指标
    • 第二阶段（筛检示范区建设阶段）-多中心的社区类实验研究，中远期效果生物学指标、卫生经济学效果指标及筛查和治疗的不良反应事件发生情况等，探索筛检在实际环境中的运作机制
    • 第三阶段（验证和应用阶段）-观察性的研究方法。进一步验证真实条件下筛查所取得的远期生物学效果、卫生经济学效益以及项目的可持续性，包括回顾性队列研究、病例对照研究、生态学研究
  • 二、筛检项目评价内容及指标
    • 收益
      • 定义：指筛检后能使多少原来未发现的病人（或临床前期病人、高危人群）得到诊断和治疗
      • 常用指标
        • 阳性预测值：值高表示筛查出的阳性者中，真病人的比例高，筛查具有较高的效率
        • 转诊率或筛查阳性率：筛查阳性人数占筛查目标人群数的比例
        • 早诊/早治率：早期病例在筛查所发现的全部病例中所占的比例，如果筛查的早诊率显著高于正常医疗程序发现的早诊率，则可认为筛查收益较好
      • 提高筛检收益的方法
        • 高危人群策略：在高危人群中开展筛检，可提高阳性预测值，也更符合低成本高效益的原则
        • 选择合理的筛查方案
          • 选择高灵敏度方法：早期诊断意义重大，筛查的目的是尽可能不漏诊，尽量选择高灵敏度的方法
          • 采用联合试验
            • 串联试验：一组筛检试验按一定的顺序相连，初筛阳性者进入下一轮筛检，全部筛检阳性均为阳性者才定为阳性，提高特异度降低灵敏度→初筛尽量选择灵敏度高的方法，第二轮筛查尽量选择特异度较高的方法
            • 并联试验：平行试验，即全部筛检试验同时平行开展，任何一项筛检试验阳性即可判定为阳性。弥补两种方法灵敏度都不足的问题，提高筛检的整体灵敏度，但降低特异度
        • 筛查起始年龄和时间间隔：筛查的起始年龄和时间间隔应根据人群最大获益的时点来确定，筛查间隔根据方法的准确性来调整
    • 生物学效果评价
      • 结局测量指标
        • 归因死亡率：评价长远期获益的终点结局指标，归因死亡率降低是筛查效果评价中最有说服力的结论性指标
        • 治愈率、复发率、病死率、生存率和生存时间：评价早期或中期获益的中间结局指标
      • 关联指标：同随机对照试验、队列研究、病例对照研究
      • 需要筛检人数（NNBS）
        • 在筛查研究中，以目标疾病的死亡率作为结局指标。随访一定期限后，计算对照组和筛检组的疾病归因死亡率之差（AR），将AR取倒数值，即NNBS=1/AR
        • 该指标表示减少一例目标疾病病例的死亡，需要筛检多少人，这个数值越小越好
    • 卫生经济学评价
      • 筛查成本：包括项目成本（项目培训、管理、组织的费用）、个人直接成本（诊治和交通陪护等）、个人间接成本（生产力损失等）
      • 成本-效果分析
        • 效果：筛检项目开展后，健康改善方面所取得的生物学效果，如复发率、死亡率等下降，生存期的延长
        • 成本-效果的指标为成本效果比（CER），如每延长一年生存期所消耗的成本
      • 成本-效用分析
        • 效用：综合了生物学效果和人们对结果主观感受和功能状况的指标，不仅关心病人能存活多久，还关心存活的质量
        • 指标为成本效用比（CUR）
      • 成本-效益分析
        • 效益：将健康改善的结局用货币价值来衡量
        • 公共卫生项目经济学评价中最佳的评价指标
      • 卫生经济学模型
    • 筛查的安全性、伦理问题及可持续性评价
      • 安全性
        • 安全性评估即评价人群获益是否远超过伤害，以及伤害可接受的程度，评价伤害的指标为过度诊断/治疗率，不良事件发生率
        • 筛检相关伤害：①筛检方法本身造成的伤害；②筛查的假阳性者可能面临过度诊断的问题，可能会经历确诊前的焦虑情绪困扰；③如果早期诊断的病例是所谓的“惰性病例”，随之而来的过度治疗可能会损伤其健康
      • 伦理性：必须遵循“赫尔辛基宣言”的医学伦理学准则，即尊重个人意愿、有益无害、公正等一般伦理学原则
      • 政策、经济及人力支持环境
      • 人群接受度
  • 三、筛查效果评价中常见的偏倚
    • 领先时间偏倚
      • 领先时间是指临床前筛查诊断的时点（年龄）至常规临床诊断时点（年龄）的时间间隔
      • 该间隔是疾病的自然病程阶段，如果筛查只提前了发现疾病的时点，而并未改变筛查人群的死亡时点（年龄），也会观察到筛查人群比不筛查人群生存时间更长的假象，即领先时间偏倚
      • 在以生命年为指标评价筛查效果时，应扣除领先时间，否则会高估筛查效果
    • 病程偏倚：疾病被检出的可能性和疾病的进展速度有关。如果筛查组中疾病进展缓慢的病人占较大比例时，可能观察到筛查组较未筛查组生存概率更高或生存时间更长，筛查效果被高估，即产生病程长短偏倚
    • 志愿者偏倚：参加筛查者与不参加者相比可能有更高的受教育程度、个人经济状况更好，更关注自身的健康，不良行为习惯的发生率较低，因此参加筛查的人群总的发病或死亡风险可能低于不参加筛查人群；主动参与筛查者对后续的治疗的顺应性更高
    • 过度诊断偏倚：筛查出的病变处于良性阶段，可能逆转至正常状态。且该病例可能终身疾病无进展（即“惰性病例”），这些惰性病例被发现、确诊患者、并被计入病人总体中。导致经筛检发现的病人有较多的生存者或较长的平均生存期，高估筛查效果