免疫性溶血性贫血

免疫性溶血性贫血思维导图，讲述了新生儿溶血症HDFN、自身免疫性溶血性贫血AIHA、药物诱发的免疫性溶血性贫血。

免疫性溶血性贫血

• 新生儿溶血症HDFN
  • 概念
    • 广义：指各种病因使胎儿或新生儿红细胞破坏增多的疾病，包括母婴血型不合、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷、遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血等引起的溶血症。
    • 狭义：一般特指母婴血型不合引起的胎儿或新生儿免疫性溶血性疾病。
  • 病因与发病机制
    • ABO血型不合的HDN（65%）
      • 孕妇存在与其胎儿不配合的ABO血型抗体是否都会引起新生儿溶血病其原因是什么？ 在ABO新生儿溶血病的家庭中，可见到一个得病婴儿之后又是ABO不配合的妊娠，但娩出的婴儿可不发病。同样是高效价抗A（B）的母亲，有的婴儿发病，有的婴儿不发病，其原因与新生儿A（B）抗原强度、血浆中A、B物质的存在有关。一般认为，由于血型物质与胎儿红细胞争夺抗体而保护了婴儿，以及胎盘的屏障作用和IgG亚类不同等。
      • 临床上最多见于母亲为O型，胎儿或新生儿为A型或B型，其它则比较少见。
      • O型母亲血液中含有的抗A、抗B及抗AB抗体以IgG为主，而A型或B型母亲主要为IgM抗体，所以90%以上的ABO血型不合的HDN，母亲血型为O型，胎儿或新生儿血型为A型或B型。
      • 发病率不高；母体内IgG抗A、抗B效价与溶血程度有关，但非惟一因素；产前预测需综合考虑的因素；产前准确预测存在一定难度
    • Rh血型不合的HDN（33%）
      • 当经产或因输血而产生抗体的妇女，在以后妊娠Rh阳性胎儿时，大约在24周开始有少量的胎儿红细胞经胎盘进入母体。由于这是第二次免疫，使孕妇记忆细胞产生回忆，因此可使孕妇抗体的效价迅速增高。
      • 多为Rh阴性的母亲孕育了Rh阳性的胎儿。60%以上见于RhD血型不合引起，其次为RhE血型不合（约37%），其它Rh血型不合引起的HDN机率较低。
      • RhD血型不合多数是母亲为RhD抗原阴性，胎儿或新生儿为RhD抗原阳性。因为Rh阴性的人体内并没有天然存在的Rh抗体。另外，初次免疫反应产生的抗体基本是IgM，抗体效价低，不能通过胎盘，而胎儿红细胞进入母体多数发生在妊娠末期或临产时，所以第一胎一般不发病。
      • Rh血型抗原在出生时已经发育成熟； 母亲体内IgG抗体的效价是决定HDN严重程度的关键因素； 可依据抗体效价对Rh血型不合的HDN作初步的产前评估； 症状常比ABO血型不合更严重，且分娩次数增多而加重
  • 发病的影响因素
    • 1.IgG抗A（B）抗体量 2.红细胞上A、B抗原表达的强弱 3.血型物质的含量 4.胎盘的屏障作用 5.IgG亚类的不同（IgG3、IgG1）
    • 1、母为Rh(-)，胎儿Rh(+)-------RhD溶血 2、很少发生在第一胎 3、如果Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血、流产或刮宫过，也可发生在第一胎。4、“外祖母”学说：第一胎即可发病 5、RhD血型不合中，仅1/20发病
    • 当胎儿ABO血型与孕妇不合时，可以减少Rh新生儿溶血病的发生，这是由于胎儿红细胞进入孕妇体循环后，因为ABO血型不合，先遭到孕妇体内抗A、抗B的破坏，从而减少了Rh抗原的免疫作用。
  • 临床表现
    • 黄疸
    • 贫血
    • 肝脾肿大
    • 水肿
  • 实验室及辅助检查
    • 常规检查
      • （1）外周血常规检查：Hb<145g/L（2）血胆红素测定：>205.2umol/L，非结合胆红素升高为主。（3）羊水胆红素含量测定：估计病情和母体终止妊娠时间。
    • 血型血清学检查
      • 产前筛查
        • ABO、RhD血型
        • 抗体效价
          • 主要检查孕妇血中IgG抗A、抗B及抗D抗体，通常认为，IgG抗A或抗B效价≥1∶64，提示胎儿有可能受到同种异体的血型抗体损害；当抗体效价≥1∶256或者抗体效价持续上升高达4倍以上，提示胎儿可能发生ABO血型不合的HDN。对于抗D阳性的Rh阴性孕妇建议在妊娠16周时进行抗体效价测定，以便明确抗体基础水平。6个月内每月检测一次，7-8个月每半个月一次，以后每周一次，若抗体效价持续上升，提示胎儿可能发生Rh血型不合的HDN。
        • 羊水胆红素浓度测定：孕28W
        • B超：检查胎儿水肿情况。
      • 产后诊断
        • 抗人球蛋白试验
          • 间抗：产前母亲血清学Coombs试验；阳性提示母亲血液中存在不完全抗体；阳性不能确诊为HDN。 直抗：产后新生儿血清学Coombs试验；阳性说明新生儿红细胞被母亲血型抗体致敏；阴性也不能完全排除HDN（检测限）；根据凝集强弱间接区别ABO或Rh溶血病的类型。
        • 血清游离抗体试验
        • 红细胞抗体释放试验
        • 溶血三项试验
    • 辅助检查：1.超声检查2.X线摄片
  • 治疗原则
    • 药物治疗：肾上腺皮质激素、酶诱导剂、丙种球蛋白
    • 光疗：胆红素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性胆红素氧化成一种水溶性产物，能从胆汁或尿液中排除体外，从而降低血清非结合胆红素浓度。
    • 换血疗法
      • 指征
        • ①产前已确诊，出生时水肿、肝脾大、心衰脐血Hb＜120g/L ②脐血TB＞59.85--68.4umol/L ③出生后血清TB达307.8-342umol/L ④有胆红素脑病的早期表现
      • 血液制剂选择
        • ABO血型不配合时：O型红悬+AB型血浆
        • Rh血型不配合时：选用母亲Rh相同的血型，而ABO血型选用与婴儿同型的全血
        • ABO血型不配合+Rh血型不配合：Rh与母亲同型的O型红细胞+AB型血浆
• 自身免疫性溶血性贫血AIHA
  • 是病人免疫系统机制发生紊乱，产生自身抗体和（或）补体，使红细胞破坏加速的一种贫血
  • 温抗体型自身免疫性溶血性贫血 （warmantibodyAIHA，WAIHA）
    • 此类自身抗体活性在摄氏37°C时反应最强，多为IgG类，约占AIHA的48—70%
    • 病因：自身抗体多为IgG，还有补体C3；与巨噬细胞表面的Fc受体C3受体结合，使红细胞变形，被巨噬细胞吞噬，最终在睥索内阻留、破坏，多表现为血管外溶血。
    • 临床表现：一般起病缓慢，表现为乏力、头晕、黄疸等症。病情较重者，贫血发展快，面色苍白，伴有气急、晕倒、全身衰竭或循环衰竭症状，甚至神志异常，同时尿色加深及皮肤巩膜黄染较重
  • 冷抗体型AIHA
    • 4°C活性最强，多为IgM类，称为冷凝集素病；IgG偶发，引起阵发性寒冷性血红蛋白尿症。
    • 病因：与红细胞膜上的自身抗原结合，形成抗原抗体复合物，激活补体，致红细胞破坏而成为血管内溶血。
    • 临床表现：多见于冷凝集素病与阵发性寒冷性血红蛋白尿。前者表现为手足发绀，伴有肢端麻木及疼痛；后者表现为中等程度贫血，肝脾肿大，寒冷温度急速下降可诱发溶血加重。
  • 混合型AIHA
    • 约占7—8%，同时具有温抗体和冷抗体型的血清学特点
  • 实验室检查
    • 一般检查
      • 1，血常规；2，骨髓检查；3，溶血相关检查：（1）血清胆红素，（2）尿液检查
    • 特殊检查
      • 1，直抗试验：单抗IgG、单抗C3d、抗IgG+C3d 2，冷凝集素试验：阳性----冷凝集素病 3，冷溶血试验：阳性----阵发性寒冷性血红蛋白尿
  • 治疗
• 药物诱发的免疫性溶血性贫血
  • 1.发病机制：半抗原、免疫复合物、自身抗体、非免疫性蛋白吸附 2.诊断和鉴别诊断：明确服药史 3.治疗与预防原则：停药
• 起源于胎儿自父亲方面继承了一些母亲没有的红细胞抗原，这些抗原可能遭到母亲免疫抗体的攻击，从而使胎儿红细胞遭到破坏，出现溶血病的症状和合并症
• 致敏红细胞通过某种方法将抗体释放出来，而释放液中的体特异性用已知红细胞来确定。结果阳性对HDN具有重要的诊断价值；ABO血型不合的HDN采用热放散法；Rh血型及其它血型系统的HDN通常采用氯仿放散法。敏感度最高
• 用间接抗人球蛋白试验或其它方法检测新生儿血清中是否有游离的IgG血型抗体，并与新生儿红细胞上相对应的抗原反应，证实游离试验阳性