导图社区 外科感染
人卫第九版外科学第十一章外科感染，外科感染分三大类，浅部组织感染，手部急性化脓性细胞菌感染，有氧芽孢菌感染，详细的总结梳理外科感染的知识体系
人卫第9版外科学第3章部分内容，代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒：定义:肺泡通气过度引起的CO₂↓pH↑血浆H₂CO₃浓度原发性↓为特征。
人卫第九版药理学第16章抗癫痫和抗惊厥药知识总结，包括抗癫痫和抗惊厥药的作用机制、常用抗癫痫药和抗惊厥药举例等。
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外科感染
按病程分类
<3周→急性 3周～2月→亚急性 >2月→慢性
浅部组织感染
疖、痈（金葡菌）
疖：单个毛囊及周围组织，局限，有脓栓。与局部皮肤不洁、擦伤、毛囊与皮脂腺分泌物排泄不畅或机体抵抗力↓有关 ◆临床表现：●好发于头面部●红、肿、痛小硬结（直径<2cm），波动感，免疫力↓相关/皮肤不洁
痈（对口疔，搭背）：多个，累及深层皮下组织，可向脓毒症演变 ◆临床表现：●中老年好发●多合并糖尿病●硬肿，热痛，肤色暗红
颌面部危险，临床症状明显面疖、唇痈→位于“危险三角区”→颅内化脓性海绵状静脉窦炎
预防和治疗
●清洁
●局部处理：❌挤压！ 早期→金玉散、玉露散，50%硫酸镁 晚期→“+”形切开引流深度需达痈基底层（深筋膜层） ●药物治疗并发急性淋巴结炎，淋巴管炎时，可选用青霉素类/头孢菌素类+清热解毒中药方剂，有糖尿病+胰岛素等
诊断和鉴别
急性蜂窝织炎
病因、病理
皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性、弥漫性、化脓性感染。致病菌：溶血性链球菌>金葡菌>大肠埃希菌或其他型链球菌。溶血性链球菌→溶血素、链激酶和透明质酸酶等→炎症不易局限，与正常组织分界不清、扩散迅速，在短期内可引起广泛的皮下组织炎症、渗出、水肿，导致全身炎症反应综合征（SIRS)和内毒素血症，但血培养常为阴性。金葡菌→凝固酶→病变较为局限。
临床表现
表浅→红、肿、热、痛→炎症经皮下四散→局部皮肤发红、指压后可稍褪色，红肿边缘界限不清楚，可出现不同大小的水疱，病变部位的引流淋巴结常有肿痛。病变加重时，皮肤水疱溃破出水样液，部分肤色变褐。深部的急性蜂窝织炎皮肤病状不明显，常因病变深在而影响诊治，多有寒战、高热、头痛、乏力等全身症状→严重时体温极高或过低，有意识改变等严重中毒症状
分类
产气性
厌氧菌（主），下腹部会阴部，局限于皮下结缔组织，不侵及肌层
新生儿皮下坏疽
起病急，皮下广泛，金葡菌，冬季易受压处易发
口底、颌下
来自口腔→喉头水肿，起病危急；面部→全身反应重
诊断和鉴别诊断
●硬皮病→皮肤不红
●急性咽峡炎→颌下肿胀稍轻，口咽内红肿明显
●气性坏疽
腥臭，X线下检查肌肉间可见气影，细菌培养可确诊
●抗菌药物 ●局部处理 ●对症
丹毒
病因和病理
乙型溶血型链球菌侵犯皮肤淋巴管网，急性非化脓性，下肢面部好发
起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。多见于下肢，为片状微隆起的皮肤红疹、色鲜红、中间稍淡、边界清楚，有的可起水疱，局部有烧灼样疼痛。病情加重时可出现全身性脓毒症。病变复发可导致淋巴管阻塞、淋巴液淤滞，最终形成淋巴水肿、肢体肿胀、局部皮肤粗厚，甚至发展成“象皮肿”。
浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎
是指病菌如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴系统，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，一般属非化脓性感染。
深层→条状刺痛带，浅表→“红丝疔”，扪及肿大淋巴结
诊断与鉴别
与静脉炎区别→沿静脉走行，与留置导管，输注刺激性药物有关
预防与治疗
积极治疗原发病灶，50%硫酸镁，形成脓肿后，除应用抗菌药物外还需切开引流
手部急性化脓性细菌感染
金葡菌（主）
手部感染临床特点
掌侧皮下脓肿易向掌背扩散；掌心感染易向深部蔓延；腱鞘、滑囊与筋膜间隙相互沟通，感染可能蔓延全手，其至累及前壁；末节感染常引起剧痛，可迅速缺血坏死；肌腱腱鞘感染形成瘢痕后可影响手部运动和触觉
甲沟炎和脓性指头炎
病因病理
甲沟及周围组织化脓菌感染
●甲沟炎：常发生在一侧甲沟皮下，可至另一侧，形成半环形脓肿。向下可形成甲下脓肿，继续向深层蔓延则会导致指头炎或慢性甲沟炎 ●脓性指头炎：（始）针刺样疼痛→剧烈跳痛，可伴全身不适，白细胞计数↑
●未化脓时→鱼石脂软膏，金黄散+口服敏感抗菌药物 形成后→切开引流，拔甲 ●初发→悬吊前臂，平放患手+抗生素+贴剂 ●指神经阻滞麻醉，末节指。侧面做纵切口，远端不超过甲沟1/2，近段不超过指横纹；脓腔较大宜做对口引流，❌鱼口状切口
急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
多为局部刺伤后继发细菌感染，金葡菌（主）
进展快，急性炎症反应 ●急性化脓性腱鞘炎 病指中、近节均匀肿胀，皮肤极度紧张；患指各个关节轻度弯曲，腱鞘有压痛 ●化脓性滑囊炎 桡侧和尺侧滑囊感染，分别由拇指和小指的腱鞘炎引起。桡侧滑囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展及伸直，拇指及大鱼际处压痛。尺侧……小指及小鱼际处压痛
避免手的损伤，及时处理手的损伤
切开引流，注意切口近端距离腕横纹≥1.5cm
掌深间隙急性细菌性感染
腱鞘炎蔓延/直接刺伤
●全身感染炎症症状，可继发肘内或腋窝淋巴结肿痛 ●掌中间隙感染，可见掌心隆起正常，凹陷消失，皮肤明显紧张，发白，压痛
●大剂量敏感抗生素滴注 ●接口不应超过手掌远侧掌纹，以免损伤掌浅动脉弓；掌面做切口！
脓毒症
病因
致病菌数目↑，机体免疫力↓，严重感染继发
●发热，可伴寒战；●心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难； ●神志改变，如淡漠、烦躁、谱妄、昏迷；●肝脾可肿大，可出现皮疹。
●G⁻——继发于腹膜炎、腹腔感染、大面积烧伤感染等，一般比较严重，可出现三低现象（低温、低白细胞、低血压）,发生脓毒症休克者也较多 ●G⁺——继发于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染等，多数为金黄色葡萄球菌所致，常伴高热、皮疹和转移性脓肿 ●厌氧菌+需氧菌掺杂→混合感染，脓毒症——常继发于各类脓肿、会阴部感染、口腔颌面部坏死性感染等，感染灶组织坏死明显，有特殊腐臭味。 ●真菌所致的脓毒症常继发于长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂，或长期留置静脉导管，可出现结膜瘀斑、视网膜灶性絮样斑等栓塞表现
诊断
临床上建议使用快速SOFA(qSOFA)对感染或疑似感染者先进行初步评估。当qSOFA≥2分时，应使用SOFA进一步评估病人情况。如果感染导致病人SOFA比原基线水平高出2分以上，表示病人存在器官功能障碍，即可诊断脓毒症。 如果脓毒症病人在充分液体复苏后仍需使用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg,且伴血清乳酸浓度>2mmol/L,即可诊断脓毒症休克
治疗
●早期复苏→建议复苏初始目标为平均动脉压65mmHg ●抗微生物治疗 ●感染源控制 ●其他辅助治疗
有氧芽孢菌感染
破伤风
污染，创伤相关，缺氧环境
病理生理
外毒素（主要是痉挛毒素）局部不引起明显病理改变；使运动神经脱中枢抑制→随意肌紧张、痉挛；使交感神经脱脊髓抑制→血压升高、心率增快、体温升高、自汗等
●潜伏期一般7～8天，可短至24h或长至数Y； ●前驱症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉反应等。 ●典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上阵发性强烈痉挛。 ●受累肌群：咀嚼肌（张口困难，牙关紧闭）→面部表情肌（“苦笑”面容）、颈、背、腹、四肢肌（角弓反张）→膈肌（发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停） ●发作时神志清楚 ●上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。 ●病人死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。 ●新生儿患此病因肌肉消弱而症状不典型，表现为不能啼哭和吸乳，少活动，呼吸弱或困难
●临床表现+外伤史→怀疑
鉴别诊断 ●有“角弓反张”，颈项强直，无阵发性痉挛，神志有时不清 ●有被疯狗猫咬伤史，吞咽肌抽搐为主
预防
●伤后早期彻底清创，改善局部循环 ●人工免疫： ◆被动免疫伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT)1500~3000IU。其有效期为10日左右，对深部创伤可能感染厌氧菌的病人，可在1周后追加注射一次量。抗毒素易发生过敏反应，注射前必须进行皮试。如过敏，应按脱敏法注射。 ◆目前最佳的被动免疫是肌内注射250~500IU人体破伤风免疫球蛋白（TIG)。人体破伤风免疫球蛋白是自人体血浆免疫球蛋白中提纯或用基因重组技术制备的，一次注射后在人体可存留4~5周，免疫效能10倍于破伤风抗毒素
首要任务是控制和解除痉挛 ●伤口处理 ●抗毒素→中和游离毒素，早期应用 ●抗生素→首选青霉素 ●支持对症治疗 ●并发症的防治
气性坏疽
●厌氧菌感染，肌坏死或肌炎 ●主要菌→产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等。感染发生时，往往，几种混合感染
体表“木板样”；肌肉砖红色，外观如熟肉，失去弹性，肌纤维间可见大量气泡
●通常伤后1~4日发病，快：8~10h，迟5~6d。临床特点是病情急剧恶化，烦躁不安，夹有恐惧或欣快感；皮肤、口唇变白，大量出汗、脉搏快速、体温逐步上升。随着病情的发展，可发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒，全身情况可在12~24小时内迅速恶化。 ●有时可见气泡从伤口中冒出。皮下如有积气，可触及捻发音。 ●皮肤大理石样斑纹。大量产气（硫化氢等）→恶臭。局部探查时，如属筋膜上型，可发现皮下脂肪变性、肿胀；如为筋膜下型，筋膜张力增高，肌肉切面不出血。渗出物涂片染色可发现G⁺粗大杆菌。X线照片检查常显示软组织间有积气。
诊断与鉴别诊断
●重视早期诊断：局部表现，伤口内分泌物涂片检查有G⁺粗大杆菌和X线检查显示伤处软组织间积气，有助于确诊 ●诊断时应予鉴别者： ◆某些脏器如食管、气管因手术、损伤或病变导致破裂溢气，体检也可出现皮下气肿，捻发音等，但不同之处是不伴有全身中毒症状；局部的水肿、疼痛、皮肤改变均不明显，时间↑，气体常逐渐吸收。 ◆一些兼性需氧菌感染如大肠埃希菌、克雷伯杆菌的感染也可产生一定的气体，但主要是CO2,属可溶性气体，不易在组织间大量积聚，而且无特殊臭味。◆厌氧性链球菌也可产气，但其所造成的损害是链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎等，全身中毒症状较轻，发展较缓。处理及时，切开减张、充分引流，加用抗生素等治疗，预后较好
关键为早期彻底清创
●急诊清创→整块除肌肉，包括肌肉的起止点 ●应用抗生素→首选青霉素 ●高压氧疗 ●全身支持治疗
外科应用抗菌药的原则
抗菌药物应用基本原则
●尽早确立病原菌 ●选择最佳抗菌药 ●制定合理用药方案：给药途径；给药方案→剂量依赖性抗菌药（氨基糖苷类喹诺酮类）给药剂量偏向高限，时间依赖型（β-内酰胺类、大环内酯类）给药偏向低限；疗程；联合用药：指征→①病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染，如腹膜炎、盆腔炎、感染性心内膜炎、脓毒症等；③需长时间用药，病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、尿路感染等；④减少个别药物剂量，降低毒性反应，如两性霉素B与氟胞嘧啶联用治疗深部真菌病。
围术期预防用药的原则
●清洁手术：仅在下列情况中考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生污染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术；④病人为高龄或免疫缺陷者等高危人群 ●清洁-污染手术：应预防性应用抗生素 ●污染手术：需预防应用抗生素
抗生素在特殊人群中的应用
