室性早搏导管消融流程

室性早搏导管消融流程，包括准备阶段、消融前准备、静脉穿刺准备、电极放置方法、射频消融、验证阶段、术后护理及医疗方案等。

室性早博导管消融流程

• 准备阶段
  • 患者准备
    • 三大常规，血液生化，传染病，心肌酶谱，
    • 发作心电图，动态心电图评估室早负荷，排除因可逆因素导致室早可能（）
    • 心脏彩超，胸片，最好有腹部大血管彩超
    • 股静脉彩超
    • 沟通病情，交代风险，手术费用，术后复发率等
  • 导管室准备
    • C
    • 三维射频消融仪器（强生，雅培，波科，微创，惠泰）
    • 手术耗材
      • 消毒包
        • 大单*1，中单*1，洞巾*1，吸血巾*3
        • 消毒盆*1
        • 消毒杯*3
        • 布巾钳*1
        • 穿刺针，5ml空针*1，10ml空针*3，切皮刀
        • 药物准备
          • 利多卡因
          • 异丙肾上腺素
          • 阿托品
        • 7F短鞘*2，SL1长鞘（可调弯鞘）*1，左侧（抗折鞘管，造影剂）
        • 冠状窦十极
        • TC消融大头或ST消融大头
        • 消毒用纱布及绷带若干
• 消融前准备
  • 嘱咐患者排空大小便，必要时准备导尿，部分女性月经期患者需要垫布巾。
  • 主刀医生自己贴电极片，严格按照心电图要求贴电极片。
  • 导管室护士双侧腹股沟消毒，右下肢摆成外展位
  • 主刀医生手术铺巾
    • 会阴正中铺吸血巾
    • 上铺洞巾
    • 盖大单，注意不要遮住射频消融仪器
    • 中单铺挡板
• 静脉穿刺准备
  • 右侧股静脉穿刺
    • 左手食指，中指，示指按压到患者动脉搏动最强处，了解动脉走形
    • 右手穿刺针进针位置：腹股沟韧带下2－3cm，按压动脉走形偏内0.5－1cm左右
    • 穿刺要诀：偏胖患者针稍垂直50－60度，偏瘦患者针稍平行20－30度
      • 逐层探针，右手有抵触感，感受有无搏动感（若有为动脉）调整进针方向再偏内测，若无负压进针。
      • 看回血，流速慢，暗红色为静脉血。若流速快，看颜色偏暗，可以尝试进一步用6F血管鞘的内鞘在钢丝保护下破皮进鞘，血液慢慢溢出为静脉，涌出为动脉，拔出钢丝及血管鞘按压止血后重新穿刺。另外钢丝上行时偶然会有阻力，调整方向，建议不用力或拉直钢丝，稍微用力前送钢丝即可，必要时透视。
    • 送入钢丝长度：短钢丝为一半，长钢丝尾部至患者足部，必要时透视。
  • 手术刀破皮，若鞘越大，破口越大，一半0.5－1cm左右，半个刀片深度。
  • 送鞘，前端会有1－2个地方有阻力，稍微用力前送鞘管，并安慰患者。长鞘一般送到患者膝盖处，皮条指向5－6点方向（避免划伤右心房游离壁和下腔静脉）。
  • 肝素水冲管，长鞘一半7ML，短鞘管一般3－4ml。
• 电极放置方法
  • 冠状都十极
    • 通过7F鞘管前送至下腔静脉
    • 右前斜位打弯，导管指向游离壁
    • 左前斜位顺时针旋转，并轻微打弯松弯探查冠状窦口
    • 看到弹跳进入冠状窦口后，缓慢松弯并顺时针旋转同时进行送进冠状窦口内。
    • 注意：若窦口变异不好进入时，轻微打弯，小角度顺时针旋转探查冠状窦走形后，前送电极。
    • 到位：冠状窦9－0一定进入窦口，尽量将冠状窦十极送深且稳定不易脱出，避免跳出窦口。
    • 布巾钳固定电极外端并连接。
• 电生理检查
• 射频消融
  • 置入SL1长鞘，鞘管冲水后，送入消融大头
  • 右室流出道到位方法：右前斜30度，大头送入右心室，方法同右室电极。
    • 以强生大头为例，红色面朝向后前位，蓝绿交界面在右前斜朝向自己。
    • 打小弯，顺时针转，前送导管标测HIS
    • 松弯，顺时针转，进入流出道口后前送导管打弯上肺动脉分支去，
    • 固定导管，顺时针旋转长鞘至电极标测平面
    • 逆时针旋转导管和鞘管到各个瓣膜平面。
    • 前送后退导管，打弯，松弯，顺时针转，逆时针转。
    • 回撤导管是松点弯，顺治真转，大头到分支后，顺时针回撤导管。
  • 左室流出道
    • 建议40岁以上的使用抗折鞘，避免动脉夹层
    • 消融大头到主动脉弓，打弯，缓慢前送导管，顺时针转，随着心脏搏动达到瓣下。
    • 切忌在左室内来回旋转导管，导致腱索和乳头肌损伤；同样也不可以全部松弯导致心室穿孔。
  • 消融开始：右室流出道35W，35－38℃，15－20ml/min，60－120S
    • 左室流出道：25－30W，30－35℃，15－20ml/min，60S
      • 注意损伤冠状动脉，必要时非选择性造影检查。
  • 消融室早在3－5秒消失的提示有效。
    • 电位特点：右侧出现以R波为主的小的碎裂波
    • 电位特点：左侧出现多折慢电位为好，也是碎裂波表现。
  • 了解大头贴靠：电位稳定，温度上升至恒定，阻抗稳定，大头摆动幅度小。
• 验证阶段
  • 静滴异丙肾上腺素使得心率提升基础心率20－25%（一般在100BPM）
  • 患者做Valvasa呼吸，一般一到两轮后观察是否还有室早出现。
• 收台工作
  • 检查心率，血压是否稳定
  • 左前斜45度检查心包是否有积液或填塞
  • 退导管，拔鞘管时应当注意松弯，顺着鞘管方向，留电极在里面逐渐回撤，并在穿刺口适当用左手食指，中指适当用力压迫止血。
  • 纱布叠一个小方块。2－3个长的方块层叠。再用小方纱覆盖。
  • 2－3条胶布覆盖。注意胶布头端粘在髂前上棘上面有利于固定。
• 术后护理及医疗方案
  • 平卧位，右下肢制动6－8小时，右侧股静脉穿刺处加压包扎8－12小时，观察穿刺口有无渗血，渗液及血肿。并进行下肢静脉预防血栓操。动脉12－24小时。
  • 持续心电监护及血压监测
  • 口服抗血小板药物1个月，若有消化性溃疡及出血风险较高患者注意联合抑酸保胃药物。
  • 手术时间长，或者术中考虑出血风险高的未用肝素的患者，可以在术后2－6小时内给予一次依诺肝素000U皮下注射。