环境及理化因素损伤

临床医学课程急诊与灾难医学第十一章环境及理化因素损伤思维导图，包括淹溺（downing）、中暑、冻伤及冻僵、烧烫伤等的临床特点、诊断及鉴别诊断和急诊处理等内容。

第十一章 环境及理化因素损伤 160

• 淹溺（downing）
  • 定义
    • 淹溺：指淹没或沉浸在水或其他液性介质中引起呼吸系统损伤，导致窒息或缺氧的过程。
    • 浸渍综合征（immersion syndrome）：机体突然接触比体温低5℃的液体时可导致心律失常、晕厥，进而导致继发性淹溺，成为浸渍综合征。
  • 临床特点
    • 临床表现
      • 全身缺氧
        • 心脏、呼吸骤停，脑水肿；
        • 肺→肺感染、肺损伤
        • 更严重→低氧血症、DIC（弥漫性血管内凝血）、急性肾损伤、多器官功能障碍综合征
      • 皮肤黏膜损伤，全身中毒症状
        • 粪坑、污水池、化学物质贮存池
      • 分度
        • 轻度
        • 中度
          • 淹1-2分钟
        • 重度
          • 淹没3-4分钟
      • 生命指征评估
        • 评估 淹溺时间 施救时间
        • 观察 意识 呼吸 脉搏 心率 节律 皮肤 评估 缺氧、窒息严重程度
        • 判断 心脏停搏 观察 复苏效果
        • 判断 是否存在低体温
    • 实验室及特殊检查
      • WBC↑,中性粒细胞↑，尿蛋白阳性
      • 吸入淡水较多时→低钠、低氯、低蛋白血症及溶血
      • 吸入海水较多时→短暂性血液浓缩，高钠血症及高氯血症
      • 胸部X线，CT
      • 心电监护
        • 窦性心动过速，ST段、T波改变，心脏阻滞，室性心律失常
      • 动脉血气
        • 混合性酸中毒，不同程度低氧血症
  • 诊断及鉴别诊断
    • 诊断
      • 淹溺病史
      • 临床表现
    • 鉴别诊断
  • 急诊处理
    • 现场急救
      • 淹溺复苏
        • 脱离环境
        • 立即通气和供氧（清除口内异物），恢复呼吸道通畅
        • 心脏停搏→CPR
      • 倒水方法（＜1min）
        • 肩背倒立倒水法
        • 扶膝倒水法
        • 肩顶法
    • 急诊处理
      • 机械通气
        • 原则：维持适合的氧供和尽可能的低气道压
        • 气管插管及机械通气
      • 补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡
        • 淡水
          • 控制入水量并适当补充氯化钠、蛋白质和血浆
        • 海水
          • 葡萄糖、低分子右旋糖酐、严格控制氯化钠溶液
      • 防治急性肺损伤
        • 早期、短程、足量应用糖皮质激素
      • 防治脑缺氧损伤、控制抽搐
        • 减轻脑水肿、降低颅内压，并适当应用头部低温
      • 防治低体温
        • 初始建议复温到34℃
      • 对症治疗
    • 决定淹溺预后最重要的因素是缺氧持续时间和程度
• 中暑
  • 简介
    • 中暑：指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热功能障碍，引起的热损伤性疾病，以中枢神经系统和心血管系统功能障碍为主要表现，可导致永久性脑损伤、肾衰竭，是一种危机生命的急症，可导致死亡
    • 致病因素
      • 高温环境下作业，或在室温＞32℃、湿度＞60%、通风不良的环境中长时间或强体力劳动。
      • 适应高温环境能力下降
        • 老年人，儿童，体弱，产妇，肥胖，甲状腺功能亢进和应用某些药物（阿托品，苯丙胺），汗腺功能障碍（硬皮病，先天性汗腺缺乏症，广泛皮肤烧伤后结痂）
  • 临床特点
    • 临床表现
      • 分类
        • 先兆中暑
        • 轻症中暑
        • 重症中暑
          • 热痉挛
            • 肌肉痉挛和疼痛，常发生于腓肠肌，成对称性和阵发性，也可出现肠痉挛性剧痛
            • 意识清楚，体温一般正常
            • 横纹肌溶解症，罕见并发症
          • 热衰竭
            • 休克征象
            • 体温正常或略高，一般不超过40℃
            • 若中枢神经系统损害不明显→热晕厥
            • 常见于老年人、儿童和慢性疾病病人
          • 热射病
            • 中暑最严重类型，也称中暑高热
            • 高热、无汗、意识障碍，体温超过40.5℃（达到40~42℃或者更高）
      • 生命指征评估
        • 评估 中暑原因、损伤持续时间、开始抢救时间
        • 评估 轻重度、体温、水电解质紊乱
        • 观察 意识、脉搏、呼吸、心率、肌张力、尿量
      • 急救处理（防治脑水肿和抽搐）
        • 吸氧
        • 降温
        • 综合对症治疗
        • 通风低温
        • 补液
    • 辅助检查
  • 诊断及鉴别诊断
    • 鉴别诊断
  • 急诊处理
    • 先兆及轻症中暑
    • 重症中暑
      • 热痉挛
        • 补充氯化钠，静滴5%葡萄糖盐水或生理盐水1000-2000ml
      • 热衰竭
        • 及时补充血容量，防止血压下降
          • 静滴5%葡萄糖盐水或生理盐水，适当补充血浆
          • 必要时监测中心静脉指导补液
      • 热射病
        • 降温
          • 降温目标：使核心体温在10-40分钟内迅速降至39℃以下，2小时降至38.5℃以下。但达到正常体温后应停止降温，避免体温过低。
          • 降温方法
            • 体外降温
              • 头部降温
                • 冰帽，电子冰帽，或装满冰块的塑料袋紧贴两侧颈动脉及双测腹股沟处
              • 全身降温
                • 冰毯，冰水擦拭
            • 体内降温
              • 4℃盐水200ml灌胃或直肠灌洗
              • 4℃的5%葡萄糖盐水100-2000ml静脉滴注，开始控制30-40滴每分
        • 液体复苏
        • 血液净化
        • 综合与对症治疗
• 冻伤及冻僵
  • 冻僵（accidental hypothermia）：指处在寒冷环境中的机体中心体温低于35℃，伴神经和心血管系统损伤为主要表现的全身性疾病。又称意外低体温
  • 临床特点
    • 非冻结性冻伤
      • 长时间暴露在0-10℃的低温、潮湿环境中
      • 包括冻疮、战壕足、浸泡足
    • 冻结性冻伤
      • 鉴别点
        • 当组织温度降至冰点以下（皮肤暴露温度降至-5℃以下），就会发生冻结，形成冰晶体
      • 分类
        • 局部冻伤
          • 好发在手、足，鼻、耳、颜面 患处温度低、皮肤苍白、麻木、刺痛
          • 分期
            • 反应前期（前驱期）
            • 反应期（炎症期）
            • 反应后期（恢复期）
        • 冻僵
          • 神经系统
          • 循环系统
          • 呼吸系统
          • 肾脏功能
          • 常发生于暴风雪、冰水环境中，表现为低体温及多系统损伤
  • 诊断及鉴别诊断
  • 急诊处理
    • 冻僵
      • 迅速恢复中心体温
      • 防治并发症
    • 冻结性冻伤
      • 原则
      • 快速复温
        • 严禁火烤、雪搓、冷水浸泡、猛力捶打冻伤部
      • 改善局部微循环
      • 局部处理
    • 非冻结性冻伤
      • 冻疮
      • 战壕足、浸泡足
• 烧烫伤
  • 各种热源、光电、放射线等因素所致人体组织损伤，本质是蛋白质变性。
  • 烧伤面积推算
  • 烧伤深度判断
• 节肢动物螫伤
  • 节肢动物（arthropod）：具有毒腺（毒囊）、螫针、毒毛或毒性体液，可能螫伤和毒害人类
  • 分类
    • 蜂螫伤
    • 子主题
• 电击伤
  • 雷电击伤
  • 电击创面最突出特点是皮肤创面很小，而皮肤下深度组织的损伤却很广泛
  • 高压电击的严重烧伤常见于电流进出部位
  • 急诊处理
    • 现场急救
      • 脱离电源
      • 心肺复苏
    • 急诊治疗
      • 补液
      • 对症治疗
      • 创面和烧伤综合处理
        • 清除创面坏死组织
        • 应用抗生素
        • 预防创面感染、创面脓毒血症
  • 预防
    • 安全教育
    • 严格执行电业安全工作流程
    • 防止跨步电压电击伤
    • 防止雷电击伤
    • 防止医源性电击伤