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儿科呼吸系统
中西医临床医学专业儿科学呼吸系统疾病，包含区别于成人的特点：婴幼儿后鼻道狭窄，鼻毛少易充血肿胀及鼻塞、咽扁桃体在6个月前发育之后逐渐萎缩等。
编辑于2021-12-14 19:54:17- 中西医儿科
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儿科呼吸系统疾病
区别于成人的特点
解剖特点
婴幼儿后鼻道狭窄，鼻毛少易充血肿胀及鼻塞
咽扁桃体在6个月前发育之后逐渐萎缩
腭扁桃体4-10岁发育最高峰，易发生扁桃体炎。
生理特点
年龄越小呼吸频率越快
婴幼儿呼吸呈腹式呼吸，7岁后出现混合式呼吸占4/5，腹式占1/5。
常见的疾病
1⃣️急性上呼吸道感染（上感AURI） ） 中医病名：
概念：各种病原体侵犯上呼吸道引起的急性感染，包括急性鼻咽炎、咽炎、扁桃体炎
发病特点
冬春发病率高，婴幼儿多见 易挟惊、挟滞、挟痰 预后良好， 体弱者易反复且出现心悸、水肿
病因
西医：病毒感染为主，细菌多为继发
中医：感受风邪，兼寒热暑湿燥+时邪 病机：肺卫失宣；病位：肺卫，常累及肝脾ect
临床表现
普通型
婴幼儿骤然起病者：高热、咳嗽，纳差，伴恶心、呕吐，腹泻，甚者惊厥抽搐。
年稍长者：鼻塞流涕、发热咽痛，偶有脐周阵发性疼痛（由肠痉挛或肠系膜淋巴结发炎有关），咽充血肿大。
病程3-5天，局部症状明显
流行性
流感病毒引起，全身症状明显（高热、四肢酸痛，头痛等）
特殊型
疱疹性咽峡炎
由柯萨奇A组病毒引起 好发夏秋季节 急性高热（T＞39），流涎，咽痛等 体检：咽部红肿且有2-4mm的疱疹，周围红晕，溃后形成溃疡。 病程1周。
咽-结合膜热
由腺病毒3、7型引起 好发于春夏季节 高热、咽痛、眼部刺痛 体检：咽部充血，一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，耳后、颈部淋巴结肿大 病程1-2周。
辅助检查
病毒感染时WBC总数正常或偏低 细菌感染时WBC总数及中性粒细胞均增高 咽拭或鼻拭分泌物病毒分离和血清特异性抗体检测，明确病原。
鉴别诊断
急性传染病早期：根据流行病学调查及实验检查等
过敏性鼻炎
症状：流涕，打喷嚏持续超过2周或反复发作，它症较轻。
辅助检查：鼻拭子涂片嗜酸性粒细胞增多
治疗
西医
一般治疗：注意休息，多饮水。 病因治疗：病毒（利巴韦林抗病毒药物）细菌抗菌 对症治疗：高热：布洛芬或对乙酰氨基酚口服及掰降温，惊厥者急诊处理
中医 治疗总则：疏风解表
风寒感冒
辛温解表 荆防败毒散加减
风热感冒
辛凉解表 银翘散加减
暑邪感冒
清暑解表 新加香薷饮加减
时邪感冒
清热解毒 银翘散合普济消毒饮加减
兼证
夹痰（原则+宣肺化痰）
证见：咳嗽剧 ，喉间痰鸣
风寒夹痰-三拗汤合二陈汤 风热夹痰-合用桑菊饮加减
夹滞（解表+消食导滞）
证见：脘腹胀、纳差、吐酸、便秘/腹泻
合用保和丸加减 便秘、小便黄、壮热者，凉膈散加减
夹惊（解表+清热镇惊）
证见：惊惕哭闹，睡卧不宁、骤然抽搐脉浮弦
合用镇惊丸加减
2⃣️急性支气管炎 炎 中医病名：
概念：支气管黏膜的炎症，常累及气管
发病特点
临床以咳嗽咯痰为主症 多继发于上呼吸道感染，或为麻疹、百日咳等急性传染病的临表。 冬春季节多发，3岁以内的小儿多见
病因
西医
由多种病原微生物感染，多为病毒 营养不良，佝偻病，免疫功能失调等为诱因
中医（咳嗽）
感受外邪，风邪犯肺肺失宣肃，肺气上逆
临床表现
普通型急性支气管炎
先有感冒症状，2-3天后咳嗽加重 呼吸道分泌物增多，痰由白色清稀-黄黏稠 多伴发热，婴幼儿症重伴呕吐、腹泻 体检：呼吸音粗糙，可闻及不固定的散在干湿啰音。
喘息性支气管炎
发热 ，呼气时间延长（喘息），哮鸣音和粗湿啰音 多见于1-3岁小儿
辅助检查
血常规
由病毒引起，WBC正常或偏低 由细菌引起，WBC增高，中性粒C增多，反应蛋白增高。
X线胸片
多为正常或见肺纹理增粗
鉴别诊断
肺炎早期
发热、咳嗽，呼吸急促，双肺闻及固定细湿啰音 X线胸片见斑片状阴影
百日咳
为顿咳（阵发痉挛性咳嗽） 夜间尤甚，伴鸡鸣样回声
原发性肺结核
低热，咳嗽伴咯血，盗汗，有结核病接触史，痰结核菌检测呈阳性
支气管异物
有异物吸入史，突然呛咳，x线见纵膈摆动
哮喘
以咳嗽气喘、喉闻痰鸣、呼气延长、反复发作为主症，且有一定诱发因素，肺部听诊以哮鸣音为主。
治疗
西医
一般治疗：常变换体位，多饮水，清淡饮食 控制感染：病毒（利巴韦林、奥司他韦、金刚烷胺）细菌（抗生素) 对症治疗：化痰：稠者，氨溴索每次0.15-0.3mm/kg，日服2次。 止咳平喘：酌选B2受体激动剂吸入治疗
中医
风寒咳嗽
疏风散寒，宣肺止咳 杏苏散加减
风热咳嗽
疏风清热，宣肺止咳 桑菊饮加减
风燥咳嗽
疏散表邪，润肺化痰 桑杏汤加减
3⃣️肺炎 炎 中医病名：肺炎喘嗽、马
概念：由不同病原体或其它因素所致的肺部炎症
发病特点
主临表：发热咳嗽气促呼吸困难以及双肺固定湿啰音 四季均发，冬春多见 肺炎是我国婴儿死亡的第一位原因。
分类
按病理分类
大叶性、间质性、毛细支气管炎
小叶性肺炎（又称支气管肺炎） 儿童多见，且多由金葡菌引起。
按病因分
细菌性肺炎 病毒性 支原体 衣原体 真菌性 原虫性 非感染因素
病程分类
病程＜1个月者，急性 1-3个月者，迁延性 ＞3个月者，慢性。
病情分类
轻症：只呼吸系统症状，无全身中毒症 重症：呼吸+其它系统，全身中毒症状明显。
发病地点
社区获得性（CAP） 医院获得性（HAP）
病因
西医
病因
感染因素
常见的为细菌和病毒 发达国家多为病毒，发展中国家多为细菌。 肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要原因
发病机制
若进入失代偿期，则出现鼻翼煽动及三凹征，HR增快！
中医
病因病机
病因 外因：感风邪 内因：小儿形气未充，脏腑娇嫩，卫外不固定
病位：主要在肺，常累及脾、心、肝
临床表现
一般肺炎
症状
起病急，发病前多有上呼吸道感染表现 发热：热型不定多为不规则 可为稽留热与驰张热。 咳嗽：早期为刺激性干咳， 后有痰，新生儿，早产儿则为口吐白沫。 气促：发生于以上2症之后。 呼吸困难：气促加重者有鼻翼煽动、点头呼吸、三凹征等呼吸困难的表现。
重症肺炎
症状
循环系统
心肌炎、心包炎
心悸、气短、胸闷、面色苍白、乏力，心动过速或过缓，第一心音减弱、低钝；心电图显示ST段下移，T波低平或倒置
心力衰竭 有先心病患儿易发
重症G-感染者可发生微循环衰竭
神经系统
缺氧中毒性脑病
常见烦躁不安、嗜睡，或两者交替出现，继而出现昏迷，惊厥，前囟隆起，呼吸不规则，视乳头水肿，对光反射迟钝或消失及脑膜刺激征。
消化系统
中毒性肠麻痹
常见食欲不振，呕吐、腹泻、腹胀等，重者鸣音消失，腹胀严重时膈肌上升，压迫胸部，加重呼吸 困难。
并发症
早期正确治疗并发症少见
延误诊及病原菌强者常见并 发症
细菌性肺炎最易出现的并发症有脓胸、气胸及肺大疱
辅助检查
外周血检查
血白细胞检查：细菌性见WBC总数及中性粒C增高；病毒性见WBC总数正常或偏低，淋巴细胞增多。 C反应蛋白（CRP）：细菌性时，浓度上升。 降钙素原（PCT）：广泛用于诊断细菌感染和脓毒血症的血清标志物，PCT的增高程度与预后有关。
病原学检查
细菌培养和涂片、病原分离、病原特异性抗原及抗体检测、聚合酶链反应等
血气分析
对重症肺炎患儿可作氧分压，二氧化碳分压及血PH的测定，了解缺氧及酸碱平衡状态
影像学检查
X线胸片
早期见肺纹理增粗，逐渐可见点状、小片状、斑片状阴影
CT检查
小叶性肺炎病变以累及终末细支气管为中心向周围肺泡小气管扩散。
间质性肺炎可见弥漫性磨玻璃样阴影和小叶间隔增宽ect
鉴别诊断
与急性支气管炎的鉴别作比对。
治疗
治疗原则 中西医结合
轻症肺炎
积极控制感染，予以中医辩证治疗，预防并发症
重症且有并发症者
以西医急救为主，配中成药iv
慢性、迁延性肺炎
中医治疗为主，扶正祛邪
西医疗法
病因治疗
细菌感染：使用抗生素
病毒感染：磷酸奥司他韦日服或干扰素ect
对症治疗
氧疗
凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍白等低氧血症者，立即用氧。 多为鼻前庭给氧，氧流0.5－1L/分钟，浓度<40% 严重者面罩给氧，2～4L/分钟，浓度50%-60% 呼衰者，人工呼吸机
气道管理
及时清除鼻咽分泌物和吸痰，祛痰剂雾化吸入 喘憋严重者选用支气管解痉剂。 保证液体摄入量，利于排痰。
腹胀治疗
低钾血症者引起则即时补钾 缺氧中毒性肠麻痹者，禁食，胃肠减压，用酚妥拉明每次0.3-0.5mg/kg，加入5%GS20－30ml静注，最大量每次不超过10mg
合并心衰
给予镇静、给氧，增加心肌收缩力，减慢心率，增加心输出量，减轻心肌负荷。
其它：高热者，物理降温或口服对乙酰氨基酚或布洛芬。
糖皮质激素的应用
减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。
用法疗程：用甲泼尼龙每日1-2mg/kg、琥珀酸氢化可的松每日5-10mg/kg或用地噻米每日0.1-0.3mg/kg，iv，疗程3-5天。
中医疗法
治疗原则：首先分清标本虚实，主要治则为宣肺开窍，化痰平喘
常证
风寒闭肺
辛温开闭，宣肺止咳 华盖散加减
风热闭肺
辛凉宣肺，化痰降逆 银翘散合麻杏石甘汤加减
痰热闭肺
清热涤痰，开肺定喘 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减
湿热闭肺
清热去湿，化痰开闭 甘露消毒丹合三仁汤加减
毒热闭肺
清热解毒，泻肺开闭 黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减
阴虚肺热
养阴清肺，润肺止咳 沙参麦冬汤加减
肺脾气虚
补肺健脾，益气化痰 人参五味子汤加减
变证
心阳虚衰
温补心阳，救逆固脱 参附龙牡救逆汤加减
邪陷厥阴
平肝熄风，清心开窍 羚角钩藤汤合牛黄清心加减
4⃣️支气管哮喘 喘 中医病名：哮证、
概念
是多种细胞(嗜酸性粒C，肥大C、T淋巴C等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。
发病特点
慢性炎症导致气道高反应性，出现可逆性气流受限， 临床表：反复发作性的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作/加剧，可治疗或自行缓解。 有明显季节性，冬春秋多发 发生与体质有关(特异质)，与感染、接触过敏物质有关。 发病年龄1-6岁多见，80%-90%首次症状在3岁前
临床特点
诱因多样性、反复发作性、时间节律性、季节性、可逆性
病因病机
西医
环境因素
室内、室外变应原、药物与食品添加剂，呼吸道感染(病毒为首)，吸咽、运动和过度通气、情绪波动ect
遗传因素
具有特应性体质的患儿接触变应原可产生异常多的IgE，通过基因遗传
中医
外因：外感病邪、饮食劳倦、情绪、接触异物ect 内因：痰饮内伏，禀赋不足(肺脾肾三脏不足)
急性发作期
气机升降不利，呼多吸少，气息喘促、哮吼痰鸣
寒性哮喘
热性哮喘
外寒内热
肺实肾虚
缓解期
肺肾阴虚
脾肾阳虚
肺脾气虚
临床表现
典型表现
咳嗽和喘息反复出现，并常于夜间或清晨加重
发作前可有流涕、打喷嚏、胸闷等，发作时呼吸困难、呼吸相延长伴有喘鸣音
严重时呈端坐呼吸、恐惧不安、大汗淋漓、面色青灰
体格检查见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重气道广泛堵塞，哮鸣音消失，称＂闭锁肺＂或＂沉默肺＂(哮喘危征)
咳嗽变异性哮喘
儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性的咳嗽，称咳嗽变异性哮喘 常在夜间和清晨发作，运动加重，部分最终发展为典型哮喘
辅助检查
肺通气功能检测
诊断哮喘的重要手段依据，主用于5岁以上的儿童 呼气峰流速(PEF)的变异率是诊断和反映哮喘严重程度的重要指标，PEF日间变异率>13%有助于确诊为哮喘。
变应原检测
吸入变应原致敏是儿童发展为持续哮喘的主要危险因素，对过敏原特异性IgE进行定性检测，对过敏原诊断有价值。
气道炎症指标检测
诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出一氧化氮检测
支气管镜检
规范哮喘治疗无效者
血气分析
重症哮喘患儿监测PaO2、PaCO2及血pH
鉴别诊断
毛细支气管炎
主要临表为喘息气促 多见于2－6个月小婴儿的首次感染性喘息性发作，多由呼吸合胞病毒及副流感病毒所致，血清病毒抗体检测或咽拭子有助于诊断
喘息性支气管炎
主要临表为发热、咳嗽伴喘息 多见于3岁以内的儿童 经抗炎治疗后，喘息症状消失
支气管异物
主要表现突发性鸣、咳嗽及呼吸困难 患儿有异物吸入史，剧烈呛咳 胸部X线检查，支气管镜检助诊
支气管淋巴结结核
肿大淋巴结压迫支气管引起的阵发性、痉挛性咳嗽，喘息，伴疲乏、低热、盗汗等症状 结核菌素检查助诊
治疗
原则
急性发作期：快速缓解症状，平喘、抗感染治疗
慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，避免触发因素、抗感染、降低气道高反应性、防止气道重塑．
西医
急性发作期
氧疗
有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，初始吸氧浓度以40%为宜，流量4－5L/min，使血氧饱和度在94％以上。
吸入速效贝塔2⃣️受体激动剂
是儿童哮喘急性发作的一线药物，雾化吸入方式为首选，沙丁胺醇或特布他林，体重<20Kg，每次2.5mg，W>20kg，每次5mg
糖皮质激素
全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘的一线药物，应用方法有三种：吸入、口服、iv
吸入：哮喘长期综合治疗时选择雾化吸入
口服：泼尼松或泼尼松龙1-2mg/(Kg·d)，疗程3－5天。不适用危重患儿。
iv：注射甲基强的松龙每次1-2mg/kg或琥珀酸氢化可的松每次5－10mg/kg
抗胆碱能药物
体重<20Kg，异丙托溴胺每次250ug，W>20kg，异丙托溴胺每次500ug，加入贝塔2受体激动剂中，雾化吸入。
茶碱
一般不推荐使用。
慢性持续期和临床缓解期治疗
中医
原则
急性发作：祛邪治标 慢性期：标本兼顾 缓解期：扶正固本
辨证
急性发作期
寒性哮喘
温肺散寒，化痰定喘 小青龙汤合三子养亲汤
热性哮喘
清热化痰，止咳定喘 麻杏石甘汤或定喘汤加减
慢性持续期
痰邪恋肺，肺脾气虚
补虚纳气，化湿除痰 金水六君煎加减
痰邪恋肺，肾虚不纳
降气化痰，补肾纳气 偏上盛者，苏子降气汤加减 偏下虚者，射干麻黄汤合都气丸加减
临床缓解期
肺脾气虚
益气固表 人参五味子汤合玉屏风散加减
脾肾阳虚
健脾温肾 金匮肾气丸加减
肺肾阴虚
润肺滋肾 六味地黄丸加减
变异性哮喘的诊断标准： 1⃣️咳嗽持续>4周，常在运动、夜间或凌晨发作或加剧，以干咳为主，不伴有喘息 2⃣️临床上无感染征象，或经较长时间的抗生素治疗无效。 3⃣️抗哮喘药物诊断性治疗有效 4⃣️排除其他的原因引起的慢性咳嗽 5⃣️ 支气管激发试验阳性和或PEF日间变异率>13% 6⃣️个人或一二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性 【1⃣️－4⃣️为诊断基本条件。】
哮喘的诊断标准： 1⃣️反复喘息咳嗽，气促胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激，呼吸道感染、运动及过度通气有关，常在夜间或凌晨发作或加剧。 2⃣️发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3⃣️上述症状和体征经抗哮喘治疗后有效或自行缓解。 4⃣️除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 5⃣️临床表现不典型者，应至少具备以下1项：1、证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性。2、支气管激发试验阳性3、最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连监2周)>13％。
糖皮质激素的适应症： 中毒症状明显 严重喘憋 伴有脑水肿、中毒性脑病 伴有感染中毒性休克、呼衰ect 胸腔短期有较大量渗出者
合并心衰用药： 1，强心剂：西地兰、洋地黄总量，<2岁者，0.03-0.04mg/kg，＞2岁者，0.02-0.03mg/kg，iv，首次给洋地黄总量的1/2，余量分2次，每隔4-6h用1/4。 2，利尿剂：常用呋噻米，每次1mg/kg，稀释成2mg/ml，5-10分钟iv缓推。 3，血管活性药：心衰伴Bp下降者，可用多巴胺，10mg/次，以5%的GS100ml稀释，开始以10-15滴/分钟iv
肺炎球菌：青霉素、阿莫西林 金葡菌：苯唑西林钠、氯唑西林钠或万古霉素、利福平 流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸/舒巴坦 大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松、头孢噻肟或美罗培南／亚胺培南 绿脓杆菌：替卡西林加克拉维酸 肺炎支原体/衣原体：大环内酯类抗生素：阿奇霉素/红霉素/罗红霉素。
抗生素的使用原则： 1、有效和安全（首要）。 2、根据病原菌选择敏感药物。 3、选用渗入下呼吸道浓度高的药物。 4、适宜剂量、合适疗程。 5、轻症口服，对重症或因呕吐等，可用胃肠道外抗菌药物治疗。 6、重症宜联合用药，经静脉给药。
脓气胸：由肺脏边缘的脓肿破裂并与肺泡或小支气管相通造成。 临床表现：患儿突然呼吸 困难加重，咳嗽剧烈，烦躁不安、面色青紫，叩诊在积液上方为鼓音，下方为浊音，呼吸音明显减弱，甚者破裂处形成活瓣则形成张力性气胸，胸片可见液平面。
脓胸: 临床表现：高热不退，呼吸困难加重，患侧 呼吸运动受限，语音震颤减弱、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。积脓过多时，患侧纵隔、气管向健侧移位。胸片提示患侧肋膈角变钝或呈反抛物线状阴影，胸腔穿刺可抽出脓液。，
肺炎合并心力衰竭的诊断： 1．安静状态下，HR突然加快，＞180次/分； 2．安静状态下，呼吸突然加快，＞60次/分； 3．突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白，指（趾）甲微血管再充盈时间延长； 4．心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张； 5．肝脏迅速增大； 6．颜面、眼睑或下肢水肿，少尿或无尿； 具有前5项者即可诊断为心力衰竭（不包括新生儿）
气促诊断：小儿月龄<2个月，呼吸＞60次/分，月龄2-12个月，呼吸＞50次/分，1-5岁，呼吸〉40次/分。