医学考研肿瘤

肿瘤(tumor)是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物(neoplasm) 。常形成局部肿块(mass)。

肿瘤

• 概念
  • 肿瘤(tumor)是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物(neoplasm) 。常形成局部肿块(mass)
  • 肿瘤性增殖
    • 具异常的形态、代谢和功能
    • 失去分化成熟的能力
      • 越接近成熟细胞为良性肿瘤
      • 越远离分化成熟为恶性肿瘤
    • 克隆性的
    • 相对的自主性生长，生长相对无止境
    • 与机体不协调，有害无益
  • 非肿瘤性增殖
    • 属于正常的细胞更新
    • 针对一定刺激或损伤的反应，为机体所需，有一定限度，原因消除后不再继续
    • 多克隆性的
    • 分化成熟
• 生物学特性
  • 一般形态和结构
    • 数目（单发肿瘤、多发肿瘤——神经纤维瘤病）
    • 大小（差别很大，可大可小，与肿瘤的性质、生长时间、发生部位有关）
    • 形状
      • 上面一排一般为良性肿瘤，下面一排多为恶性肿瘤
    • 颜色（由组成肿瘤的组织、细胞及其产物颜色决定）
    • 质地（与组织类型有关）
    • 与周围组织分界（良性有包膜，界限明显，恶性肿瘤界限不清）
  • 组织形态
    • 实质（肿瘤细胞）
    • 间质（结缔组织、血管、淋巴细胞，起支持、营养、肿瘤免疫逃逸等作用）
  • 异型性
    • 概念
      • 肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上都与其来源的正常组织有不同程度的差异，此种差异称为异型性
      • 分化：一种幼稚的、无特殊功能的组织或细胞向着成熟的，具有特殊功能的组织和细胞生长发育的过程
      • 间变：恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著
    • 类型
      • 细胞异型性（恶性肿瘤）
        • 瘤细胞的多形性（细胞体积增大、大小不一）
        • 瘤细胞核的多形性
          • 核体积增大，染色加深，奇形怪状
          • 核膜增厚（染色质分布不均，堆积在核膜下）
          • 核质比增大（可达到1：1）
          • 核仁大，数目增多
          • 核分裂象增多（Y字形、一字形、多叶形等）
        • 瘤细胞胞浆的改变（染色加深，嗜碱性增强）
      • 组织结构异型性（空间排列方式）
    • 特点
      • 良性肿瘤的细胞异型性不明显，主要表现为组织结构的异型性
      • 恶性肿瘤的细胞异型性和组织结构的异型性都很明显
  • 生长与扩散
    • 生长
      • 生长方式
        • 膨胀性生长
          • 大多数良性肿瘤的生长方式
          • 生长速度慢、不侵犯周围组织、分界清楚、有纤维性被膜
        • 浸润性生长
          • 多数恶性肿瘤的生长方式
          • 长入并破坏周围组织、无被膜无明显界限、活动度小
        • 外生性生长
          • 良、恶性肿瘤均可
          • 体表和体腔、管道器官腔面的肿瘤突向表面生长
      • 生长特点
        • 倍增时间
          • 细胞分裂繁殖为两个子代细胞所需的时间
        • 生长分数
          • 瘤细胞群体中处于增殖阶段的细胞的比例
        • 肿瘤细胞的生成与丢失
          • 肿瘤生长速度决定于生长分数和瘤细胞生成与丢失之比，而与倍增时间关系不大
          • 抗癌药针对处于增殖期的细胞，高生长分数瘤对化疗敏感
      • 肿瘤血管生成
        • 可诱导新生血管生成
      • 肿瘤的演进与异质性
        • 演进
          • 指恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富于侵袭性（生长加快、浸润和转移）的现象
        • 异质性
          • 指由一个克隆来源的瘤细胞群在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程
        • 癌症干细胞
          • 一个肿瘤是由大量肿瘤细胞组成的，其中具有启动和维持肿瘤生长、保持自我更新能力的细胞是少数，这些细胞称之
      • 代谢特点
        • 合成代谢【增大】＞ 分解代谢【增大】
        • 代谢物质的改变（如肝组织中检测出AFP甲胎蛋白，可能是肝癌）
    • 扩散
      • 局部浸润和直接蔓延
        • 概念
          • 肿瘤细胞沿着组织间隙和神经束衣连续地浸润生长，破坏邻近器官或组织的现象
        • 原因
          • 癌细胞表面粘附分子减少
          • 癌细胞与基底膜的粘着增加
          • 细胞外基质的降解
          • 癌细胞的迁移
      • 转移
        • 概念
          • 恶性瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程
        • 途径
          • 淋巴道转移
            • 瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴流到达淋巴结形成转移瘤的过程，称为淋巴道转移（首先浸润边缘窦）
            • 前哨淋巴结：淋巴结群中接受淋巴引流的第一个或第一组淋巴结（若前哨淋巴结没有被侵袭，其他淋巴结出现转移瘤的几率很低）
          • 血道转移
            • 瘤细胞侵入血管后随血流到达远隔器官继续生长，形成转移瘤，称为血道转移
            • 形态特点
              • 最常见于肺、肝（骨、脑、肾、肾上腺也有）
              • 转移瘤呈多个、散在、边界清楚，结节多靠近器官的表面
              • 癌脐形成
              • 与血小板凝成团的肿瘤细胞，形成不易被消灭的肿瘤细胞栓，形成新的转移灶
          • 种植性转移
            • 体腔内器官的肿瘤，侵犯到表面时，瘤细胞脱落，像播种一样种植在体腔内各器官的表面，形成多个转移瘤
            • 常见于腹腔器官恶性肿瘤
            • Krukenberg瘤（卵巢转移性肿瘤）
  • 分级与分期
    • 分级
      • Ⅰ级：高分化，异型性小， 低度恶性
      • Ⅱ级：中分化，异型性较大，中度恶性
      • Ⅲ级：低分化，异型性大， 高度恶性
    • TNM分期
      • T：原发灶的情况（T0 临床上尚未发现肿块，Tis表示原位癌）
      • N：淋巴结转移情况（N0表示淋巴结未受累）
      • M：远处转移情况（M0表示未转移）
    • 肿瘤的复发问题
      • 良性肿瘤难复发
      • 恶性肿瘤容易复发
        • 肿瘤细胞的残留
        • 隐性转移灶的存在
        • 多中心性生长
        • 医源性因素
  • 肿瘤对机体的影响
    • 良性肿瘤（压迫）
    • 恶性肿瘤
      • 压迫和阻塞
      • 破坏组织器官的结构和功能
      • 出血、感染
      • 发热、疼痛
      • 癌症性恶病质
      • 异位内分泌综合征（副肿瘤综合征）
  • 良、恶性肿瘤的区别
    • 交界性肿瘤
      • 组织形态和/或生物学行为介于良、恶性肿瘤之间的一类肿瘤
• 命名与分类
  • 命名
    • 命名原则
      • 部位+组织来源+良恶性
      • 转移部位+“转移性”+原发瘤名称
      • 特殊命名
    • 良性肿瘤（+瘤）
    • 恶性肿瘤
      • 上皮组织来源，如鳞状上皮、腺上皮（+癌）
      • 间叶组织来源，如纤维组织、脂肪、肌肉、血管、淋巴管、骨、软骨（+肉瘤）
  • 分类
    • 癌前病变
      • 指某些具有癌变潜在可能性的良性病变，长期存在有可能转变为癌
    • 异型增生
      • 增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但不足以诊断为癌
      • 轻度非典型性增生
        • 有一定异型的细胞局限于上皮层的下1/3区
      • 中度非典型性增生
        • 有一定异型的细胞占据上皮层的下1/3-2/3,异型性较Ⅰ级明显
      • 重度非典型性增生
        • 有一定异型的细胞超过上皮层下2/3者为重度非典型增生
    • 原位癌
      • 上皮全层的癌变， 但尚末突破基底膜向下浸润
• 常见肿瘤举例
  • 上皮组织
    • 上皮组织良性肿瘤
      • 乳头状瘤
        • 肉眼：手指样或乳头状突起、菜花状、绒毛状
        • 镜下：手指手套样结构
      • 腺瘤
        • 管状腺瘤与绒毛状腺瘤
          • 常见于结肠、直肠粘膜
        • 纤维腺瘤
        • 囊腺瘤（好发于卵巢）
          • 浆液性乳头状囊腺瘤
          • 粘液性囊腺瘤（多房性）
    • 上皮组织恶性肿瘤
      • 特点
        • 组织来源（皮肤、粘膜、器官内）
        • 发病率（40岁以上显著增加）
        • 大体特点
          • 表面常有坏死或溃疡形成，质地较硬，切面常为灰白色
        • 镜下特点
          • 癌细胞呈癌巢，腺泡状、腺管状或条索状排列，与间质分界清楚
        • 转移途径：早期为淋巴道，晚期发展为血道转移
      • 类型
        • 鳞癌
          • 分化好的
            • 癌细胞排列有一定细胞层次
            • 癌巢中央可见角化珠
            • 细胞间有细胞间桥
          • 分化差的（无上述特点）
        • 腺癌
          • 分化较好的（乳头状和/或囊腺癌）
          • 单纯癌
            • 低分化腺癌，癌巢为实体状，多无腺腔样结构
            • 硬癌（间质纤维较多）
            • 髓样癌（肿瘤细胞较多）
          • 粘液癌
            • 指分泌粘液的腺癌，粘液将核挤向一侧，癌细胞呈印戒状，称为印戒细胞 （signet-ring cell）。肉眼呈灰白色、湿润，半透明如胶冻样
        • 基底细胞癌
          • 多见于老年人头面部，生长缓慢，很少转移，对放射治疗敏感
        • 尿路上皮癌（好发于膀胱、输尿管，容易转移，易复发）
  • 间叶组织
    • 间叶组织良性肿瘤
      • 纤维瘤（与纤维腺瘤区别）
      • 脂肪瘤（最常见的良性软组织肿瘤）
      • 血管瘤
      • 平滑肌瘤
        • 
    • 间叶组织恶性肿瘤
      • 纤维肉瘤
        • 
      • 脂肪肉瘤
      • 横纹肌肉瘤
      • 平滑肌肉瘤
      • 骨肉瘤
      • 血管肉瘤
      • 软骨肉瘤
  • 癌与肉瘤的区别
  • 黑痣
    • 是皮肤黑色素细胞的良性增生性病变。根据痣细胞的所在部位，分为皮内痣(痣细胞团位于真皮内)、交界痣(痣细胞团位于真皮和表皮交界处)、和混合痣(即有皮内痣；又有交界痣病变)、后两者较易恶变为黑色素瘤
  • 畸胎瘤
    • 特点
      • 由多潜能的生殖细胞发生的肿瘤，由两个或三个胚层的多种组织构成
      • 肿瘤可为囊性或实性，囊内可见大量油脂毛发,骨和软骨等
    • 类型
      • 成熟畸胎瘤（良性）
      • 不成熟畸胎瘤（恶性）
  • 淋巴造血系统疾病
    • 恶性淋巴瘤
      • 原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的恶性肿瘤，可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤二类。绝大多数为B细胞源性，其次为T细胞源性
      • 霍奇金淋巴瘤
        • 特点
          • 占淋巴瘤的10-20%，15~27岁、50岁前， 后为发病高峰，前者多见。
          • 90%发生于浅表淋巴结，颈部淋巴结最多见；
          • 逐组淋巴结扩散，无跳跃现象；
          • 瘤细胞多样性：R-S细胞及其变异型细胞；
          • 常有炎细胞浸润，不同程度的纤维化；
          • 后期，10%病例可累及骨髓。
        • 光镜特点
          • 肿瘤性成分——R-S细胞
          • 反应性成分——炎症细胞
      • 非霍奇金淋巴瘤
        • 占淋巴瘤的80-90%；
        • 2/3发生在淋巴结，1/3在结外淋巴组织；
        • 浅表和深部淋巴结均可发生；
        • 发病部位的随机性；
        • 肿瘤扩散的不连续性；
        • 瘤细胞成分单一；
        • 组织学类型复杂，临床表现多样性；
        • 预后较霍奇金淋巴瘤差。
    • 白血病
      • 骨髓造血干细胞克隆增生形成的恶性肿瘤。特征是髓内异常白细胞增 生取代正常骨髓组织，侵入周围血、 浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官
• 肿瘤发生的分子基础（见生化）
  • 癌基因
    • 具有潜在的转化细胞能力的基因，包括病毒癌基因、原癌基因
    • 激活方式
      • 点突变
      • 基因扩增
      • 染色体转位
  • 抑癌基因（RB基因、p53基因）
  • 凋亡调节基因
  • DNA修复基因
  • 微小RNA
  • 端粒酶和肿瘤
• 环境致瘤因素
  • 化学因素
    • 多环芳烃（3，4-苯并芘，石油、煤焦油、吸烟、烟熏食物、烧烤）
    • 芳香胺类（奶油黄、猩红等色素，氨基偶氮燃料）
    • 亚硝胺类物质（亚硝酸盐）
    • 真菌霉素（黄曲霉素）
    • 烷化剂、酰化剂（环磷酰胺、镍、铬、镉）
  • 物理致癌因素
    • 紫外线、电离辐射
  • 生物致癌因素
    • DNA肿瘤病毒（HPV、EBV、HBV）
    • RNA肿瘤病毒（HP）
    • 细菌