·心血管系统·

根据人卫出版社第九版药理书整理关于心血管系统的总结

·心血管系统·

• 利尿药
  • 选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，使尿量增加的药物。 主要用于各种原因引起的水肿，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高钙血症等。
  • 生理学基础
    • 尿液的生成： 　①肾小球的滤过 　②肾小管和集合管的重吸收 　③肾小管和集合管的分泌
    • 利尿药作用部位
      • 肾小球滤过：有球-管平衡调节机制，作用此环节，终尿量变化不明显
      • 肾小管重吸收
        • 近曲小管： Na+重吸收60～70%，方式：Na+→H+交换子（1：1） H++HCO3 →H2CO3→H2O+CO2 碳酸酐酶（CA）H+的来源:H2CO3→H++HCO3- 乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶 影响Na+—H+交换，作用于近曲小管，作用弱
        • 髓袢降支细段： 只吸收水 水通道蛋白 渗透压
        • 髓袢升支粗段：强大利尿作用 重吸收Na+ 35%，不吸收水，重吸收方式：Na+-K+-2Cl-共同转运子 高效能利尿药：不仅增加NaCl的排出，也增加Ca,Mg离子的排出，如呋塞米等 对尿液的浓缩和稀释都有重要意义！
        • 远曲小管： 远曲小管近端：经Na-Cl共同转运，重吸收10%NaCl，不通透水，小管液继续被稀 释。 中效利尿药：在此抑制NaCl重吸收，仅影响稀释功能，如氢氯噻嗪等
        • 远曲小管远端和集合管 重吸收NaCl 2-5%；重吸收方式: K+-Na+(醛固酮调节) 低效利尿药：抑制K+-Na+交换，排钠保钾、利尿，如螺内酯等。
  • 常用利尿药
    • 高能利尿药（袢利尿药）
      • 呋塞米（速尿） 布美他尼 依他尼酸
      • 呋塞米（速尿）
        • 【药理作用】 ·利尿作用：抑制Na+-K+-2Cl-共转运子，抑制髓袢升支粗段对NaCl的重吸收。 特点：①作用强、快、短； ②既降低肾脏对尿液的稀释功能，也降低浓缩功能； ③Na+、K+ 、Cl-、Ca2+、Mg2+、HCO3-排出均增加。 ·扩血管作用
          • 【临床应用】 1. 左心衰伴急性肺水肿：首选， iv. 20-40mg 扩张容量血管→↓前负荷 利尿→↓血容量→↓前负荷→↓左心衰引起的肺水肿。 2.其它严重水肿 心、肝、肾等病变引起的各类水肿； 利尿作用强大，不作首选 其他利尿药无效的严重水肿病人 3.急、慢性肾功能衰竭 扩张肾血管→增加血流量； 利尿→冲洗肾小管,防止坏死;但不延缓肾衰病程 4.高钙血症 抑制Ca2+的重吸收,↓血钙。危象：iv. 40-80mg。 5.加速排毒 强迫利尿排毒 (尿量24h＞5L)；巴比妥类、水杨酸类、氟化物等中毒。
            • 【不良反应】 1. 水电解质平衡失调 过度利尿时出现 五低：低血容量；低血K+； 低血Na+；低氯性碱中毒；低血Mg2+ 2.耳毒性 眩晕、耳鸣、听力↓、暂时性耳聋。 剂量依赖性。 内耳淋巴液电解质成份改变致耳蜗毛细胞损伤 用药禁忌：禁与氨基糖苷类抗生素（链霉素、庆大霉素、卡那霉素）合用 3.高尿酸血症 4. 其他 胃肠反应：恶心、呕吐、大剂量胃肠出血。 血液系统：WBC↓，PLT↓ 过敏反应：皮疹、嗜酸性粒细胞↑
    • 中效利尿药
      • 口服利尿药，应用广泛； 效能相同，效价不同，效价强度比较： 氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊甲噻嗪(最强)。
      • 噻嗪类：氢氯噻嗪
        • 【药理作用】 ·利尿作用：抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转子； 特点： ① 作用温和、持久 ② 只影响尿液的稀释过程 ③ Na+、K+ 、Cl- 排出↑ ④ Ca2+ 排出减少 ·降压作用 ·抗利尿作用
          • 【临床应用】 ①水肿: 心性水肿：慢性心衰主要治疗药物之一。 肾性水肿： 肝硬化腹水：宜与螺内酯合用。 ②高血压病 ③肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症； ④高尿钙伴肾结石：促进Ca2+的重吸收，减少Ca2+在肾小管腔沉积。
            • 【不良反应】四低四高 ①电解质紊乱：低血钾，低血钠，低血镁、低氯性碱中毒，高血钙 ②高尿酸血症：利尿→细胞外液血容量↓→近曲小管对尿酸再吸收↑→诱发或加重痛风发作，停药可恢复，痛风病人慎用。 ③高血糖：抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。 ④高血脂：血清甘油三脂及低密度脂蛋白↑,胆固醇↑,高密度脂蛋白↓→高血脂症者慎用。
    • 低效利尿药
      • 两类：保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药 保钾利尿药：螺内酯和氨苯蝶啶 碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺
      • 螺内酯（安体舒通）
        • 【药理作用】 　·部位：远曲小管远端和集合管 　·机制：醛固酮的竞争性拮抗药； 　　　　抑制Na+-K+交换，产生排Na+保K+的作用
          • 【临床应用】利尿作用弱，起效慢(1天起效) ①醛固酮升高有关的水肿：肝硬化和肾病综合征 ②充血性心衰
            • 【不良反应】 　 ①高血钾：最常见。 ②性激素样作用
      • 氨苯蝶啶 阿米洛利
        • 【药理作用】 　抑制远曲小管末端和集合管对Na+的重吸收，减少K+的排泄。利尿作用弱 【临床应用】 　合用治疗顽固性水肿 【不良反应】高血钾
  • 渗透性利尿药
    • 又称脱水药，包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。 特点： 　1. 不易通过毛细血管进入组织； 　2. 易经肾小球滤过而不易被肾小管再吸收； 　3. 在体内不被代谢； 4. 无毒性、无抗原性。
    • 甘露醇 ：20%的高渗溶液
      • 【药理作用】 1.脱水作用 静注后血浆渗透压提高，使组织间液水分向血浆转移 2.利尿作用 ①组织脱水→血容量及肾小球滤过率↑ ②在肾小管中几乎不吸收→原尿渗透压↑ → 使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收↓ ③抑制髓袢升支再吸收Na+ →髓质高渗区的渗透压↓ → 抑制集合管对水的再吸收。
        • 【临床应用】 ·脑水肿：降低颅内压首选 ·青光眼 ·预防急性肾功能衰竭 ·脱水可减轻肾间质水肿；抑制水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。
          • 【不良反应】少 一过性头痛、眩晕、畏寒和视力模糊。 【禁忌症】 慢性心功能不全 活动性颅内出血
    • 1.山梨醇 -是甘露醇的同分异构体。 -作用相似甘露醇，但较弱。 -价格便宜故常被选用。 2.葡萄糖 50%高渗溶液 -易被代谢，作用弱而不持久。 -主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救。 -一般与甘露醇合用。
• 抗高血压药
  • 血压及其影响因素 1.影响血压的因素：平均动脉血压=心输出量 x 总外周阻力 心输出量取决于心率、心肌收缩力、回心血量等； 外周阻力取决于血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。 2.神经-体液系统对血压的调节： 交感神经系统 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
    • 抗高血压药的分类 1.利尿药：氢氯噻嗪 2.肾素-血管紧张素系统（RAAS）抑制药 血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利 血管紧张素II受体阻断药：氯沙坦 3.交感神经抑制药 中枢降压药：可乐定 神经节阻断药：樟磺咪芬 NA能神经末梢阻断药：利血平 肾上腺素受体阻断药： β受体阻断药：普萘洛尔 α受体阻断药：哌唑嗪 α,β受体阻断药：拉贝洛尔 4.钙通道阻滞药：硝苯地平 5.扩血管药：硝普钠
  • 利尿药：氢氯噻嗪
    • 【降压机制及特点】 1. 机制： 初期：排钠利尿→血容量↓→BP↓ 长期：排钠→血管壁胞内Na+↓→Na+-Ca2+交换↓→胞内钙↓→ 血管平滑肌舒张 →BP↓ 2. 降压特点：缓慢，温和，持久
      • 【临床应用】：基础降压药 轻度：单用 中重度：合用其他降压药，协同降压 【不良反应】：四低，四高 四低：低血K+、低Na+、低血Mg2+、低氯性碱中毒； 四高：高血糖，高血脂，高血尿酸，高血钙 目前主张小剂量给药（小于25mg）！
    • 吲达帕胺 1.强效（10倍）长效（24h） 2.兼具有利尿及扩血管作用 3.肾功能损害时大部分从胆汁排出 4.不引起血脂改变伴高脂血症的患者可用
  • 钙通道阻滞药
    • 分类： 1.二氢吡啶类：对血管敏感 第一代：硝苯地平*，快（5-20min）、强、短(3次/d) 第二代：尼群地平，降压温和，较持久(1-2次/d) 第三代：氨氯地平，降压平稳，持久(1次/d) 2.非二氢吡啶类：对心脏敏感 如维拉帕米、地尔硫卓：用于心律失常、冠心病等。 3.尼莫地平、氟桂利嗪：对脑血管敏感。用于脑血管病。
    • 硝苯地平（心痛定）
      • 【降压机制】 选择性阻滞血管平滑肌细胞膜上的L型Ca2+通道→ Ca2+内流↓ →细胞内Ca2+↓ →血管平滑肌松弛→ 血管扩张。
        • 【降压特点】 1. 口服吸收好，起效快、强； 2. 对血糖和血脂代谢无不良影响(与利尿剂相比)； 3. 久用反射性心率↑ ，心输出量↑，血浆肾素活性↑ ，(应合用β受体阻断剂)； 4.作用短暂（3-4h），可致血压剧烈波动。
          • 【临床应用】 1. 轻、中、重度高血压患者 2.亦适用于伴心绞痛或肾脏疾病、糖尿病、哮喘，高脂血症及恶性高血压的患者。 【不良反应】 相对较安全， 发生率6% 有体位性低血压、心悸、颜面潮红、踝部水肿、头痛、眩晕。 推荐使用缓释制剂
    • 氨氯地平(络活喜)
      • 【降压特点】 1.对血管平滑肌选择性更强; 2.口服吸收率及生物利用度更高（> 90%）； 起效和缓，半衰期长(t1/2 40～50h)，疗效持久(24h)，平稳降压。 3.保护靶器官； 4.不易增加交感活性，较少增加肾素分泌； 5.不良反应少而轻。
  • 交感神经抑制药
    • β受体阻断药：普萘洛尔（心得安）
      • • 【作用特点】 1.作用温和、缓慢、持久，中等强度； 2.降压时伴心率↓，心输出量↓ 3.肾素分泌减少 4.影响糖代谢和血脂代谢(VLDL↑, 甘油三酯↑，HDL↓)
          • 【临床应用】 1.适用于各种程度原发性高血压，可首选单独使用，亦可与其他抗高血压药合用； 2.尤适于肾素活性高、心输出量高者 3.高血压伴有心绞痛，偏头疼，焦虑症患者
            • 【不良反应】 1. 心血管反应：心脏功能抑制，阻断β2受体，还会引起雷诺症状 2. 诱发或加重支气管哮喘 3. 反跳现象：突然停药，可引起原来疾病加重。如血压骤升 、严重心律失常甚至猝死 【禁忌症】支气管哮喘，重度窦性心动过缓和房室传导阻滞
      • 选择性阻断β1受体：美托洛尔、阿替洛尔 特点： 1.选择性阻断β1受体； 2.起效缓，作用持续时间长（阿替洛尔: 1次/d）； 3. 不良反应少，对哮喘患者较安全。
    • α、β受体阻断药：拉贝洛尔 1.阻断α1、β受体，阻断β受体> α1受体，对α 2受体无作用； 2.起效快，口服2h出现明显降压，2-3次/日，静注3min达峰值； 3.适用于各种程度高血压及高血压急症:妊娠高血压综合症、嗜铬细胞瘤、麻醉或手术时高血压等。
  • 血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI） 血管紧张素II受体阻断药(ARB)
    • 能有效预防和逆转心肌肥厚 和血管增生， 目前已成为抗高血压的首选药。
    • 【ACEI降压机制】 （一）抑制ACE，减少AngⅡ生成， 舒张A/V，外周阻力↓~ 减轻水钠潴留~ BP↓ 预防或逆转心血管重构 ,保护靶器官 （二）抑制ACE，缓激肽降解↓， 促进NO和PGI2生成→扩血管→BP↓
      • 降压特点： ·对糖脂代谢无不良影响；~与利尿药和 β-受体阻断药比较 ·降压时不伴有心率↑；~与短效钙拮抗药比较 ·改善心脏泵血功能，增加心排血量；~ ·增加肾血流量，保护肾脏；~ 与β-受体阻断药比较 ·增加机体对胰岛素的敏感性；~ ·可预防和逆转心血管重建。~ 独特优势
        • 【临床应用】 适用于各型高血压；尤其适用于伴有以下疾病的高血压患者： ·左心室肥厚 ·慢性心力衰竭 ·急性心肌梗塞 ·糖尿病肾病/非糖尿病肾病 ·胰岛素抵抗
          • 【不良反应】 1. 低血压：口服吸收快、生物利用度高的多见。 2. 咳嗽（5～20%）：无痰干咳，是被迫停药的常见原因。可能是缓激肽在肺内蓄积的结果。 3. 高血钾：使依赖AngⅡ排钾的醛固酮减少。 4.妊娠与哺乳：畸胎甚至死胎。 5.血管神经性水肿（与缓激肽有关） 6.青霉胺样反应：含-SH结构的ACE抑制药 引起味觉障碍、皮疹、白细胞缺乏等症状。原因：含-SH结构可与体内Zn2+结合，造成Zn2+缺乏。 7. 肾功能损伤： 加重肾A阻塞或肾A硬化造成的双肾血管病变者的肾功能损伤。 （1） 高血压或糖尿病肾病：肾小球硬化，囊内压高，蛋白尿加重。ACEI舒张出球 小动脉，缓解病情； （2）双侧肾动脉狭窄：肾血流减少，囊内压已经很低，血肌酐升高，用ACEI反而加重病情，甚至产生氮质血症。
    • 第二代ACEI：依那普利、贝那普利（含-COOH结构）
      • 特点：长效、高效 1.抑制ACE比卡托普利强10倍。 2.作用持续时间长达24h以上。 3.无青霉胺样反应
    • 第三代ACEI：福新普利
      • 特点： 1.含有磷酸基（POO－）,是前药; 2.对心脑ACE抑制作用强而持久; 3.由肝肾双通道排泄。
    • 血管紧张素Ⅱ1型受体阻断药（AT1阻断药，ARB）
      • 与ACEI相比，有以下特点： ·直接竞争性阻断AngⅡ的作用; ·不抑制ACE，对激肽系统无影响，故刺激性干咳和血管神经性水肿少见。 禁忌症同ACEI 妊娠妇女；高钾血症；双侧肾动脉狭窄
      • 缬沙坦 1、对AT1受体的亲和力比AT2受体强24000倍，降压作用 持续24小时。 2、可单用或与其他药合用治疗高血压。 3、不良反应发生率较低。 4、用药期应慎用留钾利尿药与补钾药。
      • 坎地沙坦；厄贝沙坦 强效、长效、选择性强，用药剂量小，为目前此类药物最优者。
  • 其他类型抗高血压药
    • 中枢性降压药
      • 可乐定
        • 【机 制】 1.激动延髓孤束核突触后膜α2受体，抑制交感中枢的传出冲动，扩张外周血管→BP↓ 2.激动延髓腹外侧核嘴端咪唑啉受体 →交感神经张力↓，血管扩张 →BP↓
          • 【药理作用】 1. 降压作用：中等偏强，起效快 特点： IV.时，先升压再降压 原因：大剂量充分激动外周血管α受体，使血管收缩。 PO.只有降压作用 2. 抑制胃肠道分泌及蠕动(与交感↓；激动阿片受体) 3. 镇静，镇痛作用(与激动阿片受体和α2受体)
            • 【临床应用】 ·PO.用于中、重度高血压 ·适用于伴有溃疡病的高血压； ·用于偏头痛及吗啡成瘾的戒毒。
              • 【不良反应】 常见口干和便秘，发生率50%； 嗜睡、抑郁，不适于高空作业和驾驶机动车辆的患者； 反跳现象（心悸、血压升高），应逐渐减量。
      • 甲基多巴 【特点】 ·主要激动孤束核突触后膜α2受体； ·降压作用与可乐定似，但作用温和持久； ·降压时伴心率↓，CO↓； ·不影响肾血流量，适用于肾功能不良高血压及妊娠患者。
        • 莫索尼定 ·第二代中枢性降压药； ·主要激动延脑咪唑啉受体Ⅰ1发挥作用； ·降压作用维持24h; ·口干、嗜睡及反跳现象少见。
    • 血管平滑肌扩张药
      • 肼屈嗪（肼苯哒嗪） 【原 理】 直接扩张小A→外周阻力↓→BP↓ 【特 点】 1. 作用较强，显效快。 2. 反射性兴奋交感神经 ，心率↑、心输出 量↑；提高血浆肾素活性和水钠储溜↑。 【可合用β受体阻断药及利尿药】 【用 途】 适用于中、重度高血压病人。 【不良反应】 心悸，诱发心绞痛，心肌肥厚加重 类风湿性关节炎或红斑狼疮样综合症。
        • 硝 普 钠 【体内过程】 口服不吸收，需静脉滴注给药。 对光敏感，易破坏，滴注时容器需用黑纸包裹，且药液应在临床用时新鲜配制 【降压特点】 1. NO的供体，直接扩张小A、小V→BP↓ 2. 三最效应：最强、最快，最短 静注1～2min即可降压， 停药5min内血压回升。 3. 调整滴注速度即可维持血压于所需的水平。 【临床用途】 高血压危象、高血压脑病：首选药 外科手术的控制性降压。 高血压合并心衰或嗜铬细胞瘤发作血压升高的患者。
    • α1-R阻断药
      • 哌唑嗪* 特拉唑嗪 多沙唑嗪
        • 机制：选择性阻断α1受体→血管扩张→BP↓。 降压作用特点： ① 起效快，中等偏强； ② 扩张小A>小V； ③ 降压时不减少肾血流量； ④ 长期服用不影响心率及肾素活性。 ⑤ 长期应用调血脂作用，三酰甘油、总胆固醇和 LDL↓，HDL↑，减轻冠脉病变 （最大优点）。
          • 【临床应用】 用于各型高血压，尤其是伴有血脂异常的高血压； 重度高血压合用利尿药、β受体阻断药。
            • 【不良反应】 ※首剂现象： 首次服用哌唑嗪后发生较严重的体位性低血压、心悸和晕厥等(见于直立体位、饥饿或低盐情况)。 防治： ① 卧位或睡前服用；② 首剂限于0.5mg； ③ 前一天禁用利尿药。
    • 去甲肾上腺素能神经末梢阻断药
      • 利舍（血）平 胍乙啶 【特点】 1.影响神经末梢CA的贮存及释放，耗竭递质，阻滞交感神 经冲动，血管扩张，血压下降。 2. 中枢抑制：镇静、安静作用。 3. 主要用于重症高血压（不单独用） 4. 不良反应多（少用），易导致抑郁，脑肾血流减少。、
    • 钾通道开放药
      • 米诺地尔、二氮嗪 【特点】 1. K+外流增加，细胞膜超极化，Ca2+内流减少， 血管扩张（选择性冠、胃肠道及脑血管）。 2. 降压时伴有交感神经兴奋，心悸。
  • 抗高血压药物治疗的新概念
    • 1. 有效治疗与终生治疗： ·有危险因素（老年、吸烟、肥胖、血脂异常、糖尿病和缺少体力活动）中的1-2条，血压≧140/90mmHg需药物治疗。 ·无危险因素者，血压始终≧150/95mmHg即需药物治疗。 ·目标血压：138/83mmHg。可降低并发症的发生率、死亡率。 ·高血压病因不明，无法根治，需长期系统用药甚至终生用药。应坚持按医嘱用药，即使血压趋向正常也不能随便停药。 2.保护靶器官：ACEI、ARB和长效钙拮抗药。 3.平稳降压： 血压不稳定可导致靶器官损伤。 血压波动性(BPV):血压在24小时内存在自发性波动。 使用短效药降压药常使血压的波动增大，而真正24h有效的长效制剂比较好。 4. 根据合并症选药 1）合并心功能不全：选利尿药、哌唑嗪、卡托普利，不宜用普萘洛尔； 2）合并脂质代谢异常: 宜用哌唑秦，硝苯地平，卡托普利等，不宜氢氯噻嗪和普萘洛尔； 3）合并消化性溃疡者：宜用可乐定； 4）伴支气管哮喘、慢性阻塞性肺病：不用β受体阻断药，适宜用该钙拮抗剂； 5）伴有潜在性糖尿病或痛风者：不宜用噻嗪类利尿药，可选用ACEI； 6）老年人收缩压升高者：宜利尿剂、长效钙通道阻断药 7）伴妊娠：不宜ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻断药，宜甲基多巴，拉贝洛尔
• 治疗心衰的药物
  • 心力衰竭HF 1.多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变 2.心室收缩 和(或) 舒张功能发生障碍 3.心输出量不能满足全身组织器官代谢的需要 【临床表现】 动脉系统缺血： 疲乏、少尿、运动耐力降低等 静脉系统淤血 ：呼吸困难，外周水肿、颈部静脉怒张等 累、喘、肿
    • CHF药物治疗的演变 ·心脏模式（洋地黄，20世纪20年代） ·心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代） ·心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代） ·神经内分泌综合调控模式 （β受体阻断药，ACEI，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代） ·心衰治疗目标：改善症状，提高患者生存质量；针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。
      • • 心衰时的其他神经内分泌变化 ·心衰→利钠肽（BNP）↑ →排钠利尿、扩血管、抑制血管平滑肌细胞和成纤维细胞增殖→调节血管重构 ·BNP可敏感、特异性反映左心室功能变化，可作为心衰生物标志物； ·BNP用于心衰的筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估； ·出院前的BNP检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险。
  • 强心苷
    • 强心苷类药物药动学特点
      • 【药理作用】 一。强心苷对心脏的作用：一正两负+电生理 1.正性肌力作用 心肌收缩有力而敏捷（直接作用） (1) 加快心肌收缩速度，使舒张期相对延长。 (2) 不增加甚至降低衰竭心脏的耗氧量： (3) 增加衰竭心脏的输出量 强心苷正性肌力作用机制： 强心苷抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶→→心肌细胞内：[Ca2+] ↑[K+] ↓ [Na+] ↑ 2.负性频率作用 特点：只减慢CHF心脏窦性频率 机制：治疗量 心搏出量↑→反射性兴奋迷走神经；增加心脏对迷走神经的敏感性。 大剂量 直接抑制窦房结 3.负性传导作用 治疗量：反射性兴奋迷走神经 剂量较大：直接抑制房室结 4.对心肌电生理特性的影响 (1)浦肯野纤维：自律性↑，ERP ↓ (2)
        • 【临床应用】 一、心力衰竭：现多用于以收缩功能障碍为主且对利尿剂、ACEI、β受体阻断药疗效欠佳的患者。 病因不同,疗效有差异 1.伴有房颤及心室率快：疗效最好 2.继发于高血压，瓣膜病，先心：疗效良好 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差 4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差 5.扩心病、舒张性心衰患者不应选用强心苷，首选ACEI和β受体阻断药。 伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液） 几乎无效。 二、某些心律失常: 用于室上性心律失常 禁用于室性心律失常 1.心房纤颤：350-600次/分（f波） 强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→心室率↓ 2.心房扑动：250-350次/分（F波） 强心苷→↓心房有效不应期→扑动变颤动→心室率↓； 3.阵发性室上性心动过速：（现已少用)
          • 【不良反应】 1.毒性大，易出现中毒反应。安全范围小，需要量和耐受量个体差异大。 2.诱因多： （1）电解质紊乱：低血K+(剧烈呕吐或腹泻) 高血Ca2+ （不宜与钙剂合用） 低血Mg2+ （2）疾病：心肌炎、肺心病、发热、肾功不全 （3）药物：排钾利尿药，糖皮质激素 1. 心脏毒性反应： 最严重、最危险 ①室性异位心律 I、室性早搏（1/3）（最多见、最早见） II、二联律、三联律 III、室性心动过速 IV、室颤→死亡 ②房室传导阻滞 ③窦性心动过缓 2.胃肠道反应：最早，最常见，但无诊断价值。表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻。　　 3. CNS反应：头痛、头晕、视觉障碍、失眠。 4.色视障碍：黄视和绿视，具有诊断价值。
            • 中毒的防治 一、预防： 1.注意诱因：低血K+（补K+）、低血Mg2+ 、高血Ca2+（尽量避免合用钙剂） 心肌缺氧等。 2.停药指征：频发室早、窦性心动过缓、色视障碍都应及时停用强心苷及排钾利尿药。 二、治疗：停药（包括排钾利尿药）、补钾、抗心律失常 ①补钾：快速型心律失常。与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合； 注意：并发房室传导阻滞的强心苷中毒患者不宜补钾，以防心脏骤停！ ②苯妥英钠：强心苷引起的室性心律失常（首选） 使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶活性；抗心律失常作用。 ③利多卡因：室性心动过速和室颤； ④阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓； ⑤地高辛抗体Fab片段：极严重中毒。
      • 二.对神经系统和内分泌系统的作用 1.对神经系统作用：中毒量 兴奋延髓催吐化学感受区：恶心、呕吐； 兴奋交感神经中枢：快速型心律失常发生的机制； 兴奋副交感神经中枢：与心脏负性频率、负性传 导以及缓慢性心律失常有关 2.对神经内分泌系统的作用 抑制RAAS: 血浆肾素活性降低、血管紧张素Ⅱ和醛固酮减少 3.对肾脏和血管的作用 （1）肾脏作用：心输出量↑→肾血流↑→间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。 （2）血管作用：直接作用→收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓； CHF时，强心苷间接兴奋迷走、抑制交感＞其直接缩血管效应→局部血流↑
  • 非强心苷类的正性肌力作用药 多巴酚丁胺 特点： a) 作用温和，对心率影响小，不增加耗O2量。 b) 很少引起心律失常。 c) 对β2-R有一定激动作用（弱）→外周阻力↓→ 心负荷↓。 用途：强心苷疗效不佳的左心功不全及心梗后心功能不全者，但血压下降者不宜使用。
  • 磷酸二酯酶抑制药 1. 抑制磷酸二酯Ⅲ (PDE Ⅲ) → cAMP↑→正性肌力和扩血管→ 外周阻力↓→心输出量↑。 2.用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。 3.是否会降低心衰患者的死亡率，延长患者寿命，目前尚有争论。 氨立农(amrinone) 、米力农(milrinone)
  • 血管扩张药 【抗CHF机制】 1.扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→左室舒张末压↓→肺淤血↓； （用于肺Ｖ压明显升高，肺淤血明显者） 2.扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→心输出量↑→A供血↑ (用于CO明显减少而外周阻力升高者） 硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。 硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。
    • 特点： （1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳 （2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等； （3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。
  • 钙通道阻滞药 1.抗心衰机制： ① 扩张外周动脉，降低心脏后负荷； ② 扩张冠脉，对抗心肌缺血； ③ 缓解钙超载，改善心肌顺应性。 2.常用药物 长效制剂：氨氯地平、非洛地平 特点：起效慢、维持久、扩血管作用强而负性肌力作用弱，不易反射激活神经内分泌，可防治心血管重构，可用于CHF治疗。
  • 钙增敏药 钙增敏药：肌钙蛋白对钙亲和力增加，增加心肌收缩力 本类药可降低心衰患者的生存率其作用机制有待进一步探讨疗效有待于大规模的临床研究
  • 血管紧张素转化酶抑制药(ACEI) 跟据化学结构分类 (一)含巯基：卡托普利（captopril）* (二)含羧基：依那普利（enalapril） (三)含次磷酸基 ：福辛普利（fosinopril）
    • 【药理作用】 1.抑制AngI转化酶的活性： （1）AngII生成↓ （2）缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解↓ （3）醛固酮生成↓，减轻钠水潴留。 2.改善血流动力学：↓全身血管阻力，↑心输出量。 3.抑制并逆转心肌肥厚及心室重构 4.降低交感神经系统的活性
      • 【临床应用】 ·治疗各阶段的心衰患者，常与利尿药联合使用。 缓解症状，防治心肌肥厚，改善生活质量，降低病死率。 ·现已作为治疗HF的一线药物广泛用于临床，特别对舒张性心衰患者疗效优于强心苷。
  • AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点 ·不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等 `抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率 `药物有：氯沙坦（losartar）,缬沙坦（又称沙坦,valsartan）,厄贝沙坦（irbesartan）
  • 利尿药(Diuretics) ·恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。 ·若利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。 `另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险
    • 1. 作用： ①↓血容量 ↓前负荷 ②血管扩张 ↓后负荷 （促钠排出，↓血管内Ca2+） 2. 应用： 轻度CHF：噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米 /螺内酯
  • β-受体阻断药 HFrEF（射血分数低的HF）患者长期应用β受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛)，能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。 【作用及机制】 ①拮抗CHF时过高的交感神经活性，上调β受体 （HR ↓、心肌收缩力 ↓、肾素分泌 ↓、 ↓ RAS） ②抗心律失常及抗心肌缺血 ③ 卡维地洛兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。
    • 【临床应用】 基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+地高辛治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。
      • 【注意】 应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量开始，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。 不能突停。
• 抗心绞痛药
  • 因冠状动脉供血不足引起的急剧的、暂时性心肌缺血缺氧综合征，典型临床表现为阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放射。最常见原因是动脉粥样硬化。 1.劳累型心绞痛： 2.自发性心绞痛： 3.混合型心绞痛：
  • 生理基础
    • 药物治疗思路 一、药物治疗 ① 降低心肌耗氧：舒张血管，↓左室壁张力；↓心脏 ② 增加心肌供氧：舒张冠脉，促进侧支循环→冠脉供血↑ 二、外科治疗：主动脉-冠脉旁路移植术； 经皮穿刺冠状动脉内支架安制术； 经皮穿刺冠状动脉成形术（PTCA）
  • 抗心绞痛药物的分类及代表药
    • 硝酸酯类: 硝酸甘油
      • 【体内过程】 舌下含服：1-2min起效，生物利用度80%（口服8%）， 可避免“首过效应”
        • 【药理作用】-抗心绞痛的药理机制*** 1. 扩张外周血管，↓心肌的耗氧量 2.冠脉扩张 通过输送血管，侧支血管增加缺血区的血供 （1）选择性扩张心外膜较大的输送血管 （2）解除冠脉痉挛 （3）开放侧支循环（正常状态下关闭） 3.降低左室充盈压，使冠脉血流重分配，增加心内膜下血供 4.保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤： NO释放↑→PGI2 、CGRP↑→直接保护心肌细胞：减轻缺血损伤，缩小梗死面积 增强心肌电稳定性，提高室颤阈，改善房室传导等，减少心肌缺血并发症
          • 【临床应用】 1.各型心绞痛 稳定型首选，发作频繁，静滴 2.心肌梗死 降低耗氧量，抑制血小板黏附 3.充血性心衰 4.控制血压
            • 【不良反应】
              • 【用药注意事项】 1.用药方式：舌下含服。 2.保存 3.有效期 4.服药姿势
      • 硝酸异山梨酯（消心痛）：弱、慢！ 舌下含服：急性发作 口服：预防发作 单硝酸异山梨酯：口服 亚硝酸异戊酯：喷雾剂
    • β受体阻断药: 普萘洛尔
      • 【药理作用】 1. 降低心肌耗氧量： 阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓ 收缩力↓→射血时间相对↑，心室容积↑ →耗氧↑（缺点）。总耗氧↓ 2. 增加缺血区血供: 阻断β2-R →非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺血区，供血↑ ； 心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 3. 促进氧合血红蛋白解离→↑组织供氧。 4. 改善心肌代谢：↓FFA，改善缺血区糖代谢，耗氧↓
        • 【临床应用】 稳定型心绞痛：可用，尤适于伴有心律失常和高血压的患者 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用
          • 【注意事项】 有效量个体差异较大，应从小量开始。 反跳反应，久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。
            • 【不良反应】 心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用
    • 【联合用药】 硝酸酯类和β受体阻断药合用：取长补短、注意剂量 1.取长：协同降低心肌耗氧量； 2.补短：β受体阻断药可取消硝酸酯类所致反射性心率↑，而硝酸酯类可缩小β受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力↑； 3.需要注意的问题：两类药均有降压作用，应注意剂量，否则，用药量过大，BP↓↓，冠脉血流↓↓，加重心绞痛。
    • 钙拮抗剂: 硝苯地平
      • 【药理作用】 1.降低心肌耗氧量： （1）舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷 （2）↓心率，↓收缩力； （3）拮抗交感活性 2.增加缺血区血供：扩张冠脉、↑侧支循环、解除冠脉痉挛→↑冠脉和缺血区血流量； 3.保护缺血心肌: ↓心肌细胞尤其是线粒体内Ca2+ 超载；↓组织ATP分解。 4. 抑制血小板聚集。
        • 【临床应用】 （1)心绞痛：对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型。 (2)心绞痛伴有哮喘和阻塞性肺病。 (3)心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病