医学影像学2、中枢神经系统

《医学影像学》 第1章：总论 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第8版《医学影像学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

2、影像学：中枢神经系统

• 各种检查技术的应用
  • X线检查
    • X线平片：少用，通常只用来评估颅骨和脊椎的骨质改变
    • DSA检查：应用较多，评估脑血管和脊髓血管病变
  • 超声检查
    • 应用有限
    • 颅多普勒检查：获取脑动脉的血流动力学信息、婴幼儿未闭合的前囟检查颅内病变
  • CT检查
    • 颅内各种疾病的首选和主要影像检查技术，能够发现大多数疾病，且通常能明确诊断
  • MRI检查
    • 颅内各种疾病的主要影像检查技术，超急性脑梗死、脑转移瘤的首选检查方法，CT的补充
    • 椎管内包括脊髓的各类疾病的首选和主要影像学检查技术，具有独特价值
• 检查技术
  • X线检查
    • 头颅平片
      • 很少应用，主要用于检查颅骨骨折、颅骨肿瘤
      • 常规摄取前后位、侧位，必要时加摄切线位片
    • 脑血管造影
      • 常用DSA技术，包括颈动脉造影、椎动脉造影，主要用于评估脑血管疾病（颅内动脉瘤、动静脉畸形等）
      • CTA检查的补充方法，并为脑血管疾病诊断的金标准
      • 介入治疗的一部分
  • CT检查
    • CT平扫
      • 急性颅脑外伤、急性脑出血、先天性脑发育畸形等
    • CT增强
      • CT平扫发现颅内病变后
      • 分类
        • 增强检查
          • 大多数颅脑疾病：肿瘤性、血管性、感染性病变等
          • 依据病变的强化程度和方式，多可明确诊断
        • CTA检查
          • 主要用于脑血管疾病：脑动脉主干及其主要分支狭窄和闭塞、颅内动脉瘤、动脉畸形等
        • CT灌注检查
          • 反映脑实质微循环和血流灌注情况，主要用于检查急性脑缺血
    • 图像后处理技术
      • 颅内动脉瘤及其与载瘤动脉的关系
  • MRI检查
    • MRI检查
      • 普通MRI检查
        • T1WI：显示解剖结构
        • T2WI：发现病变
        • 横断位，必要加冠状位、矢状位
        • 高分辨力薄层检查：较小病灶（垂体微腺瘤、局限于耳道内的听神经瘤）
      • 特殊MRI检查
        • 水抑制T2WI检查（FLAIR）
          • 敏感检出T2WI难以发现的脑室旁和脑沟、脑池旁的脑实质病灶
            • 病变部位结合水↑
        • 脂肪抑制技术
          • 颅内含有脂肪组织的病变：胼胝体脂肪瘤、松果体区畸胎瘤
        • 磁敏感加权成像检查
          • 常规CT和MRI均不能发现的弥漫性轴索损伤所致的小灶性出血、脑内小静脉异常
    • 增强检查
      • 普通检查发现异常，但难以确定病灶的具体大小、数目和性质
      • 临床高度疑为颅内疾病，而普通检查未明确发现异常
    • MR血管成像检查
      • 脑血管疾病，效果不及CTA
      • 应用流入增强原理可获得脑血管成像，不需造影剂，无创性
    • 氢质子磁共振曾波检查
      • 分析病变组织内代谢物的改变→颅内病变尤其是肿瘤的诊断与鉴别诊断
    • 功能性MR（fMRI）检查
      • 反映：疾病所致的脑功能性改变
      • 分类
        • 扩散加权成像（DWI）和扩散张量成像（DTI）检查
          • DWI：急性脑梗死的早期诊断、脑肿瘤的诊断与鉴别诊断及其病理评估
            • 有无细胞毒性水肿（可使水分子布朗运动受限）
          • DTI
            • 脑白质纤维束成像能够显示正常脑白质纤维束走向和结构的完整性，及病变所致的脑白质纤维束受压、位移或破坏，中断
        • 灌注加权成像（PWI）检查
          • 脑缺血性疾病检查，评估急性脑梗死的缺血性半暗有一定价值
          • 星形细胞肿瘤的诊断、鉴别、病理级别评估
        • 脑功能定位检查
          • 利用血氧水平依赖（BOLD）原理对脑皮质功能区进行定位
          • 用于外科术前方案制定，以避免损伤重要功能脑区，也用于术前癫痫灶的定位
    • 绝对禁忌
      • 心脏起搏器、体内金属异物（动脉瘤术后金属类、假体等）
    • 优势
      • 无骨伪影，分辨率高
• 脑正常影像表现
  • MRI
    • 平扫
      • 脑实质
        • T1WI髓质信号＞皮质；T2WI髓质信号＜皮质；脑内灰质核团的信号与皮质相似
      • 含脑脊液结构
        • T1WI低信号，T2WI高信号；快速液体反转恢复序列（FLAIR）—水抑制像：低信号
      • 颅骨：颅骨内外板、钙化
        • T1WI低信号，T2WI低信号
          • 颅骨内外板：水、氢质子少
        • T1WI高信号，T2WI高信号
          • 颅骨板障、颅骨底：黄骨髓
      • 血管：“流空效应”，T1WI/T2WI：低信号
    • 增强检查：脑组织的强化情况于CT相似
• 基本病变
  • CT
    • 密度改变
      • 平扫密度改变
        • 高密度：新鲜血肿、钙化、富血管肿瘤等
        • 等密度：肿瘤、血肿吸收期、血管性病变等
        • 低密度：居多，见于炎症、梗死、水肿、囊肿、肿瘤等
        • 混合密度：肿瘤、血管性病变、脓肿等
      • 增强密度改变
        • 均匀性强化：脑膜瘤、动脉瘤等
        • 非均匀性强化：胶质瘤、血管畸形等
        • 环形强化：脑脓肿、结核瘤、胶质瘤、转移瘤等
        • 无强化：囊肿、水肿等
    • 脑结构改变
      • 占位效应
        • 由颅内占位病变及周围水肿所致，表现局部脑沟、脑池、脑室受压变窄或闭塞，中线结构移向对侧
      • 脑萎缩
        • 可为局限性或弥漫性，皮质萎缩显示脑沟和脑裂增宽，脑池扩大。髓质萎缩显示脑室扩大
      • 脑积水
        • 交通性：脑室系统普遍扩大，脑池增宽。脑脊液吸收障碍
        • 梗阻性：梗阻以上的脑室扩大，脑池无增宽。多为肿瘤所致
    • 颅骨改变
      • 颅骨本身病变：骨折、炎症、肿瘤等
      • 颅内病变累及颅骨：如蝶鞍、内听道和颈静脉孔扩大，可协助颅内病变的定位和定性诊断
  • MRI
    • 信号强度改变
      • 信号变化
        • T1WI
          • 低信号：长T1
          • 高信号：短T1
          • 等信号：等T1
        • T2WI
          • 低信号：短T2
          • 高信号：长T2
          • 等信号：等T2
      • 肿块信号
        • 一般肿块（含水量高）：T1低信号，T2高信号
        • 脂肪类肿块：T1高信号，T2高信号
        • 含顺磁性物质的肿块：T1高信号，T2低信号
      • 囊肿信号
        • 含液囊肿：T1低信号，T2高信号
        • 含黏蛋白囊肿：T1高信号、T2高信号
      • 水肿信号
        • 长T1，长T2
      • 出血信号
        • 急性期血肿：T1、T2等或稍低信号
        • 亚急性期血肿：T1、T2高信号
        • 慢性期血肿：T1、T2高信号，周边T2低信号含铁血黄素环
        • 囊变期血肿：T1低信号、T2高信号，周边T2低信号含铁血黄素环
      • 梗死信号
        • 脑梗死表现为长T1长T2信号，超急性期可无表现
• 颅脑疾病诊断
  • 脑肿瘤
    • 星形细胞肿瘤
      • 临床与病理
        • 起源：神经上皮组织
        • 中枢最常见的肿瘤，成人好发于大脑，儿童多发于小脑
        • 常伴头痛、癫痫
        • 分级
          • I级：分化良好、低度恶性
          • III~IV级：分化不良，高度敏感性
          • II级：介于二者之间
      • 影像学表现
        • CT
          • I级
            • 平扫：低密度灶，边界清楚，占位效应轻
            • 增强：绝大多数无或轻度强化
          • II~III级
            • 平扫
              • 多呈高、低或混杂密度的肿块，可有斑点状钙化和瘤内出血，肿块形态不规则，边界不清，占位效应和瘤周水肿明显
            • 增强
              • II级不强化或轻度强化，III、IV级多数明显强化，少数不强化
        • MRI
          • 普通：T1WI低信号，T2WI高信号
          • 增强：类似CT增强
      • 诊断与鉴别诊断
        • 诊断要点
          • • 有无瘤周水肿
            • 瘤内信号是否均匀
            • 瘤体的强化特点
            • 肿瘤的占位效应
        • 鉴别诊断
          • 片状异常密度/信号需与脑梗死鉴别，脑梗死形态与血管血供区一致，皮髓质受累，脑回状强化
          • 环形强化需与转移瘤鉴别，转移瘤有原发肿瘤病史，多发，小肿瘤大水肿
    • 脑膜瘤
      • 临床与病理
        • 脑外肿瘤，与硬脑膜相连
        • 起源于蛛网膜粒帽细胞
        • 肿瘤血运丰富，常有钙化
        • 好发部位依次为：矢状旁窦、大脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角、大脑镰、小脑幕、脑室
      • 影像学表现
        • CT
          • 平扫
            • 等或略高密度肿块，类圆形，边界清楚，邻近脑实质受压，其内常见斑点状钙化
            • 瘤周水肿轻或无，静脉或静脉窦受压时可出现中或重度水肿
            • 颅板受累引起局部骨质增生或破坏
            • 多以广基底与硬脑膜相连
          • 增强
            • 均匀显著强化
        • MRI
          • 普通
            • T1WI、T2WI等或稍高信号肿块，信号可均可不均，高级别脑膜瘤常可出现坏死、囊变
          • 增强T1WI
            • I级脑膜瘤呈均一明显强化
            • 非典型性脑膜瘤和间变型脑膜瘤可见斑片状不均匀强化并侵犯正常脑组织
            • “脑膜尾征”邻近脑膜增厚并强化
              • 提示肿瘤附近的硬脑膜被肿瘤侵犯
          • MRA
            • 明确瘤对静脉的压迫程度及静脉内有无血栓
      • 诊断
        • 稍高密度/等信号
        • 宽基底与硬脑膜相连
        • 邻近硬脑增厚并强化
        • 脑外肿瘤→瘤周环形脑脊液、脑实质受压、颅骨改变
    • 垂体瘤
      • 临床与病理
        • 分类
          • 是否分泌激素
            • 功能性
            • 非功能性
          • 直径
            • d＜10mm，微腺瘤
            • d＞10mm，大腺瘤
        • 生长
          • 向上：穿破鞍隔突入鞍上池
          • 向下：侵入蝶窦
          • 向两侧：侵入海绵窦
        • 表现：垂体功能异常和视野缺损
      • 影像学表现
        • CT
          • 微腺瘤
            • 平扫：不易显示
            • 冠状面增强：强化垂体内的低、等或稍高密度结节
            • 间接征象：垂体高度≥8mm、垂体上缘隆突、垂体柄偏移和鞍底下陷
          • 大腺瘤
            • 平扫
              • 蝶鞍扩大，肿块呈等或略高密度，内常有低密度灶
              • 蝶鞍骨质变化（鞍底、鞍背、鞍结节破坏），并可向蝶窦生长
              • 鞍内肿块向上突入鞍上池，可侵犯一侧或两侧海绵窦，亦可压迫视交叉、第三脑室前部和孟氏孔区
            • 增强：呈均匀、不均匀或环形强化
        • MRI
          • 微腺瘤
            • 普通：可见垂体内小的异常信号灶
            • 增强早期：边界清楚的低信号灶
            • 直接征象：垂体内局限T1WI等、低信号，T2WI等、高信号。Gd-DTPA后垂体强化，瘤体呈相对低信号
          • 大腺瘤
            • T1WI等或稍低信号，T2WI等或高信号
            • 增强：明显均匀或不均匀强化
            • 肿瘤可囊变、出血、坏死
            • ”雪人征“：肿块向上达鞍上池，压迫视交叉，突破鞍隔束缚
      • 诊断与鉴别诊断
        • 诊断要点
          • 微腺瘤：垂体内局限性T1WI等、低信号，T2WI等、高信号
          • 大腺瘤：鞍内肿块，高度＞1cm，T1WI稍低信号，T2WI等低信号
        • 鉴别：与颅咽管瘤进行鉴别
    • 颅咽管瘤
      • 临床病理
        • 源于颅咽管退化过程中的残留上皮细胞
        • 临床表现：生长发育障碍、视力改变和垂体功能低下
        • 鞍上多见，大多为囊性或部分囊性，少数实性（囊壁和实性部分常有钙化）
        • 多见于儿童
      • 影像学表现
        • CT
          • 平扫
            • 鞍上池内类圆形肿块，多呈不均匀低密度为主的囊实性病灶
            • 常见呈高密度的囊壁壳样钙化和实行部分不规则钙化
            • 压迫视交叉和第三脑室前部时，可出现脑积水
          • 增强
            • 肿块囊壁和实性部分分别呈环形和均匀或不均匀强化
        • MRI
          • 普通：信号因瘤内成分不同而不同，T1WI可为高、等、低或混杂信号，T2WI多为高信号
          • 增强T1WI，肿瘤囊壁和实性部分发生强化
      • 诊断与鉴别
        • 诊断要点：鞍上囊实性肿块，Gd-DTPA后囊壁和实性成分强化，常伴脑积水
        • 鉴别诊断：垂体大腺瘤vs颅咽管瘤
    • 听神经瘤
      • 临床与病理
        • 桥小脑角区最好发，起源听神经根神经鞘膜细胞，肿瘤常出血、坏死、囊变
        • 症状：听力障碍、前庭功能紊乱
      • 影像学表现
        • CT
          • 平扫
            • 桥小脑角池内等、低或混杂密度肿块（与硬脑膜呈锐角相交），内可见钙化、囊变或出血，瘤周轻至中度水肿
            • 肿瘤增大可压迫脑干及小脑，出现第四脑室受压移位
          • 增强：肿块均匀、不均匀、环状强化
        • MRI
          • T1WI中等或稍低信号，T2WI信号增高
          • 增强：肿瘤实质性部分明显均匀或不均匀强化，囊后明显环形强化
      • 鉴别诊断：桥小脑角区脑膜瘤
    • 脑瘤转移
      • 临床与病理
        • 多自肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌等血行转移
        • 多发生于皮髓质交界处，肿瘤易出血、坏死、囊变，小肿瘤大水肿
        • 症状：头痛、恶心、呕吐等
      • 影像学表现
        • CT
          • 平扫
            • 单发或多发结节，单发者较大
            • 等或低密度灶，中心多有坏死、囊变、出血时密度增高
            • 瘤周水肿较重，“小病灶，大水肿”特征
          • 增强：结节状或环形强化
        • MRI
          • T1WI低信号，T2WI高信号（伴出血则T1、T2都为高信号）
  • 脑外伤
    • 颅骨骨折
      • 线状骨折：CT
      • 凹陷骨折：颅骨全层或内板向内凹陷
      • 粉碎性骨折：可见两个以上骨碎片
    • 脑挫裂伤
      • 临床与病理
        • 包括脑挫伤、脑裂伤
        • 发生部位：外力作用处或其对冲部位
        • 脑组织散在出血灶，脑水肿和脑肿胀，伴有脑膜、脑或血管撕裂
      • 影像学表现
        • CT
          • 低密度脑水肿区内，散布斑点状高密度出血灶
          • 伴有占位效应
          • 也可表现为广泛性脑水肿或脑内血肿
        • MRI
          • 脑水肿在T1WI等或稍低信号，T2WI高信号（出血灶信号强度与出血期龄有关）
    • 脑内血肿
      • 临床与病理：外力部位或其对冲部位脑实质内血管破裂出血，多位于额、颞叶
      • CT：脑内高密度出血灶，周围可有低密度水肿带，可有占位效应
      • RMI：出血灶信号强度与出血期龄有关
    • 硬膜外血肿
      • 临床与病理
        • 对冲伤
        • 外力造成血液进入颅骨板与硬膜之间，常为脑膜中动脉破裂
        • 血液聚集硬膜外间隙，由于硬膜与颅骨内板附着紧密，故血肿较局限，呈梭形
      • CT
        • 血肿较局限，形成双凸透镜形或梭形
        • 局部常伴有颅骨骨折，血肿不跨越颅缝
        • 占位效应较轻
    • 硬膜下血肿
      • 临床与病理
        • 桥静脉或静脉窦受损出血所致，血液聚集于硬膜下腔，沿脑表面广泛分布
      • CT
        • 急性期：颅骨内板下新月形高密度病灶，常脑挫裂伤，占位效应明显
        • 亚急性期：病灶为等密度
        • 慢性期：病灶为低密度，如反复出血则密度混杂
      • RMI
        • 信号强度与出血期龄有关
        • CT上的等密度血肿，T1WI、T2WI上呈高密度
      • 对比
    • 蛛网膜下腔出血
      • 临床与病理：血液破入蛛网膜下腔（儿童脑外伤常见）
      • CT
        • 脑沟、脑池内密度增高，形成铸型，密度与其出血量、白细胞比容及出血时间长短有关
        • 大脑纵裂出血多见，表现为中线区纵行窄带形高密度影
        • 出血亦见于外侧裂池、鞍上池、环池、小脑上池内（高密度影像）
        • 蛛网膜下腔出血一般7天左右吸收，此时CT检查呈阴性
      • MRI
        • 难以显示急性蛛网膜下腔出血；但是出血吸收，CT呈阴性时，仍可发现高信号出血灶痕迹
    • 弥漫性轴索（DAI）
      • 临床与病理
        • 头部旋转受到瞬间暴力，引起脑白质、胼胝体、脑干等神经轴索肿胀、断裂
      • MRI敏感性优于CT
        • 损伤白质区点片状T2WI高信号、T1WI低信号
        • DWI诊断DAI高敏感性，SWI显示微出血灶
  • 脑血管疾病
    • 脑出血
      • 临床与病理
        • 高血压性脑出血常见，多为高血压小动脉硬化的血管破裂出血，常位于基底节、脑干、小脑等
        • 分期
          • 超急性期（6h）
          • 急性期（7~72h）
          • 亚急性期（2~7d）
          • 慢性期（≥2m）
      • CT
        • 平扫
          • 急性期
            • 血肿边界清楚的肾形、类圆形或不规则形均匀高密度影；周围水中带宽窄不一，局部脑室受压移位；破入脑室可见脑室内高密度积血
          • 亚急性期
            • 适于出血后2~7d，可见血肿缩小并密度减低，血肿周边变模糊（模糊效应）；水肿带增宽；小血肿可完全吸收
          • 慢性期（囊变期）
            • 出血后2个月，较大血肿吸收后常遗留大小不等的裂隙状囊腔；伴有不同程度的脑萎缩
        • 增强
          • 血肿早期多不强化，亚急性期由于血肿周围炎症反应及新生毛细血管而出现环状强化
      • MRI
        • 超急性期：氧合血红蛋白，T1等、T2高信号
        • 急性期：脱氧血红蛋白（顺磁性），T1等、T2低信号
        • 亚急性期早期：正铁血红蛋白（顺磁性），T1高、T2低信号
          • 含铁血黄素沉积
        • 亚急性期晚期：游离正铁血红蛋白，T1高、T2高信号，周边T2低信号
        • 慢性期：含铁血黄素（顺磁性），T1低、T2高信号，周边T2低信号
    • 脑梗死
      • 临床与病理
        • 脑动脉闭塞引起脑组织缺血性坏死
        • 病因
          • 脑血栓形成，继发于动脉硬化、血管畸形、动脉炎等
          • 脑栓塞如血栓、气体或脂肪栓子
          • 低血压和凝血状态
      • 分类
        • 缺血性脑梗死
          • CT
            • 平扫
              • 24h内常无阳性发现，24h后表现为低密度灶，部位和范围与闭塞血管供血一致，可有占位效应，但相对较轻
            • 增强
              • 脑回状强化（1~2月后形成囊腔不再强化）
          • MRI
            • 发病后1h即可见局部脑回肿胀，脑沟变窄，T1WI低信号，T2WI高信号
            • DWI可更早地检出脑缺血灶，表现为高信号，MRA显示脑动脉较大分支的闭塞
              • DWI
                • 细胞毒性水肿受限
                • 间质性水肿不受限
                • 急性期脑梗死优势
            • 部位、范围与闭塞血管供血区一致，皮髓质同时受累
            • 水抑制成像、弥散、灌注成像可更早检出
            • 增强：脑回状强化
        • 出血性脑梗死
          • 缺血性梗死一周后
          • CT：低密度梗死灶，不规则斑点、片状高密度出血灶，占位效应较明显
          • MRI：T1WI信号高
        • 腔隙性脑梗死
          • 深部髓质穿支动脉闭塞所致
          • CT：片状低密度区，无占位效应
          • MRI：T1WI低信号，T2WI高信号
    • 颅底动脉瘤
      • 临床与病理
        • 好发于脑底动脉环，是蛛网膜下腔出血的常见原因，多呈囊状，腔内可有血栓形成
      • 影像学表现
        • CT
          • 平扫：高密度
          • 增强：均一强化或“靶征”或瘤壁强化
        • MRI：T1与T2均为边缘光滑的圆形流空信号，形成血栓则混杂信号
        • DSA：大小不等，边缘光滑与载瘤动脉相连的圆形囊状影
    • 颅内血管畸形
      • 临床与病理
        • 胚胎时期血管发育异常，分为动静脉畸形（毛线团征）、静脉畸形、毛细血管畸形、大脑大静脉和海绵状血管瘤（烟头征、含铁血黄素沉积）
      • 影像学表现
        • CT：混杂密度，可有钙化，无占位效应，增强可见强化，可伴脑出血
        • MRI：迂曲、空流血管呈蜂窝状低信号的血管团。有扩张的供血动脉及引流静脉，Gd-DTPA后病变可强化
  • 颅内感染
    • 脑脓肿
      • 临床与病理
        • 耳源性常见，病理上分为急性炎症期、化脓坏死期、脓肿形成期。临床症状：感染
      • 影像学表现
        • CT
          • 平扫：低密度影，内可见气体影，周边见等密度环影及水肿
          • 增强：环形强化，厚度均匀，脓腔不强化
        • MRI
          • T1低信号，T2高信号，周边有水肿
          • 增强：同CT增强
    • 脑囊虫病
      • 临床与病理
        • 从胃血源至全身（最常见的脑寄生虫病）
        • 囊虫死亡后退化为钙化点
      • 影像学表现
        • CT
          • 存活期：脑内、脑室或蛛网膜下腔可见多发小圆形低密度影，其内见小点状高密度头节
          • 增强：囊壁及头节轻度强化
          • 钙化期：病变钙化
        • MRI
          • 脑内多发性小圆形高T1、高T2信号，其内有小点状头节，周围有水肿