医学影像学4、呼吸系统

《医学影像学》 第1章：总论 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第8版《医学影像学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

影像学4、呼吸系统

检查技术

X线检查

X线摄影

前后位和侧位胸片：常规体位，疾病初查、定位、治疗后复查

斜位胸片

广角胸片，检查肋骨腋段骨折

一次摄影三幅图像：标准胸片、软组织密度、骨组织密度

X线透视

图像欠清晰、辐射剂量大

评估疾病所致的膈肌运动异常，上消化道造影

CT检查

平扫检查

肺窗：肺组织极其病变

纵隔窗：纵隔结构极其病变，观察肺组织病变的内部结构，确定有无钙化、脂肪和含气成分等

评价胸廓骨质改变：骨窗

增强检查

鉴别肺和纵隔病变的血管与非血管性质；了解病变血供；明确病变与心脏大血管的关系，病变的定性定位，良恶性鉴别

静注含碘对比剂（禁忌证者不采用）

后处理技术

薄层面重组技术

消除了部分容积效应的影响，提高图像空间分辨率，有利于观察细微病灶

评估肺小结节，尤其磨玻璃结节（GGN）；对弥漫性肺间质病变及轻度支气管扩张有高诊断价值

多平面重组技术

立体显示病变解剖信息，及其毗邻结构关系

支气管树成像

获得全气管和支气管树整体观图像，可旋转观察

检查气管和支气管病变，如支气管肿瘤、支气管扩张等

CT仿真内镜

观察支气管腔内改变（不能像纤维支气管镜一样观察病变表面色泽和活检）

肺结节分析

结节容积量化、对比、增倍时间

肺结节良、恶诊断

能谱CT

谱曲线分析：淋巴结病变的良恶鉴别

碘基成像：敏感现实肺动脉栓塞所引起的供血的血流灌注改变

MRI检查

了解肺部疾病对纵隔的侵犯，纵隔疾病对心脏大血管的侵犯，鉴别纵隔或肺门病变是血管性还是非血管性

增强前：支气管囊肿、心包囊肿

增强后：囊变或坏死、肺结核瘤薄壁环形强化征象

肺部RMI信号弱，难以显示细微结构，显示钙化灶也不敏感

肺部基本病变表现

肺实变

X线

致密影

单一片状致密影：多处连续肺泡实变

多灶性致密影：多处不连续、隔含气肺组织的实变

肺段或大叶性致密影：一整个肺段或肺叶实变

实变：中心区密度高，边缘区淡；抵达叶间胸膜时可表现为锐利边缘

空气支气管征

实变扩展至肺门附近，较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，在实变区中可见含气的支气管分影

CT

窗位

肺窗：均匀高密度影

纵隔窗：均匀软组织密度影，大病灶可见空气支气管征

渗出性病变早期或吸收阶段，实变不完全，可见较淡薄的磨玻璃样密度影

慢性过程密度高，实变局限于腺泡时可见结节（数mm~1cm），“梅花瓣”状，边缘清楚

RMI

渗出性实变：T1WI边缘不清的片状略高信号影，T2WI较高信号影（信号随渗出物蛋白质不同改变）

特点

病变发生于肺泡

肺泡实变，形成空气支气管征

肺不张

特点

病变发生于气管内

肺体积减小→叶间胸膜移位

一侧性肺不张

X线

均匀性密度增高影；肋间隙变窄，纵隔移向患侧，横膈升高；健侧出现代偿性肺气肿

CT

不张侧肺体积缩小，呈均匀软组织密度影，增强可明显强化

肺叶不张

X线

不张侧肺体积缩小，密度均匀增高，相邻叶间裂呈向心性位移；纵隔及肺门可不同程度向患侧移位；邻近肺叶可出现代偿性肺气肿

CT

右肺：上纵隔旁右侧的三角形或窄带状软组织密度影，尖段指向肺门，边缘清楚

左肺：三角形软组织密度影，底部与前外胸壁相连，尖段指向肺门，气候外缘向前内方凹陷

右肺中叶：右心缘旁三角形软组织密度影，其尖端指向外侧

肺下叶：脊柱旁三角形软组织密度影，尖段指向肺门，前缘锐利，患侧横膈升高，肺门下移

肺段不张

X线

正位胸片课程三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门；肺段体积缩小

CT

常见右肺内、外段，右心缘旁三角形软组织密度影，边缘内凹

小叶不张

X线

终末支气管粘液阻塞所致，表现多数小斑片状致密影，与邻近炎症不易区分，多见于支气管肺炎

CT

与X线相似

RMI：T1WI较高信号，T2WI略高信号

肺气肿

X线

肺透明度增加，肺纹理稀疏

局限性：纵隔偏向健侧，病侧横膈下降

弥漫性：肺大疱，晚期胸廓前后径、横径扩大，肋间隙增宽，肺部肋骨压痕

CT

局限性：同CT，可检出阻塞部位

弥漫性：肺透明度增加，肺纹理普遍稀疏，变细变直

空洞与空腔

空洞

肺内组织发生坏死并经引流支气管排出后所形成

空洞壁可为坏死组织、肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织，多见于肺结核、肺癌和真菌病

X线

薄壁空洞（厚度＜3mm）

呈圆形、椭圆形或不规则形；内外缘光滑清楚，内多无液面；无大片状阴影，可有斑点状病灶；多见于肺结核

厚壁空洞（厚度≥3mm）

周围有高密度实变区，内壁光滑或凹凸不平，外缘整齐清楚，邻近常有散在斑片状病灶多见于肺结核及周围型肺癌（有短毛细，壁内面凹凸不平，有时可见壁结节）

CT

空洞位置

结核性多见于上叶尖、后、下叶背段；癌性多见于上叶前、下叶基底段

空洞大小

d＞3cm者多为肿瘤

空洞壁表现

癌性：外缘不规则或分叶状，伴有细短毛刺影，内缘凹凸不平或呈结节状

良性：d＜4mm；恶性：d＞15mm

空洞周围肺组织表现

结核性：纤维条索影、结节状或斑状”卫星灶“，以及与肺门相连的支气管壁增厚

癌性：有时可见支气管狭窄或阻塞，可见阻塞性肺炎征象

空腔

肺内生理腔隙的病理性扩大，肺大疱、含气肺囊肿、肺气囊等

X线

菲薄而均匀，周围无实变，腔内无液体，合并感染时腔内可出现气-液面，可有实变

CT

先天性肺囊肿：壁薄而均匀；肺大疱：更薄

结节与肿块

结节：d≤3cm

肿块：d＞3cm

X线

良性肺肿瘤：多有包膜，呈边缘光滑锐利的球形结节或肿块；错构瘤内可有”爆玉米花样“钙化

恶性肺肿瘤

多呈浸润性生长，边缘不锐利，常有细短毛刺向周围伸出，靠近胸膜处可有线状、幕状或星状影与胸膜相连而形成胸膜凹陷征

结核球：常为圆形，其内可有点状钙化，周围常有”卫星灶“

炎性假瘤：上方或侧方有尖角状突起，病变近叶间胸膜或外围时可见邻近胸膜粘连、增厚

转移瘤：常多发，大小不一，中下肺野较多，密度均或不均，边缘多清晰

疾病诊断

支气管扩张症

临床与病理

内径增宽、管壁增厚

指支气管内径不可逆的异常扩大，好发儿童及青壮年

分类

先天性

先天性免疫球蛋白缺乏

肺囊性纤维化

纤毛不运动综合征

后天性

慢性感染引起支气管壁组织的破坏

支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高

肺不张及肺纤维化对支气管壁产生外在性牵拉

根据形态扩张分类

柱状型支气管扩张

曲张型支气管扩张

囊状型支气管扩张

远端＞近端

两肺下叶、左肺舌段及右肺中叶

症状：咳嗽、咯脓痰、咯血

影像学表现

X线

有时在病变部位显示肺纹理增多和（或）环状透亮影

CT

柱状型支气管扩张

当扩张的支气管走行与CT层面平行时表现为轨道状，称“轨道征”

当其和CT层面呈垂直走行时表现为厚壁的圆形透亮影，与伴行的肺动脉共同形成“印戒征”

曲张型支气管扩张

表现为支气管腔呈粗细不均匀的增宽，壁不规则扩张，可呈念珠状

囊状型支气管扩张

支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张形成葡萄串影，合并感染时囊内可出现气-液平面

支气管黏液栓

当黏液栓充填扩张的支气管腔时，表现为棒状或结节状高密度影，呈“指状征”

合并感染时扩张支气管周围有斑片状渗出影、纤维条索影

大叶性肺炎

临床与病理

肺炎链球菌感染，常累及一个或多个完整肺叶，也可仅累及肺段

青年常见

特征：起病急，寒战高热、胸痛、咯铁锈色痰（早期服用抗生素则不典型）

血常规：白细胞总数、中性粒细胞明显增高

病理分期

充血期

肺泡壁毛细血管充血扩展，肺泡内少量浆液渗出，肺泡腔内仍存有空气

红色肝变期

此期肺大体切面呈红色肝样，因肺泡内充有大量红细胞和纤维蛋白等渗出物所致

灰色肝变期

随着肺泡内红细胞减少，代之以大量白细胞，肺切面呈灰色肝样

消散期

肺泡内纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气（积极治疗一周后）

影像学表现

X线

充血期：可无阳性发现，或仅显示肺纹理增多，肺透明度减低

红色和灰色肝变期

密度均匀的致密影

不同肺叶或肺段受累时病变形态不一，累及肺段可表现为片状或三角形致密影，累及整个肺叶则呈以叶间裂为界的大片状致密影

实变影中常可见透亮支气管影：“空气支气管征”

简答考描述

消散期

实变区密度逐渐减低，表现为大小不等、分布不规则的斑片状影

炎症最终完全吸收，或仅残留少量索条状影，偶可演变为机化性肺炎

CT

充血期：病变呈磨玻璃样密度影，边缘模糊，病变区血管影仍隐约可见

红色和灰色肝变期：呈大叶或肺段分布的致密实变影，内见“空气支气管征”

消散期：随着病变吸收，实变影密度减低，呈散在、大小不等的斑片状影，最后可完全吸收

诊断与鉴别诊断

肺不张：局部肺体积缩小，其内无“空气支气管征”

阻塞性肺炎：多可见所属支气管近端有肿块或结节影，或见支气管有狭窄或堵塞征象

大叶性干酪样肺炎：肺实质密度常高于大叶性肺炎，多有虫蚀样空洞，了解患者的结核病史、临床表现与实验室检查

肺结核

临床与病理

基本病理变化：渗出、增殖和变质

分类

原发型肺结核（I型）

原发综合征、胸内淋巴结结核

血行播散型肺结核（II型）

急性/亚急性/慢性血行播散型肺结核

继发型肺结核（III型）

浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核

结核性胸膜炎（IV型）

结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎

其他肺外结核（V型）

肺外结核按部位和脏器命名

影像学表现

原发型肺结核（I型）

X线：原发综合征呈典型“哑铃状”

原发浸润灶

邻近胸膜处的肺内原发病灶，多位于中上肺野，呈圆形、类圆形或局限性斑片影

淋巴管炎

为自原发病灶向肺门走行的不规则条索状影

肺门、纵隔淋巴结增大

表现为肺门影增大或纵隔淋巴结增大，并突向肺野

CT

比X线更易发现肺门与纵管淋巴结增大，清楚显示其形态、大小、数目、边缘和密度

增强：由于增大的淋巴结中心常为干酪样坏死物，中心不强化，呈环状强化表现

血行播散型肺结核（II型）

急性

X线

两肺弥漫分布的粟粒状影，粟粒大小为1~3mm，边缘较清晰

典型表现：“三均匀”，分布均匀、大小均匀、密度均匀

CT

粟粒性病灶更清晰，对早期病灶效果优于胸片，“三均匀”

亚急性、慢性

少量结核菌、多次血行散播至肺脏（反复感染形成结节）

X线

双上肺粟粒状或较粟粒更大的小结节影，“三不均匀”

肺尖部及锁骨下病灶可为硬结、钙化及纤维化，而其余病灶呈增殖或渗出性改变

好转：病灶可吸收和发生硬结或钙化

病灶进展扩大：形成空洞，发展为纤维空洞型肺结核

CT

与胸片相似，对病灶细节和重叠部位病变显示更清晰

继发型肺结核（III型）

浸润性肺结核

特点

好发于肺上叶尖段、后段及下叶背段

多形性：结节、空洞、斑片、斑索、渗出、钙化

钙化

局限性斑片影：见于两肺上叶尖段、后段和下叶背段

大叶性干酪性肺炎：一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，其内可见不规则的“虫蚀样空洞”

增值性病变：呈斑点状影，边缘较清晰，排列成“梅花瓣”或“树芽征”，为结核典型表现

结核球

为圆形、椭圆形影，大小0.5~4cm不等，多为2~3cm，边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高，内部可见斑点、层状或环状钙化

周围常见散在的纤维增殖性病灶，称“卫星灶”

增强CT：常不强化或环状强化

结核性空洞：空洞壁薄，壁内、外缘较光滑，周围可有不同性质的“卫星灶”

支气管播散病变：结核空洞干酪物经引流支气管排出，表现为沿支气管分布的斑片状影或“树芽征”

肺间质改变：弥漫分布的微结节、细网状影、磨玻璃密度影

硬结钙化或索条影：提示病灶愈合

纤维空洞性肺结核

纤维空洞：上中肺野常见，壁厚，内壁光整

空洞周围改变：大片渗出和干酪样病变，不同程度的钙化或大量纤维化病灶

肺叶变形：病变肺叶收缩，肺门上提，肺纹理紊乱，呈“垂柳状”

代偿性肺气肿

胸膜肥厚及粘连

纵隔向患侧移位

结核性胸膜炎（IV型）

为不同程度的胸腔积液表现；慢性者可见胸膜广泛或局限性增厚，有时伴胸膜钙化。对叶间、肺底或包裹性积液，CT更利于显示和诊断

鉴别诊断

结核球vs周围型肺癌

后者多为分叶状肿块，周边可见短细毛刺，钙化及“卫星灶”少见，可有胸膜凹陷征

结核性空洞vs癌性空洞

后者多为厚壁空洞，常为偏心性，内缘不光整，可有壁结节；外缘多呈分叶状，可有毛刺，常无“卫星灶”

肺肿瘤：原发性支气管肺癌

中央型肺癌

发生在肺段和段以上较大的支气管

早期

X线

无异常，偶尔可有局限性肺气肿或肺栓塞肺炎表现

CT

支气管壁的不规则增厚、管腔狭窄或腔内结节等改变

晚期

X线

肺门区肿块，呈分叶或边缘不规则形，常可伴阻塞性肺炎或肺不张

CT

支气管腔内或壁外肿块、管壁不规则和管腔呈“鼠尾状”狭窄或“锥形”“杯口状”截断

受累支气管远侧肺组织实变，多散在分布

肺不张：肺叶或肺段的均匀性密度增高并伴有容积缩小

增强：是否侵犯纵隔，是否伴有肺门、纵隔淋巴结转移，血管是否受侵或受压移位

鉴别：中央型肺癌vs

支气管内膜结核

支气管壁增厚伴内缘不规则而外缘较光滑，有时呈狭窄与扩张并存的现象，一般不形成管壁肿块，可伴阻塞性肺炎或肺不张

支气管腺瘤

表面光滑，邻近支气管壁无受侵和增厚，确诊需经支气管活检

大叶性肺炎（肺实变vs肺不张）

周围型肺癌

肺段以下支气管，可见于各种组织学，以腺癌为主

早期

瘤体d≤2.0cm，且无远处转移

X线

肺内结节影，形态可不规则，常见分叶征、毛刺征或胸膜凹陷征

病灶边缘不规则

支气管截断

CT

更清晰显示肿瘤内部特征、边缘情况、周围征象

周围型肺腺癌较小时可表现为磨玻璃结节（GGN）

GGN为周围型肺癌时，病灶呈磨玻璃样表现，CT值为负值

中晚期

肺内较大结节或肿块影

X线

球性肿块影，可见分叶、短细毛刺及胸膜凹陷征

肿瘤坏死经支气管引流后，可形成厚壁偏心空洞，肿块内钙化少见

CT

更敏感、清晰显示结节与肿块的细节，包括形态、边缘、内部空洞、瘤周象征等改变

增强：肿块可呈较明显的均匀或不均匀强化，有助于肺癌的诊断

鉴别：周围型肺癌（恶）vs

鉴别点

大小

形态（周围结构）

密度（病灶内部变化）

炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）

边缘光滑，无或偶有分叶，增强时多明显强化

结核球（良）

边缘清楚，内部有环状或斑片状钙化，周围常伴“卫星灶”

错构瘤（良）

边缘光滑锐利，无毛刺，可有分叶，若出现“爆玉米花”样钙化或脂肪成分，则可明确诊断

弥漫型肺癌

细支气管或肺泡壁，呈弥漫性生长

两肺弥漫分布的结节影，伴肺门、纵隔淋巴结增大；可见“空气支气管征”，但其走行僵硬呈“枯树枝样”改变（区别大叶性肺炎）

纵隔原发肿瘤

分区和各区常见肿瘤

胸内甲状腺肿瘤

纵隔入口处并常向一侧前上纵隔延伸

肿物含碘高，CT密度高于周围软组织；RMI显示稍长T1、长T2信号

肿物内常出现囊变或钙化，密度或信号强度可不均匀

胸腺瘤

前纵隔中上部

分类：侵袭性、非侵袭性

侵袭性：肿块边缘不清、密度不均、邻近结构受累

CT：均匀软组织密度肿块影，内部发生囊壁则密度不均匀

RMI：不均匀稍长T1和长T2信号

畸胎类肿瘤

前纵隔中部

CT：混杂密度（定性诊断：脂-液平面、骨骼及牙齿等特征）

RMI：混杂信号

淋巴瘤与淋巴结转移瘤

前、中纵隔

CT：多个淋巴结增大，可呈融合肿块，呈均匀软组织密度

RMI：稍长T1和长T2

增强：不均匀

神经源性肿瘤

后纵隔

CT&RMI

类圆形、“哑铃状”（肿块部分位于椎管内，部分位于脊椎旁，伴相应锥孔扩大）

均匀软组织密度或信号影

边缘光滑，可钙化、囊变

恶性（神经母细胞瘤）可伴大量钙化、锥体骨质破坏、邻近组织受累

囊性肿块

CT：多呈水样密度，富含蛋白质或出血呈软组织密度；平扫不易区分需增强

RMI：T2WI明显高信号，类似水样信号

鉴别诊断

病变部位

病变密度或信号

病变边缘及邻近结构（心脏大血管）的改变