医学影像学4、呼吸系统

《医学影像学》 第1章：总论 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第8版《医学影像学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

影像学4、呼吸系统

• 检查技术
  • X线检查
    • X线摄影
      • 前后位和侧位胸片：常规体位，疾病初查、定位、治疗后复查
      • 斜位胸片
        • 广角胸片，检查肋骨腋段骨折
        • 一次摄影三幅图像：标准胸片、软组织密度、骨组织密度
    • X线透视
      • 图像欠清晰、辐射剂量大
      • 评估疾病所致的膈肌运动异常，上消化道造影
  • CT检查
    • 平扫检查
      • 肺窗：肺组织极其病变
      • 纵隔窗：纵隔结构极其病变，观察肺组织病变的内部结构，确定有无钙化、脂肪和含气成分等
      • 评价胸廓骨质改变：骨窗
    • 增强检查
      • 鉴别肺和纵隔病变的血管与非血管性质；了解病变血供；明确病变与心脏大血管的关系，病变的定性定位，良恶性鉴别
      • 静注含碘对比剂（禁忌证者不采用）
    • 后处理技术
      • 薄层面重组技术
        • 消除了部分容积效应的影响，提高图像空间分辨率，有利于观察细微病灶
        • 评估肺小结节，尤其磨玻璃结节（GGN）；对弥漫性肺间质病变及轻度支气管扩张有高诊断价值
      • 多平面重组技术
        • 立体显示病变解剖信息，及其毗邻结构关系
      • 支气管树成像
        • 获得全气管和支气管树整体观图像，可旋转观察
        • 检查气管和支气管病变，如支气管肿瘤、支气管扩张等
      • CT仿真内镜
        • 观察支气管腔内改变（不能像纤维支气管镜一样观察病变表面色泽和活检）
      • 肺结节分析
        • 结节容积量化、对比、增倍时间
        • 肺结节良、恶诊断
    • 能谱CT
      • 谱曲线分析：淋巴结病变的良恶鉴别
      • 碘基成像：敏感现实肺动脉栓塞所引起的供血的血流灌注改变
  • MRI检查
    • 了解肺部疾病对纵隔的侵犯，纵隔疾病对心脏大血管的侵犯，鉴别纵隔或肺门病变是血管性还是非血管性
      • 增强前：支气管囊肿、心包囊肿
      • 增强后：囊变或坏死、肺结核瘤薄壁环形强化征象
    • 肺部RMI信号弱，难以显示细微结构，显示钙化灶也不敏感
• 肺部基本病变表现
  • 肺实变
    • X线
      • 致密影
        • 单一片状致密影：多处连续肺泡实变
        • 多灶性致密影：多处不连续、隔含气肺组织的实变
        • 肺段或大叶性致密影：一整个肺段或肺叶实变
      • 实变：中心区密度高，边缘区淡；抵达叶间胸膜时可表现为锐利边缘
      • 空气支气管征
        • 实变扩展至肺门附近，较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，在实变区中可见含气的支气管分影
    • CT
      • 窗位
        • 肺窗：均匀高密度影
        • 纵隔窗：均匀软组织密度影，大病灶可见空气支气管征
      • 渗出性病变早期或吸收阶段，实变不完全，可见较淡薄的磨玻璃样密度影
      • 慢性过程密度高，实变局限于腺泡时可见结节（数mm~1cm），“梅花瓣”状，边缘清楚
    • RMI
      • 渗出性实变：T1WI边缘不清的片状略高信号影，T2WI较高信号影（信号随渗出物蛋白质不同改变）
    • 特点
      • 病变发生于肺泡
      • 肺泡实变，形成空气支气管征
  • 肺不张
    • 特点
      • 病变发生于气管内
      • 肺体积减小→叶间胸膜移位
    • 一侧性肺不张
      • X线
        • 均匀性密度增高影；肋间隙变窄，纵隔移向患侧，横膈升高；健侧出现代偿性肺气肿
      • CT
        • 不张侧肺体积缩小，呈均匀软组织密度影，增强可明显强化
    • 肺叶不张
      • X线
        • 不张侧肺体积缩小，密度均匀增高，相邻叶间裂呈向心性位移；纵隔及肺门可不同程度向患侧移位；邻近肺叶可出现代偿性肺气肿
      • CT
        • 右肺：上纵隔旁右侧的三角形或窄带状软组织密度影，尖段指向肺门，边缘清楚
        • 左肺：三角形软组织密度影，底部与前外胸壁相连，尖段指向肺门，气候外缘向前内方凹陷
        • 右肺中叶：右心缘旁三角形软组织密度影，其尖端指向外侧
        • 肺下叶：脊柱旁三角形软组织密度影，尖段指向肺门，前缘锐利，患侧横膈升高，肺门下移
    • 肺段不张
      • X线
        • 正位胸片课程三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门；肺段体积缩小
      • CT
        • 常见右肺内、外段，右心缘旁三角形软组织密度影，边缘内凹
    • 小叶不张
      • X线
        • 终末支气管粘液阻塞所致，表现多数小斑片状致密影，与邻近炎症不易区分，多见于支气管肺炎
      • CT
        • 与X线相似
    • RMI：T1WI较高信号，T2WI略高信号
  • 肺气肿
    • X线
      • 肺透明度增加，肺纹理稀疏
        • 局限性：纵隔偏向健侧，病侧横膈下降
        • 弥漫性：肺大疱，晚期胸廓前后径、横径扩大，肋间隙增宽，肺部肋骨压痕
    • CT
      • 局限性：同CT，可检出阻塞部位
      • 弥漫性：肺透明度增加，肺纹理普遍稀疏，变细变直
  • 空洞与空腔
    • 空洞
      • 肺内组织发生坏死并经引流支气管排出后所形成
      • 空洞壁可为坏死组织、肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织，多见于肺结核、肺癌和真菌病
      • X线
        • 薄壁空洞（厚度＜3mm）
          • 呈圆形、椭圆形或不规则形；内外缘光滑清楚，内多无液面；无大片状阴影，可有斑点状病灶；多见于肺结核
        • 厚壁空洞（厚度≥3mm）
          • 周围有高密度实变区，内壁光滑或凹凸不平，外缘整齐清楚，邻近常有散在斑片状病灶多见于肺结核及周围型肺癌（有短毛细，壁内面凹凸不平，有时可见壁结节）
      • CT
        • 空洞位置
          • 结核性多见于上叶尖、后、下叶背段；癌性多见于上叶前、下叶基底段
        • 空洞大小
          • d＞3cm者多为肿瘤
        • 空洞壁表现
          • 癌性：外缘不规则或分叶状，伴有细短毛刺影，内缘凹凸不平或呈结节状
          • 良性：d＜4mm；恶性：d＞15mm
        • 空洞周围肺组织表现
          • 结核性：纤维条索影、结节状或斑状”卫星灶“，以及与肺门相连的支气管壁增厚
          • 癌性：有时可见支气管狭窄或阻塞，可见阻塞性肺炎征象
    • 空腔
      • 肺内生理腔隙的病理性扩大，肺大疱、含气肺囊肿、肺气囊等
      • X线
        • 菲薄而均匀，周围无实变，腔内无液体，合并感染时腔内可出现气-液面，可有实变
      • CT
        • 先天性肺囊肿：壁薄而均匀；肺大疱：更薄
  • 结节与肿块
    • 结节：d≤3cm
    • 肿块：d＞3cm
    • X线
      • 良性肺肿瘤：多有包膜，呈边缘光滑锐利的球形结节或肿块；错构瘤内可有”爆玉米花样“钙化
      • 恶性肺肿瘤
        • 多呈浸润性生长，边缘不锐利，常有细短毛刺向周围伸出，靠近胸膜处可有线状、幕状或星状影与胸膜相连而形成胸膜凹陷征
      • 结核球：常为圆形，其内可有点状钙化，周围常有”卫星灶“
      • 炎性假瘤：上方或侧方有尖角状突起，病变近叶间胸膜或外围时可见邻近胸膜粘连、增厚
      • 转移瘤：常多发，大小不一，中下肺野较多，密度均或不均，边缘多清晰
• 疾病诊断
  • 支气管扩张症
    • 临床与病理
      • 内径增宽、管壁增厚
      • 指支气管内径不可逆的异常扩大，好发儿童及青壮年
      • 分类
        • 先天性
          • 先天性免疫球蛋白缺乏
          • 肺囊性纤维化
          • 纤毛不运动综合征
        • 后天性
          • 慢性感染引起支气管壁组织的破坏
          • 支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高
          • 肺不张及肺纤维化对支气管壁产生外在性牵拉
        • 根据形态扩张分类
          • 柱状型支气管扩张
          • 曲张型支气管扩张
          • 囊状型支气管扩张
            • 远端＞近端
      • 两肺下叶、左肺舌段及右肺中叶
      • 症状：咳嗽、咯脓痰、咯血
    • 影像学表现
      • X线
        • 有时在病变部位显示肺纹理增多和（或）环状透亮影
      • CT
        • 柱状型支气管扩张
          • 当扩张的支气管走行与CT层面平行时表现为轨道状，称“轨道征”
          • 当其和CT层面呈垂直走行时表现为厚壁的圆形透亮影，与伴行的肺动脉共同形成“印戒征”
        • 曲张型支气管扩张
          • 表现为支气管腔呈粗细不均匀的增宽，壁不规则扩张，可呈念珠状
        • 囊状型支气管扩张
          • 支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张形成葡萄串影，合并感染时囊内可出现气-液平面
        • 支气管黏液栓
          • 当黏液栓充填扩张的支气管腔时，表现为棒状或结节状高密度影，呈“指状征”
        • 合并感染时扩张支气管周围有斑片状渗出影、纤维条索影
  • 大叶性肺炎
    • 临床与病理
      • 肺炎链球菌感染，常累及一个或多个完整肺叶，也可仅累及肺段
      • 青年常见
      • 特征：起病急，寒战高热、胸痛、咯铁锈色痰（早期服用抗生素则不典型）
      • 血常规：白细胞总数、中性粒细胞明显增高
      • 病理分期
        • 充血期
          • 肺泡壁毛细血管充血扩展，肺泡内少量浆液渗出，肺泡腔内仍存有空气
        • 红色肝变期
          • 此期肺大体切面呈红色肝样，因肺泡内充有大量红细胞和纤维蛋白等渗出物所致
        • 灰色肝变期
          • 随着肺泡内红细胞减少，代之以大量白细胞，肺切面呈灰色肝样
        • 消散期
          • 肺泡内纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气（积极治疗一周后）
    • 影像学表现
      • X线
        • 充血期：可无阳性发现，或仅显示肺纹理增多，肺透明度减低
        • 红色和灰色肝变期
          • 密度均匀的致密影
          • 不同肺叶或肺段受累时病变形态不一，累及肺段可表现为片状或三角形致密影，累及整个肺叶则呈以叶间裂为界的大片状致密影
          • 实变影中常可见透亮支气管影：“空气支气管征”
            • 简答考描述
        • 消散期
          • 实变区密度逐渐减低，表现为大小不等、分布不规则的斑片状影
          • 炎症最终完全吸收，或仅残留少量索条状影，偶可演变为机化性肺炎
      • CT
        • 充血期：病变呈磨玻璃样密度影，边缘模糊，病变区血管影仍隐约可见
        • 红色和灰色肝变期：呈大叶或肺段分布的致密实变影，内见“空气支气管征”
        • 消散期：随着病变吸收，实变影密度减低，呈散在、大小不等的斑片状影，最后可完全吸收
    • 诊断与鉴别诊断
      • 肺不张：局部肺体积缩小，其内无“空气支气管征”
      • 阻塞性肺炎：多可见所属支气管近端有肿块或结节影，或见支气管有狭窄或堵塞征象
      • 大叶性干酪样肺炎：肺实质密度常高于大叶性肺炎，多有虫蚀样空洞，了解患者的结核病史、临床表现与实验室检查
  • 肺结核
    • 临床与病理
      • 基本病理变化：渗出、增殖和变质
      • 分类
        • 原发型肺结核（I型）
          • 原发综合征、胸内淋巴结结核
        • 血行播散型肺结核（II型）
          • 急性/亚急性/慢性血行播散型肺结核
        • 继发型肺结核（III型）
          • 浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核
        • 结核性胸膜炎（IV型）
          • 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎
        • 其他肺外结核（V型）
          • 肺外结核按部位和脏器命名
    • 影像学表现
      • 原发型肺结核（I型）
        • X线：原发综合征呈典型“哑铃状”
          • 原发浸润灶
            • 邻近胸膜处的肺内原发病灶，多位于中上肺野，呈圆形、类圆形或局限性斑片影
          • 淋巴管炎
            • 为自原发病灶向肺门走行的不规则条索状影
          • 肺门、纵隔淋巴结增大
            • 表现为肺门影增大或纵隔淋巴结增大，并突向肺野
        • CT
          • 比X线更易发现肺门与纵管淋巴结增大，清楚显示其形态、大小、数目、边缘和密度
          • 增强：由于增大的淋巴结中心常为干酪样坏死物，中心不强化，呈环状强化表现
      • 血行播散型肺结核（II型）
        • 急性
          • X线
            • 两肺弥漫分布的粟粒状影，粟粒大小为1~3mm，边缘较清晰
            • 典型表现：“三均匀”，分布均匀、大小均匀、密度均匀
          • CT
            • 粟粒性病灶更清晰，对早期病灶效果优于胸片，“三均匀”
        • 亚急性、慢性
          • 少量结核菌、多次血行散播至肺脏（反复感染形成结节）
          • X线
            • 双上肺粟粒状或较粟粒更大的小结节影，“三不均匀”
            • 肺尖部及锁骨下病灶可为硬结、钙化及纤维化，而其余病灶呈增殖或渗出性改变
            • 好转：病灶可吸收和发生硬结或钙化
            • 病灶进展扩大：形成空洞，发展为纤维空洞型肺结核
          • CT
            • 与胸片相似，对病灶细节和重叠部位病变显示更清晰
      • 继发型肺结核（III型）
        • 浸润性肺结核
          • 特点
            • 好发于肺上叶尖段、后段及下叶背段
            • 多形性：结节、空洞、斑片、斑索、渗出、钙化
            • 钙化
          • 局限性斑片影：见于两肺上叶尖段、后段和下叶背段
          • 大叶性干酪性肺炎：一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，其内可见不规则的“虫蚀样空洞”
          • 增值性病变：呈斑点状影，边缘较清晰，排列成“梅花瓣”或“树芽征”，为结核典型表现
          • 结核球
            • 为圆形、椭圆形影，大小0.5~4cm不等，多为2~3cm，边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高，内部可见斑点、层状或环状钙化
            • 周围常见散在的纤维增殖性病灶，称“卫星灶”
            • 增强CT：常不强化或环状强化
          • 结核性空洞：空洞壁薄，壁内、外缘较光滑，周围可有不同性质的“卫星灶”
          • 支气管播散病变：结核空洞干酪物经引流支气管排出，表现为沿支气管分布的斑片状影或“树芽征”
          • 肺间质改变：弥漫分布的微结节、细网状影、磨玻璃密度影
          • 硬结钙化或索条影：提示病灶愈合
        • 纤维空洞性肺结核
          • 纤维空洞：上中肺野常见，壁厚，内壁光整
          • 空洞周围改变：大片渗出和干酪样病变，不同程度的钙化或大量纤维化病灶
          • 肺叶变形：病变肺叶收缩，肺门上提，肺纹理紊乱，呈“垂柳状”
          • 代偿性肺气肿
          • 胸膜肥厚及粘连
          • 纵隔向患侧移位
      • 结核性胸膜炎（IV型）
        • 为不同程度的胸腔积液表现；慢性者可见胸膜广泛或局限性增厚，有时伴胸膜钙化。对叶间、肺底或包裹性积液，CT更利于显示和诊断
    • 鉴别诊断
      • 结核球vs周围型肺癌
        • 后者多为分叶状肿块，周边可见短细毛刺，钙化及“卫星灶”少见，可有胸膜凹陷征
      • 结核性空洞vs癌性空洞
        • 后者多为厚壁空洞，常为偏心性，内缘不光整，可有壁结节；外缘多呈分叶状，可有毛刺，常无“卫星灶”
  • 肺肿瘤：原发性支气管肺癌
    • 中央型肺癌
      • 发生在肺段和段以上较大的支气管
      • 早期
        • X线
          • 无异常，偶尔可有局限性肺气肿或肺栓塞肺炎表现
        • CT
          • 支气管壁的不规则增厚、管腔狭窄或腔内结节等改变
      • 晚期
        • X线
          • 肺门区肿块，呈分叶或边缘不规则形，常可伴阻塞性肺炎或肺不张
        • CT
          • 支气管腔内或壁外肿块、管壁不规则和管腔呈“鼠尾状”狭窄或“锥形”“杯口状”截断
          • 受累支气管远侧肺组织实变，多散在分布
            • 肺不张：肺叶或肺段的均匀性密度增高并伴有容积缩小
          • 增强：是否侵犯纵隔，是否伴有肺门、纵隔淋巴结转移，血管是否受侵或受压移位
      • 鉴别：中央型肺癌vs
        • 支气管内膜结核
          • 支气管壁增厚伴内缘不规则而外缘较光滑，有时呈狭窄与扩张并存的现象，一般不形成管壁肿块，可伴阻塞性肺炎或肺不张
        • 支气管腺瘤
          • 表面光滑，邻近支气管壁无受侵和增厚，确诊需经支气管活检
        • 大叶性肺炎（肺实变vs肺不张）
    • 周围型肺癌
      • 肺段以下支气管，可见于各种组织学，以腺癌为主
      • 早期
        • 瘤体d≤2.0cm，且无远处转移
        • X线
          • 肺内结节影，形态可不规则，常见分叶征、毛刺征或胸膜凹陷征
            • 病灶边缘不规则
              • 支气管截断
        • CT
          • 更清晰显示肿瘤内部特征、边缘情况、周围征象
          • 周围型肺腺癌较小时可表现为磨玻璃结节（GGN）
          • GGN为周围型肺癌时，病灶呈磨玻璃样表现，CT值为负值
      • 中晚期
        • 肺内较大结节或肿块影
        • X线
          • 球性肿块影，可见分叶、短细毛刺及胸膜凹陷征
          • 肿瘤坏死经支气管引流后，可形成厚壁偏心空洞，肿块内钙化少见
        • CT
          • 更敏感、清晰显示结节与肿块的细节，包括形态、边缘、内部空洞、瘤周象征等改变
          • 增强：肿块可呈较明显的均匀或不均匀强化，有助于肺癌的诊断
      • 鉴别：周围型肺癌（恶）vs
        • 鉴别点
          • 大小
          • 形态（周围结构）
          • 密度（病灶内部变化）
        • 炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）
          • 边缘光滑，无或偶有分叶，增强时多明显强化
        • 结核球（良）
          • 边缘清楚，内部有环状或斑片状钙化，周围常伴“卫星灶”
        • 错构瘤（良）
          • 边缘光滑锐利，无毛刺，可有分叶，若出现“爆玉米花”样钙化或脂肪成分，则可明确诊断
    • 弥漫型肺癌
      • 细支气管或肺泡壁，呈弥漫性生长
      • 两肺弥漫分布的结节影，伴肺门、纵隔淋巴结增大；可见“空气支气管征”，但其走行僵硬呈“枯树枝样”改变（区别大叶性肺炎）
  • 纵隔原发肿瘤
    • 分区和各区常见肿瘤
      • 胸内甲状腺肿瘤
        • 纵隔入口处并常向一侧前上纵隔延伸
        • 肿物含碘高，CT密度高于周围软组织；RMI显示稍长T1、长T2信号
        • 肿物内常出现囊变或钙化，密度或信号强度可不均匀
      • 胸腺瘤
        • 前纵隔中上部
        • 分类：侵袭性、非侵袭性
          • 侵袭性：肿块边缘不清、密度不均、邻近结构受累
        • CT：均匀软组织密度肿块影，内部发生囊壁则密度不均匀
        • RMI：不均匀稍长T1和长T2信号
      • 畸胎类肿瘤
        • 前纵隔中部
        • CT：混杂密度（定性诊断：脂-液平面、骨骼及牙齿等特征）
        • RMI：混杂信号
      • 淋巴瘤与淋巴结转移瘤
        • 前、中纵隔
        • CT：多个淋巴结增大，可呈融合肿块，呈均匀软组织密度
        • RMI：稍长T1和长T2
        • 增强：不均匀
      • 神经源性肿瘤
        • 后纵隔
        • CT&RMI
          • 类圆形、“哑铃状”（肿块部分位于椎管内，部分位于脊椎旁，伴相应锥孔扩大）
          • 均匀软组织密度或信号影
          • 边缘光滑，可钙化、囊变
          • 恶性（神经母细胞瘤）可伴大量钙化、锥体骨质破坏、邻近组织受累
      • 囊性肿块
        • CT：多呈水样密度，富含蛋白质或出血呈软组织密度；平扫不易区分需增强
        • RMI：T2WI明显高信号，类似水样信号
    • 鉴别诊断
      • 病变部位
      • 病变密度或信号
      • 病变边缘及邻近结构（心脏大血管）的改变