咯血

诊断学症状学之咯血知识总结，包括咯血的定义、病因与发生机制、临床表现、伴随症状和问诊要点等内容。

咯血

• 定义
  • 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血
• 病因与发生机制
  • 支气管疾病
    • 常见病
      • 支气管扩张
      • 支气管肺癌
      • 支气管结核
      • 慢性支气管炎
    • 少见病
      • 支气管结石
      • 支气管腺瘤
      • 支气管黏膜非特异性溃疡
    • 其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。
  • 肺部疾病
    • 常见
      • 肺结核
        • 在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。
        • 发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。
        • 肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；
        • 如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；
        • 如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。
      • 肺炎
        • 肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。
      • 肺脓肿
    • 较少见病
      • 肺淤血
      • 肺栓塞
      • 肺寄生虫病
      • 肺真菌病
      • 肺泡炎
      • 肺含铁血黄素沉着症
      • 肺出血一肾炎综合征
  • 心血管疾病
    • 较常见于二尖瓣狭窄，
    • 其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，
    • 另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。
    • 心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。
    • 其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。
  • 其他
    • 血液病(如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等)
    • 某些急性传染病(如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等)
    • 风湿性疾病(如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、wegener肉芽肿、白塞病等)
    • 气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血
• 临床表现
  • 1．年龄
    • 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。
    • 40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支／日×20年)者，应高度注意支气管肺癌的可能性。
    • 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。
  • 2．咯血量
    • 一般认为每日咯血量在100ml以内为小量，
    • 100～500ml为中等量，
    • 500ml以上或一次咯血100～500ml为大量。
    • 大量咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。
    • 支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。
    • 慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。
  • 3．颜色和性状
    • 因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；
    • 铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；
    • 砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。
    • 二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；
    • 左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；
    • 肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。
• 伴随症状
  • 1．咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。
  • 2．咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。
  • 3．咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。
  • 4．咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。
  • 5．咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。
  • 6．咯血伴杵状指 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。
  • 7．咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。
• 问诊要点
  • 1．确定是否咯血
    • 首先须鉴别是咯血还是呕血。
    • 注意询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及其血中有无混合物等。
  • 2．发病年龄及咯血性状
    • 青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩张等；
    • 中年以上间断或持续痰中带血则须高度警惕支气管肺癌的可能；
    • 中老年有慢性潜在疾病出现咳砖红色胶冻样血痰时多考虑克雷伯杆菌肺炎等。
  • 3．伴随症状
    • 如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先须考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；
    • 伴有呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌；
    • 伴有皮肤黏膜出血须注意血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。
  • 4．个人史
    • 有无结核病接触史
    • 吸烟史
    • 职业性粉尘接触史
    • 生食海鲜史
    • 月经史等。